输卵管妊娠病灶清除术并行管腔内防粘连导丝植入术及输卵管重建术的手术设计

刘海瑛 王 妍 阿艳妮

（山东青岛市妇儿医院妇科，山东 青岛 266000）

输卵管妊娠病灶清除术并行管腔内防粘连导丝植入术及输卵管重建术的手术设计

刘海瑛 王 妍 阿艳妮

（山东青岛市妇儿医院妇科，山东 青岛 266000）

目的 探讨输卵管妊娠患者在施行妊娠病灶清除术时行输卵管管腔内防粘连导丝植入术并行相应类型的输卵管重建术的手术可行性及其手术设计方案。方法 对术中每一步骤所需的条件做详细可行性分析并设计出相应的手术细节，对手术难点重点找出可行性解决方法并详述。结果 有生育要求输卵管妊娠患者保守手术后，管腔内放置防粘连导丝可有效改善输卵管术前通而不畅及术后粘连加重，术中输卵管窗口缝合术或已破裂病灶段切除后两断端吻合术有改善单纯开窗术后输卵管解剖结构改变、患处管腔粘连、创面与周围组织粘连所致继发性患侧输卵管不通可能。结论 输卵管炎症、多次的宫腔、盆腔手术操作以及所诱发的炎性改变等均可致输卵管妊娠发病率明显增加，治疗原发病，降低再次异位妊娠发病率及增加日后正常受孕概率是今后研究的重点。

输卵管妊娠；导丝置入；输卵管重建；超声引导下通液

异位妊娠（EP）是早孕高危并发症之一，以往 EP 手术治疗的传统标准术式是开腹输卵管切除术，近年来，随着保守手术成为手术治疗 EP 的首选方案，对希望保留生育功能且具备手术条件的输卵管妊娠患者，常采用腹腔镜下开窗取胚术，而取胚后对输卵管创面不予缝合，此手术方案对保留患侧输卵管血运功能及术后不影响卵巢供血功能方面，手术创伤小且术野清晰、积血清除完全、术后粘连可能轻等方面有了明显改进，以及保留输卵管后为患侧输卵管再利用增加机会[1,2]。然而输卵管术后管腔解剖结构改变及患处管腔粘连、创面与周围组织粘连等使得该侧输卵管很难真正为下次正常妊娠发挥其应有的功能。本文为改善上述问题尝试设计了一种手术方案，具体如下。

1 材料与方法

1.1 输卵管妊娠病灶清除术（未破裂型可术中先行刮宫，防术中使用垂体后叶素后子宫收缩宫腔出血及插管后宫腔出血时间长所致病情不清）。①输卵管峡部妊娠开窗术加取胚术：于输卵管病变最突出处，使用针状电极或单极电凝，沿输卵管纵轴，系膜对侧线性切开1.0～1.5 cm切口，切开速度宜慢，可于切开同时使得管壁血管断端凝固以一次止血，尽量避免二次双极电凝夹输卵管壁止血所造成的管壁大面积损伤致缝合困难甚至局部功能丧失。使用取石钳抓取妊娠物，切忌暴力，轻柔取胚，防黏膜面出血。局部出血明显双击电凝止血尽量减少夹取、烧灼、损伤面积。最终此步骤关键是控制出血、减少黏膜及切面损伤，又不至导致持续性异位妊娠。②输卵管妊娠破裂型行患处输卵管及病灶切除术：术中先行清理腹腔积血及夹闭出血患处，完善稳定生命体征处理后，于患侧子宫角、宫底及患处附近、患侧卵巢门处输卵管系膜均注入适量稀释垂体后叶素（垂体后叶素6 IU+生理盐水30 mL）[3]，于患侧输卵管浆膜下注入生理盐水（此处术式源于资料，作者认为注入盐水的点如注入对半量稀释的垂体后叶素或稀释的蛇毒血清酶可有效减少分离妊娠状态下输卵管浆肌层时的多量渗血）后横形或纵形切开，分离钳分离浆肌层，剪除病灶输卵管，注意尽量避免伤及系膜血管，如遇明显出血则用单极点状短促电凝止血，如分离浆肌层出血多可直接全层一起切除病灶（此处作者认为浆肌层分离适用于非孕期手术，输卵管妊娠术中妊娠状态下分离浆肌层可致渗血不易控制，增加手术难度及时间，而且频繁止血又会加重输卵管损伤，行输卵管全层切断去除病灶可相对减少出血及损伤，具体情况需术中定夺），并尽可能少切除管组织以免缝合时形成折角[3]。挤出输卵管远段积血，用吸管自伞端灌入生理盐水，证实输卵管远段通畅。③输卵管间质部妊娠行患侧宫底、宫角，患侧输卵管系膜注射垂体后叶素后纵行切开取胚，同上法止血。④输卵管伞端妊娠挤出或剥除病灶，后电凝止血，重点难点是止血，如伞端损伤丧失解剖结构，可行伞端重建术。

