国内外社区药学服务发展概况

（北京市朝阳区妇儿医院，北京100021）

社区药师是各国药剂师队伍的重要组成部分，2006年全球药师配备报告显示，全球平均70%的药师在社区药房工作[1]。如芬兰全国有6000名药师，社区药师占85%；丹麦全国共有5600名药师，社区药师占57.11%；英国大约有41768名注册药师，社区药师占71%；加拿大有约30000名药师，社区药师占72%；而在亚洲，如新加坡和台湾，社区药师仅有不到20%。2009年世界药学大会的报告显示，全球平均58%的药师在社区药房工作[1]，社区药房在初级卫生保健和促进社区公众健康方面发挥着重要的作用。在美国，社区药房由各州进行管理，处方由有执照的药师进行处理。各州对药师执照的要求是非常规范的，包括每年的继续教育。药学技术员只在药师的指导下进行药品的调配，这些技术员分为接受过培训的有资质技术员和无资质技术员两类[2]。我国药师主要分布在各级医院，药师队伍主要由执业药师（通过国家食品药品监督管理局考试取得执业药师资格人员）和从业药师（通过卫生系统考试取得药师职称人员）组成。目前在我国社区卫生服务中心和各社区卫生服务站药房工作的人员，相当部分是通过卫生系统短期培训的非药学专业人员，专职的社区药师的数量很少。2012年参加全国人大会议的人大代表提出，我国执业药师数量缺口较大。据2010年的统计数据，美国每1500人中就有1名药剂师，日本每820人中就有1名药剂师。而我国每名执业药师对应的人口数约为7500:1。

1 国外社区药学服务现状

1.1 美国

美国大约有55400家社区药房，其中34%～42%是私立的。社区药学服务从提出、接受和实施在美国药学界经历了10多年的时间，人们已感受到了社区药学服务对整个社会带来的利益[2]。20世纪90年代发展起来的药物治疗管理（MTM）服务，转变了传统意义上的社区药师药品调配和分发的角色，赋予了社区药师在医师的协作下面向患者提供专业化服务，以患者为中心、满足患者药物治疗的需要为目的的新职责[3]。2008年，美国药师协会和全国连锁药房协会基金会联合发表专题，提出了社区药师开展MTM服务的核心要素[3－4]：药物治疗审核，个体药疗纪录，药物治疗行动方案，干预、转诊、文件管理和随访。MTM服务内容主要包括用药咨询服务、慢性病哮喘病、糖尿病、心血管疾病的管理、免疫服务、紧急避孕服务、为毒品滥用者及性传播疾病患者提供防治服务、戒烟服务等[5]。经过十几年的发展，MTM模式在立法上、操作规范上基本成熟，已成为美国社区药学服务的主流模式[3]。

1.2 英国

英国的社区药房服务在世界一直处于领先地位，其成功的主要原因是政府的支持和公众对药业人士的信任。过去几十年英国社区药房更是取得了巨大发展[6]。2005年，英国政府推行了社区药房改革，社区药房药师的工作职责已从旧时的药物合成和配药变为以诊断和治疗疾病为主，并且须提供配发药物、重复配药、回收药物、公众健康、提供转诊指导、自我保健及临床管理等7类基本服务[6]。此外，英国皇家药学会也不断推出各项社区药房的额外服务以提高其效能，如特定疾病专用药物管理服务。在英国，社区药房在初级卫生保健和促进社区公众健康方面发挥着重要的作用[1]。例如在英国东北初级卫生保健中心，患者出院后的医疗信息会传真到社区药房中，由社区药师到患者家中进行用药指导，与全科医生合作制订患者治疗随访计划。此外，国民保健制度的药学服务也由社区药房来完成[6]。

1.3 法国

法国社区药房中的药师在健康服务体系中起关键作用，尤其在预防不当的医疗用药行为上，从而为患者提供真正、及时而永久的药学服务。社区药师对医生开具的处方在配药之前必须确认，即审查处方对患者及其病情是否合适，目的是获得最佳药物治疗效果。药师在医疗危险的处置方面也起着重要作用，尤其在药物引起的并发证、不良反应及药物配伍禁忌等方面，从而使药师自身价值得以体现，并且维护了其药学专家的地位。法国的社区药房还被要求参加多种公众健康规划（如海洛因替代品研究）或社会服务（如由健康保险机构开展的可补偿药物的使用指导）[7]。

1.4 澳大利亚

澳大利亚约有5000多家社区药房，约80.2%的药师主要在社区药房工作，在社区服务中占有重要地位。社区药师与全科医生或其他医务人员紧密合作，参与患者的药物治疗和疾病管理，为社区附近或是住所附近的老年患者提供专业化的药学服务，对患者提供的哮喘和糖尿病药学服务都包括在医保报销范围内、无须预约、服务免费、工作时间较长[8－10]。因此，社区药房也是初级保健重要组成部分之一。社区药师主要工作除负责处方药调配、柜台咨询外，还兼社区就医转诊、社区特殊疾病管理、住家医药管理评述、老年保健机构的上门服务、社区服务，如给患者提供相应的药学信息和用药教育。但非处方药的销售不在社区药师的工作职责之内，主要由药师助理也就是售货员（仅指社会药房里的药师助理）承担[10]。

