应用微型钢板和螺钉内固定治疗距骨骨折22例

黎高明，祝军峰，严雪忠，朱康祥，邵文飞

应用微型钢板和螺钉内固定治疗距骨骨折22例

黎高明，祝军峰，严雪忠，朱康祥，邵文飞

目的：探讨微型钢板和螺钉内固定治疗距骨体和距骨颈骨折的效果。方法：经前内外侧联合入路，采用传统拉力螺钉辅助距骨外侧微型钢板内固定，必要时行距骨颈内侧植骨治疗距骨颈骨折15例，采用螺钉治疗距骨体骨折7例，术后采用Hawkins评分和放射学检查，分析其临床疗效和并发症。结果：22例中术后发生创伤性关节炎11例，距骨体坏死4例；Hawkins评分，优7例，良9例，可4例，差2例。结论：传统拉力螺钉辅助距骨外侧微型钢板内固定治疗距骨颈骨折，可减少距骨颈骨折内翻畸形发生，可以减少骨折后期复位丢失，并发症少，值得临床推广应用。

距骨骨折；骨折固定术；微型钢板；螺钉

使得大部分临床医师对距骨骨折的治疗感到棘手。近年来，随着交通、坠落伤等高能量损伤的增多，距骨骨折也随着增加。2007年1月—2012年1月，我们对22例移位的距骨骨折采用手术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组22例，男19例，女3例；年龄18～65岁，中位数38岁。左侧10例，右侧12例。致伤原因：交通事故伤14例，高处坠落伤7例，重物砸伤1例。骨折部位：距骨颈骨折15例，按照Hawkins分型，II型10例，III型4例，IV型1例。距骨体骨折7例，按照Sneppen分型，II型5例，IV型2例。受伤至手术时间平均为7 d。

1.2 治疗方法 22例均急诊手法整复，19例脱位得到纠正，先行石膏托制动，软组织情况允许后择期行手术治疗。3例脱位未能得到纠正，或骨折移位明显可能造成皮肤坏死，急诊行手术治疗。全麻，使用止血带。前内侧联合前外侧入路，距骨体骨折，视骨折位置决定是否采用内踝截骨入路。前内侧入路自内踝近端前方至足舟骨体的内侧壁，于胫骨前肌腱和胫骨后肌腱之间暴露胫距关节及距骨及距舟关节。术中注意保护大隐静脉及隐神经，避免损伤内踝下方的胫后肌腱及神经血管束。内踝截骨前先用2枚4.0 mm半螺纹松质骨螺钉固定内踝，拧出螺钉。截骨平面从内上斜向外下，成45°角，外下方正对踝穴上方和内侧关节面交界处。前外侧入路以踝关节为中心，在胫骨腓骨之间，跗骨窦上方取长约5 cm切口，沿向第4跖骨基底。避免皮下潜行剥离，防止皮瓣坏死，避免损伤腓浅神经足背中间皮神经分支。显露距骨头、距骨颈及部分距骨体。距骨体骨折用股骨牵开器辅助暴露及复位。距骨颈骨折复位后，克氏针临时固定。于距骨外侧突前，沿距骨颈外侧至距骨头颈结合处，用一块5孔2.0 mm钢板预弯塑形固定距骨颈。距骨内侧缺损处行松质骨植骨，再用2枚3.5 mm皮质骨拉力螺钉从距骨头至距骨体平行固定，螺钉埋头，拔除克氏针。距骨体骨折根据骨折类型，选用合适大小螺钉固定，截断内踝用2枚4.0 mm松质骨螺钉按预先钉孔拧回。放松止血带，彻底止血。术后踝关节石膏托固定，2周后拆卸石膏，加强踝关节、距下关节及中足关节主动功能锻炼。骨折愈合后开始负重锻炼。

1.3 观察指标 诊断距骨缺血性坏死及创伤性关节炎的标准均以动态X线表现为准，至少两次复查X线有缺血性坏死或创伤性关节表现。Hawkins评分[1]：包括疼痛、关节活动度和跛行三项内容，三项满分为15分，结果：优13～15分；良10～12分；可7～9分；差≤6分。

2 结果

本组22例均获随访，随访时间23～60个月。术后发生创伤性关节炎11例，其中距下关节骨性关节炎7例，胫距关节骨性关节炎4例；距骨体坏死4例。Hawkins评分[1]，优7例，良9例，可4例，差2例，优良率72.7%。

3 讨论

距骨骨折复位及手术时机仍然存在争议。Ze-man J等[2]报道，延期手术治疗较急诊手术治疗并发症少。我们认为，骨折初始移位程度而不是手术的时间，是距骨骨折并发骨缺血坏死的主要原因。如果距骨骨折伴有距骨周围关节脱位或骨块移位明显，为防止皮肤坏死及神经血管损伤，我们主张急诊行手法整复骨折脱位。如果骨折脱位整复效果不佳，应急诊手术治疗。如果手法整复效果良好，可以待软组织情况允许及相关检查完善后行手术治疗。

