39例冠状动脉旁路移植术的围术期护理

娄爱丽

（周口市中心医院心胸外科，河南 周口 466000）

39例冠状动脉旁路移植术的围术期护理

娄爱丽

（周口市中心医院心胸外科，河南 周口 466000）

冠状动脉；移植术；围术期护理

冠脉旁路移植术能有效缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，避免心肌梗死的发生，提高生活质量和延长生命，是治疗冠心病心肌缺血最有效的方法之一[1]。术后实施严密的监护和高质量的护理措施，可预防和减少并发症，降低病死率，提高手术效果。本院于2011年2月至12月行冠状动脉旁路移植术39例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

我科于2011年2月至12月，对39例不同年龄的患者施行冠状动脉旁路移植术，其中男25例，女14例，年龄40～70岁，平均年龄60.16岁，其中合并高血压16例，合并糖尿病11例，有心肌梗死病史21例。37例在非体外循环下进行，2例术中转为体外循环并行循环下进行。本组患者中肾功能衰竭1例，IABP应用1例，2例死亡，其中1例为术后并发低心排综合征，严重心率失常死亡；1例为术后急性心脏压塞死亡。

2 护 理

2.1 术前护理：①一般护理：按时休息，多卧床休息，维持体力所需的最低活动量，适当的控制饮食，低盐低脂，糖尿病患者进糖尿病饮食，忌暴饮暴食，戒烟，可少量饮酒，保持大便的通畅，术前做一些呼吸功能锻炼，如：练习腹式呼吸，缩唇呼吸，预防感染，限制探视。术前7 d停用抗凝药物，术前12 h停用降血糖药物，术前12 h停用洋地黄药物，控制血压在正常范围，心率维持在60～80次/分，控制空腹血糖在7.5 mmol/L以下。②心理准备：增进患者对手术的信心。患者术前对手既期待又担忧，此时医护人员应与家属共同努力，增进患者对手术的了解，让患者与手术后的患者交流，使之认识到心脏手术并不可怕，成功率很高，术后早期的疼痛不适，大多可耐受，将会有利于手术后的顺利恢复。有研究表明，患者术前的情绪，如焦虑、抑郁与冠脉旁路移植术后认知功能改变密切相关[2]。③双下肢大隐静脉的保护 保持双下肢皮肤清洁、干燥、无破损，避免损伤及炎性反应，禁止静脉穿刺，必要时用上肢静脉或锁骨下静脉。④术前准备：全面了解患者病情，心、肺功能情况，充分认识患者病情风险，做好沟通，术前遵医嘱停用抗凝、降糖、洋地黄药物。充分备血，用脱毛剂或者剃刀将手术部位体毛剃掉，尤其是胸部和腿部，动作轻柔，切忌损伤皮肤，指导患者用杀菌肥皂洗澡，已减少感染的机会，术前晚开塞露2支纳肛，适当镇静休息，术前半小时肌内注射吗啡10 mg，静脉维持滴注硝酸甘油，核查腕带与手术室交接患者。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统的监测及护理：①血流动力学的监测 持续有创监测动脉内压力，每15 min记录1次，平稳后改为30 min记录1次，严密观察血压及中心静脉压的变化关系，注意有无心脏压塞及低心排综合征征象，掌握好血管活性药物的用量，密切观察用药后反应，及时调整用药量。若药物支持不理想，应及时报告医师，尽快建立主动脉内气囊反搏（IABP），维持及稳定有效的血压。术后保持良好的平均动脉压，能保证冠脉良好的灌注。术后早期血压升高可以增加心肌耗氧量，增加早期渗血、渗液，并增加术后脑卒中的发病率。②严密监测心率、心律的变化 患者术后入住ICU即连续监测心率、心律变化，持续心电监护，将电极固定一个R波向上的导联，密切观察心率、心律及心电图的变化；心率维持在60～100次/分[3]，过快时心室舒张期过短，影响冠脉灌注。常规做床边心电图，观察心电图ST段和T波的改变，并与术前比较，高度警惕围手术期心肌缺血及心肌梗死的发生，有变化及时处理，常规每日复查心电图，同时检测心肌酶的变化。术后常见的心律失常有：房性早搏、房颤、室上型心动过速、室性早搏等，可能由于心肌缺血、低血压、酸中毒和再灌注损伤所致。术后应及时进行血气分析及血清电解质的监测，特别注意纠正低血钾、低氧血症和酸中毒、对于心动过缓或房室传导阻滞的患者准备临时起搏器。在对药物治疗不满意时可以安装临时起搏器或永久起搏器。 低心排综合征是术后致患者死亡的主要原因之一。当患者出现心率升高、血压下降，桡动脉、足背动脉搏动细弱，中心静脉压上升、末梢血管收缩、四肢发冷苍白、发绀、尿少等应警惕低心排综合征，及时报告医 师。本组1例患者术后并发低心排综合征死亡。

