不典型肾结核46例

崔 刚 郎金田 乔弘宇 李春浩 冯建伟 江 昱

(北京市大兴区人民医院泌尿外科，北京 102600)

肾结核是泌尿外科常见疾病之一。近年来临床不典型肾结核病例明显增加,导致患者诊断更加困难,延误治疗,造成不良后果。本文就在我院诊治的非典型肾结核患者的有关资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 1998年1月至2012年12月我院泌尿外科共收治非典型肾结核患者46例，男31例,女15例,年龄24～67(平均35.7)岁； 病程2～46个月,平均12.7个月。均为单侧，其中左侧20例，右侧26例。临床症状主要有尿频尿急35例(76.1%)、尿痛22例(47.8%)、腰部酸痛28例(60.9%)、血尿16例(34.8%)、发热5例(10.9%)、无症状的3例(6.5%)。有24例患者仅有以上0～2种症状(52.2%)。28例以肾结核入院,7例以肾积水入院,7例以血尿待查入院，2例以附睾结节入院，2例以肾结石入院。本组46例患者出院均确诊为肾结核。

1.2实验室检查 46例均行尿常规检查,白细胞+～36例(78.3%)，尿查抗酸杆菌检查阳性13例(28.3%)，红细胞沉降率(ESR)增高10例(21.7%)；37例行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验，阳性11例(29.7%)。

1.3影像学检查 46例均行肾脏CT检查，提示肾结核33例(71.7%)；B超检查发现肾脏有异常改变39例(84.8%)，提示肾结核28例(60.9%)； 46例行静脉肾孟造影(KUB+IVU)检查,肾不显影或显影不清29例，提示肾结核者15例(32.6%)；26例肾脏单光子计算机断层扫描(ECT)检查,提示患肾无功能或功能降低；7例行MRI检查,提示肾结核4例。5例行膀胱镜检查及逆行造影，3例提示输尿管下段狭窄，1例提示输尿管上段狭窄，1例插管不成功，4例膀胱活检提示慢性炎症，1例膀胱活检提示结核。

1.4治疗方法 20例采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺治疗,疗程9～12个月，其中5例在9个月后复查时患肾损伤严重行肾切除。26例抗结核治疗2～4 w后行患肾切除加患侧输尿管切除术,2例行附睾切除术，术后行抗结核治疗12～18个月。

2 结 果

药物治疗组20例中5例在9个月后复查时患肾损伤严重行肾切除，余15例患者药物抗结核治疗后，活动性病灶消失，连续半年尿中未找见结核分枝杆菌。行肾切除手术患者术中均见伴有不同程度肾积脓；31例肾切除术后病理均确诊为肾结核，2例附睾切除术后病理证实为结核，合并输尿管结核12例，输尿管慢性炎症14例。手术患者术后行抗结核治疗。本组单纯行肾切除的患者中3例(9.7%)术后出现输尿管残端综合征,且抗结核药物治疗无效，切除输尿管残端后痊愈。治疗结束后尿中均未查到结核分枝杆菌，影像学检查也未发现新发病灶。

3 讨 论

自上世纪80年代以来，结核病的发病率和死亡率呈逐年下降趋势,但某些国家其绝对发病患者数随着人口的增长而增长。据世界卫生组织统计，每年有大约900万的新发病例，其中亚洲占55%，其中泌尿系结核占肺外结核的27%左右〔1〕，主要原因在于人们对结核病疫情控制过于乐观,在卫生保健规划中忽视了结核病问题，随着艾滋病、器官移植患者的增加，以及人口流动的不断加剧，增加了并发感染结核菌的机会〔2〕；结核病治疗不规范,造成耐药菌株的产生；同时,结核病的临床表现也在发生变化。

肾结核的典型临床表现包括尿频、血尿、尿痛、腰痛、脓尿、发热及盗汗等。而不典型肾结核仅表现为轻微的尿频、尿急或以血尿,腰痛、耻骨上区疼痛为主要表现,甚至无任何临床症状,只有影像学的一些改变〔3〕。分析延误诊治的原因：(1)患者自我保健意识较差，因初始症状轻微，未及时就诊。(2)医生满足于非特异性感染的诊断。未进一步检查。特别是对于因使用抗生素使症状缓解的患者，延误诊治。(3)对于并发结石的患者，尤其是有肾积水的患者，满足于结石的诊治，忽视了肾结核的存在。(4)虽发现男性生殖系统结核，但忽视了其与肾结核的密切关系，未进一步检查。(5)虽疑为肾结核，但症状不典型，各种检查未见阳性证据，未及时给予正规治疗和患者不能检查治疗，最终发展为患肾功能丧失。