1.5 芬兰

芬兰在2005年大约有799家社区药房，1983年法律规定为患者提供药学服务，同时药师也为药房提供建议。上世纪90年代以后，芬兰药师积极参与公众健康的服务工作，由起初的哮喘和糖尿病的治疗领域发展到预防和治疗心脏疾病的领域[1]。

在芬兰社区药房的数量基本固定。经营社区药房必须向国家药品管理部门申请执照。社区药房的所有者必须是硕士药师，超过68岁执照就被终止。只有在有人放弃执照或执照被终止时，才会公开招聘新的申请者。通常1个名额有40～50个申请者，有严格的选拔程序。1970～2006年，芬兰社区药房数量从1970年的561家，增至2006年的608家。其社区药房的人员结构分为药房所有者1人（硕士药师），主管药师1人（硕士药师），药师助理5人（学士药师），技术员4人[1]。

1.6 其他国家

葡萄牙有3150家社区药房，52%的药师为社区药师[1]。这些社区药师主要在倡导健康的生活方式和预防疾病方面发挥着积极作用，同时也是促进合理用药、药物警戒、健康教育、疾病监测和为医护人员提供药学信息等方面的重要成员，亦参与一些疾病的管理项目，如高血压、糖尿病和哮喘等。

德国的社区药学服务已经从传统的药品调配转移到提供药学服务[1]。社区药师主要工作内容包括健康促进、合理处方、合理用药，提供药学信息服务、药学服务、预防保健护理服务等。例如社区药师同时提供如华法林的临床药学服务等，以建立标准的治疗药学服务流程来提供药学服务。

巴西的社区药房主要位于商业性区域，社区药师提供的服务有测量血压、血糖、血脂，为使用雾化器的患者提供咨询，注射剂和复方制剂的使用以及免疫疫苗的接种等工作。巴西药师协会鼓励社区药师积极投入医疗中心的活动中去，包括进行健康教育、疾病管理、疫苗接种等[1]。

2 社区药学服务在疾病管理中的作用

2.1 国内社区药学服务

在我国，随着医药卫生体制改革的不断深入，基层医疗机构逐步向社区卫生服务机构转轨，大量的社区卫生服务机构在筹划、建设、完善。随着社区卫生服务的实施和推进，“小病进社区，大病进医院”已逐渐被广大居民接受，在社区卫生服务机构推广药学服务以保障患者用药安全、提高药物的临床使用效果，具有重要意义。

社区就诊人群中，老年病患者和慢性病患者占有很大比例，药物治疗是老年人疾病防治的主要手段。这类患者体质特殊，用药相对复杂，药品知识相对薄弱，大部分老年人由于文化程度、自身习惯等诸多因素，对药学服务的概念以及合理用药、用药安全等药学服务内容不甚了解，更加需要专业人士进行指导。社区开展药学服务可以减少老年人用药后的不良后果，提高用药依从性和治疗效果，并提高老年人的生活质量。

近几年，我国的社区药学服务取得了较好的成绩，特别是在高血压和糖尿病方面。高血压是心脑血管疾病导致死亡的第一危险因素。三级甲等医院医师诊疗经验丰富，治疗方案合理，药品质量合格，药师的解释清楚、到位，但高血压患者接受药物治疗后的血压达标率却一直很低，究其原因是大量高血压患者取药后回到社区开展药物治疗，因此应深入社区，强化社区药学服务模式。

黄庆君等[11]对社区348名高血压患者实施药学服务并进行效果评价，对比干预前后患者服药率、血压控制情况、知晓率和服药依从性等的改变情况。经过1年社区药学服务，348名高血压患者的服药依从率、知晓率和控制率得到了较大的提高，其中服药依从率由干预前65.2%上升到干预后的87.9%，知晓率由67.5%上升至98%，血压控制率由43.6%上升到61.8%。药品不良反应明显减少，群众的用药知识显著提高。结果表明，实施社区高血压药学服务措施有效，对高血压患者的社区药学随访服务，掌握了管辖范围内高血压患者血压和用药情况的动态变化，通过随访时面对面的药物咨询和药学专家讲座等药学知识宣传，提高了患者对高血压规律和正确的药物治疗的认识。