1.2 输卵管腔导丝置入术：查阅文献，输卵管插管多为介入治疗输卵管不通或通而不畅时用到，或输卵管重建时插管为端端吻合作支撑隔离用，插管使输卵管通畅后或术后即取出，而导管常用儿科麻醉导管。这些术式的弊端是插管过程中输卵管管腔受损伤，或输卵管原有的炎症损伤导致拔管后输卵管愈合过程中再次粘连致不通或通而不畅，术后1个月通液时已不能再通。本文考虑使用1种可吸收防粘连导管插管疏通输卵管同时置入不取出，待组织自行吸收，吸收过程中输卵管损伤已愈合，导管吸收后输卵管不易再粘连。以上是预想理论。但具体到手术有诸多难点。此阶段第1步是预防出血：术中切除病灶并断端止血后行两端通液，了解余段通畅情况，并通过加压使通而不畅处疏通，为插管作准备，减少插管过程中出血。如通液过程中出现不通处时，可于局部注射巴曲亭1单位1 mL，（术前1 h全身静滴巴曲亭1单位100 mL）。第2步是小儿硬膜外管试插入，可边注入稀释止血药物边插入减少输卵管黏膜损伤出血，如黏膜出血可行压迫止血。第3步是边退管边注入几丁糖（几丁糖有止血、预防感染、促黏膜细胞再生长、防粘连等作用，可协同防粘连导丝防输卵管再粘连）。第4步是置入防粘连导丝，先置入伞端后近端（提前评估输卵管长度，使得导丝长度与输卵管长度相符，可初步评估插管深度是否已达输卵管全长），此处如试插管时已曾出血，正式置入防粘连导管时仍易于出血，需严格止血。总之，本步骤操作难点是插管过程中管腔出血止血困难、导管插入管壁内人为出血、是否可行导管进入宫腔的B超监测。可行性问题难点是防粘连导丝的定制及可临床使用时间及副作用探讨。目前，尚未发现国内医疗市场有成熟的防粘连导丝可直接使用，防粘连材料多为液态及片状，目前诸多防粘连原料中，可制作成管状的材料有PLA，其制品如聚乳酸多孔泡沫支架（片状、管状、棒状），孔隙率和孔径可调，可根据需要调节支架的降解时间（壳聚糖是一种天然的生物可降解多糖，具有良好的生物活性，且水解产物呈弱碱性，可以对聚乳酸降解产生的酸性产物起中和作用，将壳聚糖与聚乳酸进行共混，可以改善材料的亲水性／疏水性以及与细胞之间的相互作用及降解性能）[4]。此处的防粘连导管定制及其可用性是关键难点，如导管问题短时间内无法解决，可试行术中几丁糖管腔内注入防粘连，其作用时间理论上能够达3周，但是液态防粘连材料易流失，作用时间并不肯定，所以只能是2～3周后再次几丁糖插管通液，了解管腔通畅度及补充防粘连，此处如B超可监测到补充通液过程成功与否，会相对增加结论肯定性。

1.3 输卵管重建术：①未破裂型窗口缝合术：妊娠物取出后，如局部出血明显。可使用双极电凝止血，否则尽可能不使用电凝。然后以4个0或5个0可吸收线间断缝合输卵管浆肌层 2～3针，注意尽量不要穿过输卵管黏膜层。以免引起输卵管黏膜瘢痕形成或影响局部纤毛细胞功能。如遇黏膜层出血明显，双极电凝止血困难者亦可穿透黏膜缝合止血[1]。②破裂型端端吻合术：此步骤操作不易之处是大持针器小针细线及缝合时需避开黏膜层，重点是缝合时不能造成折角、扭曲、阻塞。孕期卵管血运丰富，浆膜、肌肉层分离后缝合出血会偏多，2层一起缝合可减少出血量、手术时间、电凝损伤组织机会。具体：将断端管壁修平翻出黏膜，插入导管后，将近、远端输卵管靠拢，7/0无损伤线先在黏膜外近端6点对远端6点缝合打结留线，再在黏膜外依次12、9、3点近端对远端缝合，必要时可多缝几针，缝合松紧以不留空隙，组织不崩破、不隆起、不卷曲为宜。吻合后的输卵管长度均＞5 cm，术毕可防粘连膜包裹吻合处防与周围组织粘连。③伞端及间质部妊娠的取病灶、止血、插管、解剖结构重建，止血是关键，方法通上。

