以发热为首发症状的POEMS综合征1例报告

刘保芹

河南淇县人民医院神经内科 淇县 456750

POEMS综合征是一种与浆细胞异常有关的多系统疾病，主要临床表现为多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病变、M蛋白血症和皮肤改变。1980年Bardwick取本病的五大临床特征的英文首字母，命名为POEMS综合征［1］。临床易误诊，现将2011年观察的1例以发热为首发症状的POEMS综合征报告如下。

1 病例资料

患者，女，35岁，农民。2010-12因间断发热9个月于河南省某家省级医院就诊，体温最高40.5℃，血白细胞1.1×109个／L，红细胞2.8×1012个／L，血红蛋白74.0g／L，血小板47×109／L，铁蛋白167.40ng／mL，血β2微球蛋白3.94 mg／L，CRP 36.77mg／L，ASO 30.26IU／mL，类风湿因子12.36U／mL，红细胞沉降率、补体C3和C4、糖耐量试验、凝血试验、甲状腺功能正常，传染病四项阴性，痰肺炎支原体、衣原体阴性，血1-3-β-D葡聚糖、GM试验阴性，血寄生虫全套阴性，血病毒全套阴性，血结明三项阴性，血ANA（+），抗双链DNA抗体、ENA多肽谱为阴性，血肿瘤标志物阴性，腹部彩超示，胆囊结石、脾大（后径67mm，肋下43mm）、腹膜后未见明显肿大淋巴结，胸部及上腹部CT平扫示肝脏增大、巨脾，胆囊结石，两侧少量胸水，骨髓细胞学检查示未见明显异常，无家族史。血液科会诊后建议切脾行病理检查，于肝胆科行“脾脏切除术+胆囊切除术”，脏病理诊断示慢性淤血性脾肿大。复查腹部彩超示，脾脏、胆囊切除术后，腹腔积液（不易定位），提示左侧胸腔积液。

2011-03出现四肢无力半月，呈进行性加重，伴四肢麻木、疼痛，以右上肢和左下肢为著，渐进性纳差、胸闷，在县医院曾试验性应用丙种球蛋白0.4g／（kg·d）静滴，共3d，住院治疗半月后患者无明显好转，再次就诊于上述省级医院。

辅助检查：血总蛋白99.1g／L，白蛋白42.3g／L，球蛋白56.8g／L，血常规、肌酶谱、甲状腺功能正常，尿本-周蛋白阳性κ型，血免疫固定电泳 M蛋白IgGκ型，血β2微球蛋白5.25mg／L，血清IgG 43.42g／L，IgA 1.06g／L，IgM 0.90g／L，IgE 23.47ng／mL，血 ANA 核颗粒型（+），胞浆型（+），抗双链DNA抗体（ELISA）172.9IU／mL，抗双链DNA抗体（WB）阳性，ENA多肽谱阴性，腰椎穿刺测脑脊液压力150 mmH2O，脑脊液常规、生化、细胞学示细胞数正常，蛋白定性阳性，蛋白定量132mg／dL，糖及氯化物正常，脑脊液墨汁染色、抗酸染色阴性，脑脊液ADA正常，结明三项阴性，脑脊液病毒全套阴性，脑脊液碱性髓鞘蛋白阴性，脑脊液寄生虫全套阴性，脑脊液免疫球蛋白IgG 567mg／L，血清免疫球蛋白IgG 44.5g／L，脑脊液IgG商值12.74，ALB商值18.29，IgG生成指数0.70，24hCSF IgG合成率89.82%，脑脊液寡克隆电泳阳性，血清寡克隆分析阳性，脑脊液肿瘤标志物阴性，骨穿结果示浆细胞比例2.5%，EMG示四肢被检肌呈神经源性改变，四肢被检神经周围运动及传导速度正常，波幅降低。四肢被检末梢感觉传导未见异常。双正中神经F波未引出，双胫神经H反射未引出。MEP示双下肢及右上肢脊髓刺激周围传导延迟，双上肢锥体束传导未引出。SSEP示双下肢、右上肢深感觉传导路传导未引出，左上肢深感觉传导路传导延迟。头颅MRI无明显异常。

体格检查：全身皮肤黏膜无色素沉着、多汗、粗糙，无闭经。四肢肌张力正常，左上肢肌力4级，右上肢肌力肌力3+级，左下肢近端肌力3+级，远端肌力2级，右下肢近端肌力3+级，远端肌力2+级，四肢痛觉、温度觉减退，位置觉、震动觉减退，四肢腱反射减弱，病理征未引出。经神经内科及血液科讨论后诊断为POEMS综合征。

2 讨论

POEMS综合征是一种少见的、多系统受累的疾病，目前尚缺乏特异性诊断标准，目前应用较多的是2003年Dispenzieri等［2］提出的标准，主要标准：（1）多发性周围神经病；（2）单克隆性浆细胞增多。次要标准：（1）硬化性骨病；（2）巨大淋巴结增生病；（3）脏器肿大；（4）水肿；（5）内分泌病变；（6）皮肤改变；（7）视乳头水肿。符合2条主要标准及至少1条次要标准诊断为POEMS综合征。该患者符合2条主要标准及数条次要标准，故诊断明确。

该例患者极易与吉兰-巴雷综合征混淆，依据：（1）有前驱事件“脾脏切除术+胆囊切除术”，呈急性起病，进行性加重。（2）对称性肢体无力，四肢腱反射减低。（3）四肢深浅感觉异常。（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。（5）EMG示四肢被检肌呈神经源性改变，四肢被检神经周围运动及传导速度正常，波幅降低。四肢被检末梢感觉传导未见异常。双正中神经F波未引出，双胫神经H反射未引出。（6）2周时无力发展到高峰，无继续加重。POEMS综合征几乎均有慢性进行性周围神经病变和脑脊液蛋白-细胞分离，极像慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变。相关文献显示，POEMS综合征可以出现胸闷、憋气等肺动脉高压表现［3］，腱反射减弱，四肢远端对称性感觉丧失［4］，呼吸困难［5］，红细胞减少、血红蛋白下降、白蛋白降低、白球蛋白比例倒置、铁蛋白增高［6］，自身免疫抗体谱 ANA（+）［7］，血β2微球蛋白升高［8］，蛋白-细胞分离现象［9-11］，且丙种球蛋白治疗无效［12］。因其临床表现复杂多样，且症状逐渐出现，涉及到神经、内脏器官、内分泌、血液和皮肤等多个系统，故给临床诊断带来较大困难。

POEMS综合征神经电生理结果存在特征性表现，传导异常较常见，下肢受累更严重，在神经的中间部分比远端部分表现更突出，可以对早期该病的诊断提供帮助［13］。而该病例双正中神经F波未引出，双胫神经H反射未引出。MEP示双下肢及右上肢脊髓刺激周围传导延迟，双上肢锥体束传导未引出。SSEP示双下肢、右上肢深感觉传导路传导未引出，左上肢深感觉传导路传导延迟。相关文献缺乏对F波、H反射、MEP、SSEP的描述，我们可进一步研究，以便能为该病的诊断提出新的依据。

本病首发症状以四肢麻木、乏力最多见，其次为肢体水肿、内分泌改变，少见皮肤改变、低热、乏力等。临床医师应全面、系统检查，严格遵循一元论原则分析其临床表现。早期识别、诊断、治疗该疾病，可延缓不可逆神经病变的进展及相关并发症的发生，从而延长患者的生存期。

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