61例产后出血患者的临床分析

史帅帅

（吉林省大安市第三人民医院，吉林 大安 131300）

61例产后出血患者的临床分析

史帅帅

（吉林省大安市第三人民医院，吉林 大安 131300）

产后出血；临床分析

产后出血是产科常见而严重的并发症之一，居我国孕产妇死亡原因的首位[1]。由于部分孕妇缺乏保健意识，不做产前检查，极有可能出现产后出血，出现严重后果。作者回顾分析笔者经治的61例产后出血患者的临床资料，在查摆发病原因、危险因素的基础上，探讨疾病防治措施，是患者得到及时救治。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：笔者经治且符合诊断标准的61例产后出血患者中，年龄介于20～38岁，平均（中位）28岁；孕周介于35～42周，平均（中位）39周；初产妇41例，经产妇20例；44例有人工流产和引产史；48例经阴道分娩，13例行剖宫产术。失血量在500～4000 mL，平均889.5 mL，其中1000 mL以上者11例。

1.2 诊断标准和高危因素：胎儿娩出后24 h内失血量在500 mL以上者[2]可诊断为产后失血。当血容量较低，出现头晕、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、血压下降，甚或出现心慌、程度不同的尿量减少和意识障碍者，判定为失血性休克。高危因素主要有原有异位妊娠病史、瘢痕子宫、子宫肌瘤、妊娠贫血、高血压疾病、妊娠脂肪肝、双胎、巨大胎儿、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破等。

1.3 出血量计算方法：产后出血测量主要用容积法、称量法或目测法和休克指数相结合的方法。休克指数（脉率/收缩压）正常值在0.5以下，0.5～1者表示出血量在500～700 mL（占总血容量的20%以下，下同），1表示失血量在1000～1500 mL（20%～30%），1以上表示失血量在1500～2500 mL（30%～50%）[3]，甚或更高。

2 结 果

2.1 产后出血的原因：宫缩乏力37例，胎盘因素12例（其中胎盘滞留6例，胎盘残留3例，胎盘植入、前置胎盘和胎盘早剥各1例），软产道裂伤11例（其中阴道壁损伤6例，宫颈裂伤2例，阴道壁血肿1例，出现休克1例），凝血功能障碍1例。

2.2 产后出血与高危因素的关系：52例有高危因素，9例无高危因素。

3 讨 论

3.1 产后出血原因的分析：61例产妇观察表明，产后出血主要原因是宫缩乏力，可能与产妇自身的负性心态、疲劳、临产后躁动、少进食等所致产程延长，临产时过多使用镇静剂，剖宫产过深麻醉，解痉镇静剂在子痫前期过度使用，子宫过度膨胀，如双胎，巨大胎儿，羊水过多等有关。产妇贫血、妊娠合并子宫肌瘤等因素，都可以影响宫缩。居第2位的常见原因为胎盘因素。具有引产流产史，程度不同的子宫内膜损伤，会增加宫内感染概率，再次妊娠时易出现影响子宫收缩的因素，如胎膜粘连、胎盘植入、胎盘滞留、位置不正常，导致产后出血的出现。居第3位的病因为软产道损伤。转院者中，宫颈和阴道出现裂伤是主要出现原因。阴道分娩时，未开全宫口的产妇用力过早或出现过强宫缩，缩宫素滥用时，均可造成产程进展和胎儿娩出过快，亦或过大胎儿分娩时不当会阴保护和阴道助产术，均可致软产道损伤，出现产后出血。剖宫产术中，如不慎出现子宫切口撕裂造成子宫动脉损伤，可致严重产后出血。少见因素为凝血功能障碍，主要是羊水栓塞、前置胎盘或者妊娠合并肝病、血液病等，严重者危及生命。

3.2 产后出血与分娩方式的关系：61例产妇观察表明，阴道分娩发生产后出血率高于剖宫产术。分析原因可能为剖宫产指征及手术时机掌握较为准确，手术技巧较为熟练，宫缩剂使用较为合理，少见不合理手术创伤，使剖宫产所致产后出血的发生概率得以降低。

3.3 产后出血的第一级预防措施

3.3.1 预防宫缩乏力所致产后出血：医师应正确处理产程，尽量避免和降低产妇过度疲劳、体力消耗，做好心理疏导工作，水和能量要及时补充，膀胱及时排空。应严密观察和认真分析产程，绘制产程图，针对产程的不同阶段采取不同的处理措施，使产妇有休息机会，必要时酌情在第一产程肌内注射哌替啶；同时为达到有效宫缩，给予2.5 U缩宫素缓慢静点。要正确处理第二产程，指导产妇腹压适时正确的使用。严格按照分娩机转娩出胎儿，对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，为达到增强宫缩减少出血的目的，应立即给予缩宫素10 U肌内注射并接续静滴。进入第三产程时，医师必须对产后出血量予以准确收集并测量，仔细检查胎盘胎膜的完整性以及软产道是否出现撕裂或血肿；医师要观察子宫收缩情况，为促进子宫收缩，应行子宫按摩。因约80%产后出血发生在产后2 h内，因此娩出胎盘后应在产房继续观察产妇2 h；产后12 h亦应重点监护，向产妇交待应密切观察的项目，医护人员应定期巡视，及早处理发现的异常问题。尚未出现休克征象的较多失血者，血容量应及早补充，以获得较好的疗效。医师要有强烈的责任心，避免因产程异常、滞产而致产后出血的出现，对巨大儿、多胎、羊水过多和明显延长产程等产后出血高危因素的产妇，应立即同时给予10 U缩宫素肌内注射，200 μg米索前列醇舌下含服。为了维持良好宫缩，避免出血，应给产后迟缓性宫缩乏力的可能发生者继续给予缩宫素静点。应提倡母乳喂养，早吸吮，达到促进宫缩之目的，预防产后出血。

