126例食管癌术后严重并发症的原因分析与对策

范丽艳 汪和美 盛华英

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

·临床护理·

126例食管癌术后严重并发症的原因分析与对策

范丽艳 汪和美 盛华英

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

目的探讨126例食管癌术后引起严重并发症的原因，及针对性的护理对策。方法将本院2008年6月～2013年6月行食管癌根治术后发生严重并发症的吻合口瘘61例，乳糜胸53例，吸入性肺炎12例，共126例患者的临床资料进行回顾性统计分析。结果愈合出院118例；吻合口瘘5例未完全愈合，出院继续治疗；另有1例吻合口瘘和2例吸入性肺炎放弃治疗出院。结论加强术后病情的观察和护理，及早发现并发症，配合治疗，促进病情好转。

食管癌；严重并发症；护理

我国是世界上食管癌高发区之一，对早期或较早期食管癌以手术治疗为主，中、晚期食管癌须行手术与放疗、化疗和免疫等综合治疗。但食管癌手术风险大，术后并发症较多，严重并发症影响了患者的康复，甚至生命。本院2008年6月～2013年6月有985例食管癌患者行食管癌根治术，术后发生吻合口瘘、乳糜胸、吸入性肺炎等并发症，共126例。对其进行了分析，提出了相应对策，经过对症处理和有效的护理干预，获得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

本组126例为食管癌根治术后发生吻合口瘘、乳糜胸、吸入性肺炎等并发症的患者，其中吻合口瘘61例，乳糜胸53例，吸入性肺炎12例；男101例，女25例；年龄41～78岁，平均59.8岁。基础疾病史为合并高血压11例，糖尿病3例，食管炎1例，酒精性肝病1例，肺结核史2例，肺癌1例。78例有10～40年的烟酒史。3例行术前新辅助放化疗。病理类型为髓质型鳞癌105例，溃疡型鳞癌14例，斑块型鳞癌3例，隆起型鳞癌2例，缩窄型鳞癌1例，溃疡型腺癌1例。本组行二切口食管癌根治术42例，行三切口食管癌根治术84例。

2 结 果

本组126例术后并发症均先采取保守治疗。其中1例吻合口瘘、4例乳糜胸保守治疗无效后采取二次手术治疗；3例吸入性肺炎经抢救后行气管切开，呼吸机辅助通气治疗。经积极治疗后，118例愈合出院；5例吻合口瘘未完全愈合，好转倾向明显，出院继续治疗；1例吻合口瘘合并严重肺部感染，家属放弃治疗，自动出院；2例吸入性肺炎并发严重肺部感染及多脏器功能衰竭，家属放弃治疗，自动出院。

3 原因分析

食管癌术后较为严重并发症为吻合口瘘、乳糜胸、吸入性肺炎、大出血、呼吸衰竭等。其中吻合口瘘、乳糜胸、吸入性肺炎较多见。

3.1 吻合口瘘 本组发生吻口瘘61例，其中颈内吻合口瘘56例，胸内吻合口瘘5例。多发生在术后4～14天，表现为术后持续发热或进食后突发高热，引流液浑浊、酸臭，可含有食物残渣。

3.1.1 食管恶性肿瘤患者全身营养状况差，部分患者合并有糖尿病等疾病或术前行辅助放化疗，组织的愈合能力差，易导致吻合口瘘。本组有6例患者来自农村，经济条件差，饮食习惯不良，喜好腌制食品，发现进食梗阻后未及时就医，只进食半流质饮食，营养不能满足机体需要。2例术前行辅助放化疗，全身反应大，机体消瘦明显，这些患者术前就存在低蛋白血症、贫血，虽经过静脉补液治疗，但也未能完全恢复到正常的营养状况。因此，术前的不良营养状况，在吻合口瘘的发生中占一定比例，本组占13%。

3.1.2 手术创伤及术后应激反应是导致术后的感染、贫血、白蛋白症的主要原因之一［1］，直接导致手术部位吻合口血运不良。所以，术后的营养状况在吻合口瘘的发生中不容忽视。本组有46例吻合口瘘发生在手术7～10天之后，术前患者无明显营养不良指标，手术过程基本顺利，术后血红蛋白、白蛋白和体质量明显下降，考虑为吻合口瘘发生的主要原因。

3.1.3 吻合口张力过大，吻合器使用不当或吻合口周围感染［2］。本组有4例吻合口瘘患者在术后3～5天内出现高热不退、检查发现吻合口瘘，考虑与此相关。

3.1.4 术后颈部负压管或胃管引流不畅，或过早拔除，导致颈部张力过大或胃的过度膨胀。本组1例在术后第3天胃管意外拔除，2例颈部负压管引流不畅，均在术后6～12天出现了吻合口瘘。

3.2 乳糜胸 本组发生乳糜胸53例。多发生在术后2～10天，表现为胸腔引流管内引出较多淡血性、淡黄色或乳糜样液。

3.2.1 开胸手术分离的过程中误伤胸导管及其分支所致。当肿瘤外倾明显，尤其是向脊柱侧浸润者，游离时可能损伤胸导管［3］。食管周围淋巴结肿大，在清扫淋巴结时也可导致胸导管损伤。本组42例乳糜胸发生在术后2～8天，考虑误伤胸导管引起。

3.2.2 结扎胸导管时使用的结扎线较细、结扎过紧而切割胸导管［4］。或者结扎太松，结扎线滑落，因而造成预防性结扎失败，发生乳糜胸。还有可能为胸导管结构的特殊性及变异，少数患者的胸导管在隔上分为2支，可能仅结扎了胸导管的一个分支，未结扎主干而造成乳糜胸［5］。本组有11例在手术过程中预结扎胸导管，但术后3～10天仍有乳糜胸发生，考虑由预结扎失败引起。