尿液检查对肾结核的诊断有决定性意义，尿液一般呈酸性,尿内有白细胞、红细胞、蛋白〔4〕，特别是早期不明原因的无痛性血尿应引起足够的重视〔5〕。对于男性青年患者,如有轻微症状,发现尿液中常有白细胞或红细胞时应作进一步检查,以排除肾结核的可能,不要仅满足于前列腺炎或尿道炎的诊断〔6〕。对于不典型肾结核,血清学检查在诊断中有重要的意义,特别是肺外结核病的早期诊断，PPD试验主要是反映机体的细胞免疫功能。尿沉渣涂片作Ziehl-Neelsen抗酸染色找结核杆菌阳性率约50%～70% ,多次检查有助于提高阳性率；尿结核杆菌培养是金标准,但耗时一般需要6～8 w,难以满足临床需要。聚合酶链反应(PCR)是一种快速和可靠的检测方法，但多数基层医院没有条件开展。本组病例尿找抗酸杆菌及尿沉渣找抗酸杆菌阳性率低，可能与使用抗生素药物等因素相关，亦可能与中、晚期肾结核钙化自截、输尿管狭窄闭塞、输尿管壁炎性水肿致脓尿排泄障碍而导致肾积水但尿中无结核菌或脓细胞〔7〕。

超声检查作为肾结核的重要检查方法，近年越来越受到临床所关注〔8〕。早期肾结核的病理变化无特殊性，肾结核的声像图表现随其病理演变过程的不同而呈现复杂多变性，一般肾体积正常。当遇到既不像典型肾积水，又不像典型结石、肿瘤、肾囊肿时，即所谓“四不像”，应想到肾结核的可能〔9〕。芮雪芳等〔10〕将肾结核的声像图分为囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型六种类型，对肾结核的正确诊断有一定的指导意义。有报道认为不典型肾结核常较早发生患侧输尿管狭窄或闭锁,出现肾自截,B超提示肾积水〔11〕。肾结核一侧不显影对侧肾积水的典型表现已逐渐减少,而显示患侧肾积水者正逐渐增多。本组B超提示肾脏异常率较高，分析原因主要是不典型肾结核症状轻微，发现时多已中晚期，但超声提示肾结核的较少，说明超声诊断的特异性不高。

KUB+IVU对肾结核的诊断有重要的意义，对于早期肾结核诊断KUB+IVU较超声敏感。KUB能显示肾脏轮廓大小以及尿路钙化影,IVU检查显示的影像特点可反映出早期肾结核的病理特征,IVU表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状,肾盏失去杯形，病变进一步发展,IVU表现为肾盏消失，肾实质出现造影剂，输尿管僵直,晚期全肾广泛破坏,还表现为患侧不显影。本组KVB+IVU诊断率较低，与检查肾不显影或显影不清有关，因肾不显影的患者缺乏肾结核典型X线表现，不能定性，但可以了解对侧肾功能及肾、输尿管有无积水。

CT检查对中晚期肾结核的诊断优于IVU,尤其能清晰显示肾内异常空洞和仅有肾盂输尿管壁增厚的肾结核。对肾实质、肾盂、肾盏形态及邻近结构能直观显示,能准确反映患肾周围受累及对侧肾情况,为临床提供更加直观丰富的诊断及治疗依据〔7〕。

由于不典型肾结核临床表现轻微，易被误诊误治，致使大部分肾结核患者确诊时已属于晚期〔12〕。肾结核一经确诊，应及时应用抗结核药物，应遵循早期、联合、足量、规律、全程的治疗原则，但在药物治疗的治疗过程中,可能会较早发生患侧肾盏、输尿管闭锁或狭窄,造成治愈的假象,甚至可能会因此而延误治疗,导致肾功能进一步损害,故在抗结核治疗期间应定期复查尿常规、B超及IVU,了解病情变化和肾功能〔13〕。有报道早期输尿管内放置DJ管，既防止肾内高压和病灶扩大、保护肾功能，又能扩张输尿管，避免输尿管完全梗死，维持输尿管通畅，有助于提高抗结核治疗效果，加速病灶的愈合，缩短药物治疗时间，并有效缓解患肾的损害，保护肾脏的结构和功能〔14〕。对于晚期患者外科手术切除仍是主要的治疗手段。手术方法包括肾切除加部分输尿管切除术以及肾部分切除术,术前应行抗痨治疗2～4 w。对患肾有轻中度积水或输尿管狭窄，单纯性输尿管狭窄者，抗结核治疗同时，常需外科干预，包括肾造瘘等。

4 参考文献

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9袁光华,张 武,简文豪,等.超声诊断基础与临床检查规范〔M〕.北京:科学技术文献出版社,2005：348.

10芮雪芳,沈春富,蔡松良,等.肾结核的超声诊断与分型〔J〕 .临床泌尿外科杂志,2003;18(10):585-7.

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13李彦峰，方玉华，革风烁.96 例不典型肾结核临床特征及诊断分析〔J〕.临床泌尿外科杂志,1999;14(3):104-6.

14于 满，赵鲁文，赵立军，等.在肾结核治疗中早期输尿管支架管内引流的作用〔J〕.中国内镜杂志，2012;18(8)：788-91.