距骨骨折手术入路主要有踝关节正中前侧，前内侧、前外侧、后内侧及后外侧等。切口的选择取决于骨折的类型。刘鸿程等[3]采用经内外踝低位截骨入路治疗复杂距骨骨折脱位35例，取得良好效果。我们发现，大部分距骨颈骨折中，距骨颈背内侧骨块常常表现为粉碎骨折，术中缺少复位标志。如单纯采用前内侧切口，骨折复位常不理想，术后容易出现创伤性关节炎。采用前外侧联合切口，有助于骨折的精确复位。为减少皮瓣坏死的发生率，术中应避免切口间皮下潜行分离，尽量使用骨膜下剥离暴露骨折。距骨体骨折的切口可根据骨折类型而定，部分距骨体前部分骨折可采用前内侧和前外侧联合入路，单纯矢状位距骨体骨折也可以采用单个切口。但是，骨折线累及距骨顶后部分的复杂距骨体骨折常需前外侧切口联合前内侧内踝截骨切口。我们采用前内外侧联合入路，本组病例均未出现皮瓣坏死。

距骨骨折的内固定选择有克氏针、螺钉、空心螺钉、微型钢板等，随着材料学的发展，可吸收螺钉也广泛用于距骨骨折内固定。陈艳玲等[4]应用可吸收螺钉治疗距骨骨折，效果良好。与传统固定材料相比，可吸收螺钉存在自身强度不足的缺点，容易出现螺钉松动、断裂等现象。距骨颈骨折多为高能量损伤，骨折常为粉碎性骨折，容易并发内翻畸形，我们建议采用传统螺钉固定，同时结合距骨外侧钢板固定，增加骨折稳定性，这样可以减少骨折后期复位丢失的发生。术中可以根据情况，选用1.5 mm、2.0 mm或2.4 mm微型钢板。我们常规选用2.0 mm掌骨钢板，至于距骨颈外侧，至于关节面外，结合3.5 mm皮质骨拉力螺钉，骨折稳定性增加，可早期活动，明显改善踝关节及距下关节功能。Fleuriau Chateau等[5]也报道，采用微型钢板固定23例距骨颈骨折，取得良好效果，均未出现内翻畸形。

我们认为距骨骨折移位超过1～2 mm,均具有手术指征。骨折尽量解剖复位，是预防创伤性关节炎的重要条件。大部分距骨颈骨折可采用内外侧联合入路复位固定，而无需内踝截骨。骨折线偏后方的复杂距骨体骨折，采用内踝截骨，有利于骨折复位和固定。仔细阅读CT片，有利于切口的选择[6]。术中避免损伤残存的距骨血运，保护三角韧带血运。距骨头外侧是最佳的固定位置，因舟骨基底常覆盖住距骨头，术中可采用咬骨钳咬除少许内侧舟骨，使得内侧螺钉更好的固定于距骨头外侧。术中应让钉尾埋头，防止关节撞击。距骨缺损明显的应行松质骨植骨，以促进骨折愈合，避免二期复位丢失。术前拍摄健侧距骨X线片有助于术中评估骨折复位情况。

综上所述，传统拉力螺钉辅助距骨外侧微型钢板内固定治疗距骨颈骨折，可减少距骨颈骨折内翻畸形发生，可减少骨折后期复位丢失，并发症少，值得在临床推广应用。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg, 1970,52(5)：991-1002.

[2]Zeman J,Matejka J,Pavelka T.Surgical treatment for factures of the neck and body of the talus[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2012,79(2)：119-123.

[3]刘鸿程,邹玉莲，赖优良.经内外踝低位截骨入路治疗复杂距骨骨折脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2)：184-185.

[4]陈艳玲,张鹏.可吸收螺钉配合中药治疗距骨颈骨折14例[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(9)：64-65.

[5]Fleuriau Chateau PB,Brokaw DS,Jelen BA,et al.Plate fixation of talar neck fractures：preliminary review of a new technique in twenty-three patients[J].J Orthop Trauma,2002,16(4)：213-219.

[6]Dale JD,Ha AS,Chew FS.Update on talar fracture patterns：a large level I trauma center study[J].Am J Roentgenol,2013,201(5)：1087-1092.

（收稿：2013-08-02 修回：2013-12-28）

（责任编辑 朴 哲）

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1007-6948(2014)02-0189-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.031距骨骨折是一种临床比较少见但容易带来严重并发症的创伤，由于发生率较低及其解剖的复杂性，

浙江省衢州市中医医院骨科（衢州 324002）