3.3.2 预防胎盘因素所致产后出血：宫缩乏力引起的胎盘滞留较多，加强宫缩后多可自行娩出，其次是胎盘粘连。主要见于多次流产史以及多孕、多产者，产妇都有程度不同的子宫内膜损伤或继发感染，这要求医师应加强健康教育，指导避孕，避免或降低人流频次。对在15 min以上未娩出胎盘者，为促使胎盘宫壁剥离，可在20 mL生理盐水中加10 U缩宫素脐静脉注射；15 min后剥离征象仍未出现者，行人工剥离胎盘术。娩出胎儿后，不得宫颈注射缩宫素，目的在于避免宫口收缩，宫体上升，胎盘滞留难以取出。当胎盘粘连或植入出现部分残留且出血不多时，为避免剖宫取胎盘带来的手术创伤，不必立即清宫，可用缩宫素和抗菌药物治疗1周后再钳取。

3.3.3 预防软产道损伤所致产后出血：软产道在分娩过程中可致程度不同的损伤。阴道或宫颈有炎性改变时，组织可能会出现水肿、质脆、弹性较差等改变，软产道裂伤较易发生。此时在产前应积极治疗炎症，加强健康教育。当胎头出现不均倾位等位置不当时，宫颈组织被胎头长时间压迫，造成局部瘀血、水肿而出现裂伤。另外，要及早发现软产道本身发育问题，预防宫缩过强、急产等所致产后出血。对于不可避免的严重裂伤可以将剖宫产的指征适当放宽。

3.3.4 预防凝血功能异常所致产后出血：产前完善相关实验室检查，详细询问病史，必要时终止妊娠。如有血液方面的疾病，如妊娠合v并肝病，在分娩前2周每日静滴40 mg维生素K1，以增加肝脏合成凝血因子的能力，产时做好输血准备，并请内科医师会诊协助治疗，没有发生大的危险。患有原发性血小板减少，采取剖宫产终止妊娠，术前积极备好血小板制剂，术后给予预防性止血治疗，均未发生严重的产后大出血。

3.4 产后出血和失血性休克的抢救与治疗：①产后密切观察患者的一般情况，监测血压、脉搏等生命体征。积极针对病因治疗：使用促进子宫收缩的方法迅速止血，如子宫按摩、宫缩剂应用、子宫腔填纱、子宫动脉结扎、、裂伤缝合、切除子宫纠正凝血缺陷等措施。②失血量的及时准确估计是及早处理产后出血的关键。因失血量估计不当所致休克时有发生，临床一般估计的出血量是实际出血量的一半，因此产后失血量必须严格按照称重法和容量法估计，并动态观测RBC、Hb、休克指数的变化，及早发现休克，把握输血时机。不要忽略患者处于代偿期时的血压变化，延误抢救时机。③血容量的及时快速补充。静脉通道开通2条以上，出现休克后1 h内输入至少2 L晶体液（生理盐水、乳酸林格液和碳酸氢钠林格液），补充量应为丢失量的3倍。之后，再按3∶1比例输入低、中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品等胶体液。④输血：产后出血治疗时很少用全血，出血量低于血容量的10%可补充晶体液或胶体液，一般不输血；如出血前合并贫血者，可适当加输成分血液制品，如洗涤或浓缩红细胞。出血量达血容量的20%者，应快速输注1500～2000 mL平衡溶液和林格乳酸溶液，并配血准备输血。积极补充血容量，抗休克，纠正酸中毒，保护各脏器功能[4]。⑤氧疗：其目的在于保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。⑥密切配合：急救时要明确分工，配合紧密，各部位人员要各司其职，发挥最好效果，才能实现成功抢救的目的。本院在抢救患者时有条不紊，指挥有方，有很高的抢救成功率。

综上所述，产后出血是分娩期严重的并发症，如何防止产后出血对于降低孕产妇病死率有重要意义。在抢救产后出血时，要边诊断边治疗，同时补液与止血；要针对病因，综合应用药物并采取适当的保守性治疗措施；要严密观察患者的生命体征和出血量，据此对补液速度和补液量及时调整。如保守治疗无效时，应立即行子宫切除术，挽救患者生命。

[1] 丁辉,张玲美.全国孕产妇死亡监测结果分析[J].中华妇产科杂志,1999,34(11):645-648.

[2] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版,2005.

[3] 黄醒华.妇产科典型病例分析[M].北京:科学技术文献出版社, 2003.

[4] 华嘉增.妇女保健[M].2版.上海:复旦大学出版社,2005.

R714.46+1

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：1671-8194（2014）32-0078-02