3.3 吸入性肺炎 本组发生吸入性肺炎12例。吸入性肺炎是指吸入口咽分泌物、食物或胃内容物、其他刺激性物质所致的肺实质炎症，病情急、重。表现为术后突然发热、呼吸急促、胸闷、肺部听诊闻及痰鸣音、哮鸣音，特别是在进食、呕吐后出现这一系列症状，更易诊断。

3.3.1 与胸胃的运动能力下降，胸胃的排空能力下降相关［6］，食管手术对胸胃的运动产生了一定的影响，使其比正常人的胃蠕动慢、排空慢，食物易停留在胃部，导致了术后患者容易呕吐。本组有4例在术后7～10天恢复流质或半流质饮食，进食后发生呕吐，出现了误吸。

3.3.2 食管癌术后喉返神经损伤、吻合口瘘导致咳嗽及吞咽反射降低，易发生误吸。本组有2例在颈部吻合口瘘的基础上并发了吸入性肺炎。

3.3.3 长期鼻饲者由于咽部受到鼻饲管的刺激，使环状括约肌受到不同程度损伤及功能障碍［7］。本组有2例患者鼻饲时间超过2周，主诉咽喉部明显不适，有疼痛感，考虑此类原因引起。

3.3.4 其他 本组4例考虑为术后营养状况差、消瘦、咳嗽无力、进食过多等综合性因素引起。

4 护理对策

4.1 术前加强营养，做好健康教育。饮食以高蛋白、高维生素为主，纠正贫血、低蛋白血症。对营养状况差及肿瘤压迫影响进食患者，可辅予肠内营养或静脉补液支持治疗。手术时保护吻合口的血运，降低吻合口的张力，提高手术技巧。术后保持各引流管通畅，避免局部张力过大，遵医嘱给予静脉或胃肠高营养治疗，改善术后低蛋白。对已发生吻合口瘘，应根据病情采取禁食，伤口充分引流，及时换药，控制感染，营养支持。本组59例吻合口瘘经保守治疗18～93天后病情好转；1例胸胃吻合口瘘，因病情严重，保守治疗无效，于术后19天行2次手术治疗，术后基本愈合出院；1例颈内吻合口瘘后期合并严重肺部感染，患者及家属放弃治疗。

4.2 食管手术过程要注意对胸导管的保护，并适当选择性结扎胸导管，预防乳糜胸的形成。对已发生乳糜胸的患者，应保持胸管引流通畅，观察并记录引流量。配合医生胸管内注入沙培林等药物改善胸腔积液，利于胸导管瘘口的修复。病情严重者应禁食，停肠内营养，通过静脉营养支持。病情轻缓，可根据医嘱予无脂、低脂、高糖、高蛋白饮食。病情好转，引流量＜50mL／24h，复查X线胸片示肺膨胀良好，可考虑拔管。本组49例经保守治疗13～39天后好转；4例患者因乳糜瘘严重，保守治疗无效，于术后第10～28天再次手术结扎胸导管，术后恢复好。

4.3 术后保持口腔清洁，防止吸入含有定植细菌的口咽分泌物而引起的细菌性肺炎。指导合理膳食，患者胃肠蠕动恢复后，选择流质或半流质易消化食物，少量多餐，进食后避免平卧，坐2小时，病情允许的情况下可下床适当行走。进食过程中不宜说话，防止呛咳。若出现呛咳，立即停止进食，鼓励咳嗽，轻拍背部，将异物咳出。一旦发生吸入性肺炎，配合医生，采取纤维支气管镜灌洗、气管切开等措施，保持患者呼吸道通畅，纠正低氧血症。本组10例吸入性肺炎抢救及时，病情好转，病程15～65天；2例吸入性肺炎合并严重肺部感染及多脏器功能衰竭，病情无好转迹象，家属放弃治疗。

4.4 心理护理 术后发生并发症，使得病程延长，患者和家属心理负担沉重，甚至不理解，担心愈合。需做好患者病情的解释工作，使其了解病情，减轻焦虑，增加康复的信心，并主动配合治疗。

总之，食管手术难度大、术程长、创伤大、并发症多，均危及到患者的生命。食管癌患者本身病情痛苦，心理负担重，若再发生严重并发症，将加重病情。因此，对待并发症，加强预防，严密观察，及早发现，并积极处理，促进病情好转。

［1］汪和美，林叶华，盛华英，等．颈胸腹三切口食管癌手术颈部吻合口瘘发生与愈合因素分析．现代实用医学，2012，24（11）：1243

［2］曹生军，袁锦华，王裕寿，等．800例食管癌术后主要并发症分析．中国临床医学，2010，17（3）：361

［3］郝雁冰，王丽，陈万生．食管癌术后并发乳糜胸临床分析．河北医药，2010，32（16）：2218

［4］郭亮，刘书文，贾明选，等．选择性结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸．现代肿瘤医学，2012，20（11）：2413

［5］俞永康，刘宝玉，姜建青，等．食管癌术后乳糜胸发生原因及临床分析．四川医学，2009，30（10）：1610

［6］王嘉玮，李晓林，谢宗涛，等．食管癌颈部吻合术后并发吸入性肺炎32例临床分析．现代肿瘤医学，2012，20（12）：2545

［7］张立，罗湘玉，郑雪松．食管癌手术患者吸入性肺炎的预防及护理．齐鲁护理杂志，2012，18（11）：100