孙洁等[12]对社区高血压患者进行高血压病的相关知识、合理用药和保健知识教育，结合随访、用药指导等干预措施，以患者血压水平、对高血压知识的认知程度和用药依从性为指标，评价干预效果。干预1年后，患者血压达标率从27.59%提高到93.10%，收缩压和舒张压平均下降14.26，9.01mmHg；用药种类和金额略有下降。结果表明，资深药师主导的药学服务团队实施持续有效的综合干预措施，有助于大幅提高患者的用药依从性，血压达标率和生活质量。

黄庆君等[13]对社区糖尿病患者实施药学服务并进行效果评价。经过1年社区药学服务，367例糖尿病患者的服药率、规律服药率、血糖知晓率和控制率得到了较大提高，其中规律服药率由干预前的51.23%上升到干预后的90.19%，血糖知晓率由74.11%上升到97.55%，血糖控制率由47.14%上升到89.65%。药品不良反应的发生率明显降低，群众的用药知识显著增加，群众对社区卫生服务的信任和满意度提高。结果表明，实施社区糖尿病药学服务措施对于控制血糖是有效的。

由以上3个示例可以看出，创建社区药学服务模式，取得了医疗机构、社区药学服务团队、社区患者“三赢”的效果，产生了较大的社会效益。

2.2 国外社区药学服务

在国外，社区药师主要是在疾病的管理中发挥作用。下面就一些常见疾病中社区药师参与的工作进行分析[1]。

哮喘的管理：社区药师参与哮喘的治疗可以明显改善患者的生活质量和临床疗效，主要包括严重的哮喘症状（包括呼吸困难）、吸入技术、呼气峰流速、急诊入院率和住院率、治疗费用。多项研究表明，实施社区药学服务，能有效改进呼气峰流速值，减少患者的呼吸困难和喘息率，减少哮喘疾病的并发症，同时社区药师也可以培训患者正确使用吸入器[14－15]。

关节炎疾病的管理：目前医生已经意识到社区药师在关节炎患者的治疗中可发挥重要的作用。医生为患者开具处方药后，由社区药师为患者提供用药指导，包括告诉患者关于关节炎的疾病过程可能出现的问题、药物的药理作用、药物之间可能的相互作用、药物不良反应等。社区药师也会及时与医生就药物剂量和药物剂型的选择进行沟通。

临终关怀和疼痛的管理：社区药师可以不需要预约直接为患者提供咨询服务，也可以及时为疼痛患者提供建议。社区药师也提供关于非处方镇痛药和非甾体抗炎镇痛药的用药服务和用药咨询。

心血管疾病的管理：社区药师在帮助心血管病患者或具有发生心血管危险因素的人群方面发挥着重要的作用。Karen等[16]研究结果表明，社区药师参与的干预措施可以降低心血管疾病的风险因素，同时在改善高血脂、高血压等方面的治疗也发挥着作用。另外，循证医学的证据表明，药师参与高血压患者的血压控制，可以使高血压患者的血压明显下降[17]。

糖尿病的管理：社区药师参与糖尿病的管理是目前主要的药学服务模式，患者向社区药师咨询的次数大约是看医生次数的5倍之多，足可以看出社区药师在糖尿病管理中的作用。社区药师也为医生提供系统的糖尿病药物治疗的培训，并且对糖尿病作出治疗推荐。在提高患者用药依从性方面，社区药师能够针对患者的问题提出建议。现在社区药师的工作集中在教育糖尿病患者的饮食调节、适当运动和糖尿病的自我调节能力的活动中。

骨质疏松症的管理：社区药师提供对患者骨密度的测定，对患者进行健康教育、识别骨质疏松的风险因素等服务。目前已有文献报道社区药师在骨质疏松的筛查方面起着重要作用，如在社区药房进行常规骨密度监测，促进患者在社区药师的指导下进行药物治疗的调整。

3 社区药学服务的质量评价

评价社区药学服务质量的指标较多，马来西亚的研究显示最重要的指标有以下几个方面[18]：提供药学服务的时间；社区药房提供非处方药品种或是处方药的品种、价格、药师的态度；除此以外还有社区药房的设施、地理位置以及是否有其他一些特色药学服务和是否建立患者的药品使用记录。

4 结语

社区药师服务只有不断总结经验，完善模式，才能推动社区卫生服务健康持续的发展。通过药学专业知识，临床合理用药实践以及服务技巧和沟通能力的学习，与医生和护士合作回答社区居民用药方面的咨询，指导合理用药，对慢性病患者如糖尿病、癌症、心脑血管疾病患者等予以重点关注。社区药师应定期询问患者的用药情况，上门开展家庭式查房，通过零距离服务大幅度降低药疗事故，提高药物治疗效果。

总之，社区药学始终贯穿着为患者提供药学专业服务和无缝隙服务的理念。社区药师应立志成为世界卫生组织和国际药联于2006年提出的目标：七星药师[19]，即服务提供者、决策者、沟通者、管理者、终身学习者、教育者、领导者，以实现社区药师的职责，从治疗疾病到促进公众健康。

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