1.4 术后输卵管通畅检测：于术后1～3个月行 B型超声监测下输卵管通液试验（通液可使用几丁糖），此时已过输卵管术后水肿期，而碘油造影本身可致碘油不吸收，输卵管内碘油结节形成，造成阻塞和不孕，且部分文献提出碘油造影后有3个月内不宜妊娠的理论。而 B型超声监测下输卵管通液则可避免此不良影响。输卵管缝合术后仍有通而不畅和不通发生，可能与术中输卵管开窗后浆膜面存在一定缺失，缝合后管腔狭窄粘连，或与周围组织粘连，或缝合穿透黏膜层，缝合后形成新的输卵管折角、扭曲和阻塞等有关[1]（附：医用几丁糖胶是由蟹壳提纯的高分子化合物几丁质经过脱N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖，是一种具有良好生物相容性、可降解性及生物学活性的医用高分子多糖类物质。它可在体内完全自然降解，具有广泛的生物作用和良好的生物安全性。其有以下几方面特点：①医用几丁糖凝胶具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的双重生物特性，从而促进组织生理性修复，抑制瘢痕形成，减少组织粘连。②医用几丁糖凝胶具有局部止血及抑制血液纤维蛋白束形成的作用，从而减少因血肿机化而造成的组织粘连。③医用几丁糖凝胶有润滑性能，能在盆腹腔内脏器表面形成胶体网状结构，起生物屏障作用，并可在体内存留3周，有效阻止粘连发生。④医用几丁糖凝胶为生物制剂，有过敏概率，过敏体质者应慎用）[5]。

2 结 果

以设计输卵管妊娠患者在施行妊娠病灶清除术时，行输卵管管腔内防粘连导丝植入术并行相应类型的输卵管重建术为目的，对术中每一步骤所需的条件做详细可行性分析并设计出相应的手术细节，对手术难点重点找出可行性解决方法并详述。最终结果是实现：有生育要求输卵管妊娠患者行输卵管保留手术后，管腔内放置防粘连导丝可有效改善输卵管术前通而不畅及术后粘连加重，术中输卵管窗口缝合术或已破裂病灶段切除后两断端吻合术有改善单纯开窗术后输卵管解剖结构改变、患处管腔粘连、创面与周围组织粘连所致患侧输卵管功能进一步下降可能。

3 讨 论

3.1 输卵管妊娠发病原理及种类：①输卵管炎症：是异位妊娠主要病因，包括输卵管黏膜炎及输卵管周围炎，前者可使输卵管管腔狭窄、堵塞，纤毛功能受损，导致受精卵运行受阻于管腔内着床。后者炎性病变在输卵管浆膜层或浆肌层，易造成输卵管扭曲，缩窄，蠕动受限，同样影响受精卵运行。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体易致黏膜炎，流产、分娩、上环、通液等宫腔操作易致周围炎，结核菌可致结节性输卵管峡部炎，最终输卵管堵塞，或蠕动限制[6]。②输卵管手术：输卵管绝育术后、输卵管妊娠开窗术、输卵管吻合术、输卵管粘连分离术等手术后输卵管通而不畅、蠕动受限等可致输卵管妊娠概率增加。③输卵管发育不良及功能异常：输卵管过长、肌肉层发育不良、纤毛功能异常、输卵管憩室等，及雌孕激素调节输卵管失败、精神因素致输卵管痉挛或蠕动失常等均可致输卵管妊娠。④辅助生育技术：有时助孕技术会因无法完全模拟原有受孕生理环境及精密激素环境而增加异常受孕概率。⑤避孕失败：宫内节育器也会因改变宫内环境而增加异位妊娠机会。⑥其他：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症等均可因改变输卵管正常蠕动功能致异位妊娠。

3.2 输卵管妊娠发病现状及目前常规诊疗现状：结合以上所述输卵管发病原因及现代人生活现状，目前输卵管妊娠发病率明显升高也不难理解了，多次的宫腔、盆腔手术操作以及所诱发的炎性改变等均可致发病率明显增加，幸而，现代诊疗技术日渐先进，多在病灶破裂之前即可初步了解病情。如B超结合血HCG变化情况及临床症状等即可使得该病诊断不太困难，甚至阴道后穹隆穿刺、诊断性刮宫等有创性诊断方法的使用都在日益减少[7]。而重要的是面对如此高的发病概率，而且很大一部分人群是尚未生育患者，那降低再次异位妊娠发病率及增加日后正常受孕概率成为研究该病的重点难点。