2.2.2 呼吸系统的监测及护理：患者入住ICU立即接呼吸机辅助，观察胸廓起伏情况，末梢血氧饱和度情况，妥善固定气管插管，30 min以内动脉血气分析，合理调整呼吸机参数，拔管前每4 h一次监测动脉血气变化，定时听诊双肺呼吸音，了解患者有否自主呼吸，常规术后6 h及第1日拍摄床边胸片及床片心脏超声，了解气管插管位置及双肺情况，胸腔有无积气、积液；了解心包有无积液及心功能恢复情况，及时处理各种并发症；吸痰时严格无菌操作，掌握吸痰指征，吸痰要快，动作轻柔，每次吸痰＜15 s，吸痰前后予以纯氧吸入，切忌反复多次无效吸痰，诱发低氧血症。掌握拔管时机：患者清醒，自主呼吸恢复，四肢活动自如，肌力正常，循环稳定，动脉血气值正常，引流减少，早撤机，早拔管。拔管后立即给予清除口腔分泌物，面罩吸氧，必要时经口、鼻双吸氧，定时雾化吸入，3～4次/天，每2 h翻身叩背1次，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，胸带包扎固定，减轻疼痛，注意呼吸频率、幅度、胸廓对称性及口唇，甲床有无发绀，保持氧饱和度＞97%。咳嗽无力者，经口或鼻腔吸痰。如出现低氧血症，应果断行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

2.2.3 神经系统的监测及护理：术后密切观察患者瞳孔大小及光反射灵敏度，神志，肢体反应，有无自主呼吸，有无病理反射，麻醉未清醒前每小时观察1次，清醒后观察肢体活动有无异常，及早发现脑部并发症，及早报告医师，及时进行降颅压及脑保护治疗。

2.2.4 其他护理：①引流管护理：严密观察心包、纵膈引流管，定时挤压，保持通畅，密切观察引流液的量、颜色。若＞200 mL/h，应通知医师进一步查明原因，并根据引流量及时治疗，必要时果断二次开胸止血，本组1例患者术后急性心脏压塞未果断开胸止血死亡。1例乳内血管床出血而再次开胸止血痊愈。当患者引流量多而突发减少或完全消失，中心静脉压进行性升高或血压下降、心率增快、烦躁、尿少、四肢湿冷等，应及时通知医师处理。②血糖及电解质监测 严格控制血糖 本组病例11例合并糖尿病，手术后应激反应会进一步导致血糖升高，诱发酸中毒、高渗透压及电解质紊乱，所以恰当控制血糖是糖尿病患者围手术期处理中非常重要的一个环节，术后当天每2 h指尖测血糖一次，可静脉泵入1∶1胰岛素溶液，调节血糖稳定在8～10 mmol/L，患者进食后，一般静脉改为皮下注射，最后过度到口服降糖药物；术后拔管前每4 h一次血气分析，拔管后12 h一次动脉血气分析，血清钾维持在4.5 mmol/L左右，随时监测电解质变化，防止电解质紊乱而导致心律失常。③尿量监测：术后要准确记录每小时尿量及出入液量，当尿量＜30 mL/h，应根据中心静脉压及动脉血压小量多次应用利尿剂。若连续2 h少尿，应报告医师，及时利尿，防止急性肾功能衰竭，对肾功能不全的患者，宜早期透析治疗。本组1例并发肾功能衰竭，早期床边透析痊愈。④饮食管理：脱机6 h后饮少量水，若无呕吐不适开始进流食。正常饮食：应鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、低脂低盐、低糖饮食，少量多餐。量出为入，多吃新鲜水果。活动锻炼：早期下床活动以不疲劳为宜，循序渐进，逐渐增加锻炼的次数、时间和强度。⑤患肢护理：保持患肢敷料及绷带清洁干燥。注意观察患肢的循环、温度、颜色及足背动脉波动情况。抬高患肢15°～30°，间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成、术后6 h松懈弹力绷带，恢复期可穿弹力袜，以促进侧肢循环形成。

3 小 结

对本组39例冠状动脉旁路移植术患者围手术期护理的经验提示：该类患者创伤较重，并对全身各器官造成一定程度的影响，加之患者存在不同程度的合并症，术后会出现各种并发症，这就要求护理人员应具备高度的责任心、较强业务素质及熟练的操作技能，严密的监护和高质量的护理措施，可预防和减少并发症，降低病死率，提高手术效果。

[1] 郭家强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:11.

[2] 孙蕊,孙田杰.冠状动脉搭桥术后病人认知功能改变的研究进展[J].护理研究,2009,23(7B):1792-1793.

[3] 荣春芳,张云霞.非体外循环冠状动脉搭桥术后45例护理体[J].山东医药,2007,31(17):58.

R473.6

B

1671-8194（2014）32-0365-02