3.3 输卵管妊娠目前治疗预后及患者诉求。目前输卵管妊娠治疗方案有以下几种：第一，符合保守治疗适应证时：常行MTX结合米非司酮化学药物杀胚治疗，并行血HCG下降、病情稳定后中药活血化瘀促病灶吸收治疗。第二，手术治疗：同样符合手术适应证时，手术方式常为输卵管开窗术加病灶清除术，无生育要求者行患侧输卵管切除术，也有文献报道有医院行输卵管妊娠病灶段切除后端端吻合术以减少持续性异位妊娠发生率及尽可能恢复输卵管解剖结构的，但非常规大量使用的手术方案。以上保留卵管手术方案均有共同问题是，术后输卵管常发生粘连，再通畅程度严重下降，再次患侧异位妊娠概率较前更高，或是根本就是患侧卵管丧失功能，这成为困扰有生育要求患者的一项重要问题。而辅助生育技术的成功率偏低也使得患者对卵管功能恢复、自然受孕的诉求增加。

3.4 本手术设计要实现目标以及不足：有生育要求输卵管妊娠患者保守手术后管腔内放置防粘连导丝可有效改善输卵管术前通而不畅及术后粘连加重，但是本手术设计不足之处是：术后输卵管解剖形态有所恢复，但是手术及炎性创伤已破坏黏膜纤毛结构及功能，且输卵管弹性因手术后瘢痕形成致蠕动能力有所下降，这使得输卵管功能很难恢复原有状态。

3.5 输卵管妊娠手术今后需要继续研究的方向：研究输卵管黏膜纤毛细胞的生长规律、生长特点、分化生长影响因素是个难题，但是其生长特性的了解会为进一步治疗恢复输卵管功能提供重要条件。故成为输卵管妊娠治疗今后需要继续研究的方向之一。

[1] 刘俊,余建.腹腔镜下输卵管开窗取胚术后缝合与否的近期疗效[J].华西医学,2012,27(3):356-359.

[2] 姚雪芹.输卵管妊娠急诊手术中吻合的浅析[J].遵义医学院学报,2004,27(4):378-379.

[3] 刘晓珊,刘君,程娜.腹腔镜下输卵管部分切除-端端吻合术治疗输卵管妊娠疗效观察[J].海南医学,2010,21(12):105-106.

[4] 吴琳.两种输卵管妊娠保留生育功能术式对生育结局的影响[J].陕西医学杂志,2013,42(7):865-866.

[5] 聂桂香.医用几丁糖凝胶预防输卵管复通后的粘连[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(29):5413-5416.

[6] 张海龙.聚乳酸在生物医药领域的改性研究进展[J].高分子通报,2012,12(12):74-77.

[7] 曹冬焱,沈铿.输卵管妊娠治疗后的生殖状态[J].中华妇产科杂志,2000,35(9):568-569.

Tubal Pregnancy Debridement Parallel Anti-adhesion Guide Wire Lumen Implant Design and Surgical Tubal Reconstruction

LIU Hai-ying, WANG Yan, A Yan-ni
(Department of Gynecology, Qingdao Women and Children Hospital, Qingdao 266000, China)

Objective To investigate feasibility and operation design when the patients with tubal pregnancy underwent pregnancy focus debridement, implantated guide wire of preventing tubal adhesion , and corresponding types of tubal reconstruction operation. Method To do a detailed feasibility analysis and design details of operation corresponding to the required for each step of operation conditions ,to find feasible solutions and details for the major difficulties of operation. Results For the the patients with tubal pregnancy having the fertility requirements,implantation guide wire of preventing adhesion in the tubal can effectively improve the preoperative poor communication and postoperative adhesion exacerbation after conservative operation, fallopian window suture or segmental resection and anastomosis of ruptured lesions can improved fallopian tube obstruction caused by tubal anatomy affected, affected part adhesion, wound adhesion with the surrounding tissue after only fenestration. Conclusion Tubal inflammation, repeated uterine cavity, pelvic surgical procedures as well as induced inflammatory changes, etc. can cause significantly increased incidence of tubal pregnancy, treatment of the primary disease, reduce the incidence of ectopic pregnancy and increased again after normal pregnancy probability is future research priorities.

Tubal pregnancy; Implantated guide wire; Tubal reconstruction operation; Ultrasound guided hydrotubation

R714.22

：B

：1671-8194（2014）32-0024-02