再造耳的耳廓支架

陈博

膜游离移植再造耳廓支架的实验研究, 与Donsk的研究不同的是, 他在将肋软骨膜包绕于硅胶耳廓支架模型上之后, 将这一复合物埋植于胸廓皮下, 经过2个月的间断组织学观察,结果发现软骨膜下有软骨组织增生且发育成熟, 取出硅胶支架后并没有明显的塌陷, 还有一定的弹性, 但没有支撑的移植软骨外形并不令人满意, 软骨的量不足, 不能承受外力的挤压［15］。

19世纪80年代, 美国学者Langer提出能否把活性细胞放在一种可吸收的人工材料中任其生长, 来形成组织或器官,这一提议促成了组织工程学这一新兴学科, 并在全世界得以推广和发展。1988年, Vacanti首先在动物皮下利用生物材料生成了透明软骨, 这一结果开创了组织工程技术的先河,为将来的组织器官应用外源组织修复提供了广阔的前景。之后, Vacanti和Saadeh将牛的软骨细胞移植到由小鼠体内合成的、可生物降解的支架上, 在一定条件下进行培育, 果真有新的软骨生长；如果把这些软骨放入事先制作好的各类器官的特定模具中, 那这些新生软骨就可长成复杂的立体结构,但是这些软骨来源于非人类的胚胎组织, 是否能被人体所接受仍有待研究。1997年, 曹谊林在美国哈佛大学时利用克隆技术在裸鼠背上成功再生了人耳廓形态软骨, 使人们相信克隆技术培养人耳廓移植到人体的现实可能即将到来［16］。

2.2 临床实验及应用

2.2.1 自体肋软骨 由于自体肋软骨能长期稳定的存在于机体内无排斥反应之虑, 又易于取材, 甚至个别年幼患者再造耳廓可随着身体发育而生长, 所以临床上广泛应用；但手术创伤大、软骨支架雕刻技术不易掌握、再造耳外形笨重、支架受压外露、远期吸收变形等缺陷不容忽视, 年幼儿童可能导致胸廓变形, 甚至有气胸、血胸、肺不张等严重的并发症。一般为了有效的利用肋的自然弧度, 取对侧第6、7、8肋软骨(Tanzer1978)［17］为宜；而郝铸仁(1980)强调肋软骨可以反转使用［18］, 因为自左侧切取肋软骨有可能会伤及心包膜。Brent(1980)则提倡, 切取的肋软骨最好能带有软骨膜, 因为有大量文献证实软骨膜有再生软骨的能力, 增生的软骨细胞可长入耳周的皮瓣内, 贴合紧密并更好的吸收营养［18］。

2.2.2 Medpor耳支架 Medpor材料刚开始主要被用于头面部畸形或骨折的修复, 国外于1976年时已有报道［19］。1993年, Wellisz使用Medpor材料作为耳廓再造的支架行进行了30例耳再造手术, 将手术经验做了总结报道［20］。Medpor由线性多孔高密度聚乙烯材料制成, 其中一半以上的面积是孔隙结构, 植入后活体组织的细胞甚至血管都可以长入材料的空隙内, 且融合良好、不易分离, 在支架材料与组织之间无纤维膜形成。因材料为真耳模型所以再造耳外形逼真, 立体感很强, 易加工不变形, 与人体组织相融性好；但Medpor材料仍有缺点, 比如外耳轮部分太过僵硬, 表面皮肤易受压坏死, 支架可能外露, 一旦外露创面较难愈合等。

2.2.3 复合耳廓支架 2004年吴建民、林子豪等报道了自体肋软骨+ Medpor耳基复合耳廓一期全耳再造9例的经验,改进后的复合支架具有良好的组织相融性、排斥反应极小、外耳轮质地接近正常耳轮甚至具有一定的柔韧性、这类耳轮不易吸收变形、立体结构逼真, 不易受压变形, 外形较逼真,

耳廓是外耳的一部分, 位于头部的两侧, 它不仅有收集声波、支持听觉的功能, 在人体头部的美观上也充当着重要的角色。一旦耳廓由于先天性或外伤性以及其他原因出现了畸形或缺失就很容易影响人的整体美观。如果儿童患有耳廓畸形, 那么最重要的影响可能不在外观而在于心理影响, 甚至以后的生活。治疗这一疾病的方法是手术, 也就是再造一副逼真的耳廓；然而耳廓具有独特的结构形状, 它是由菲薄的皮肤覆盖精巧弯曲软骨支架构成, 立体感非常强, 想要达到逼真的程度非常困难。但是如果能雕刻一副外形完美的支架用于支撑, 那么耳廓再造术即基本取得了成功。所以一直以来人们都致力于耳廓支架的研究［1,2］。

1 耳廓再造的发展史

1920年, Gillies率先从人体自身切取肋软骨, 进行了支架雕刻后埋植在耳廓后方乳突区皮下, 然后从头侧将耳廓掀起, 分离皮下组织将支架包裹, 这是最早的耳廓再造的雏形［3］。由于Gillies的方法在手术后耳廓伏贴, 没有立体感,Pierce在1930年改良了Gillies的方法, 他将埋植好的肋软骨支架与耳后组织分离, 然后用游离皮片进行修补和加垫,使再造的耳有了颅耳沟, 他同时用皮管包绕在软骨的周边建造了耳轮, 使再造耳廓的外形有了很大的改善［4］。1937年,Gillies用患儿母亲的耳软骨来修复患儿的畸形小耳, 但这种软骨后来不明原因的被吸收了, 这类用异体肋软骨修复耳廓的手术失败了［5］。1948年, Peer把切碎的自体肋软骨碎片放到了一种多孔的合金金属材料的耳支架中, 然后埋植于皮下, 但是最终因瘢痕挛缩而变形［6］。1959年, Tanzer经过多年的手术总结, 提出了四期全耳再造的说法, 即一期用自体肋软骨雕刻耳支架植入皮下, 二期将残余耳周皮肤再造耳垂, 三期通过耳后组织的松解达到耳的立体效果, 制造颅耳角或叫做立耳, 四期通过局部整形来再造耳屏、耳甲腔。这一术式由于其良好的外观、相对简单的操作和较少的并发症而成为了日后的经典的术式［7］。近 40 年来 , Tanzer, Firmin, Brant［8］, Fukuda［9］等对经典术式不断改进, 手术日趋成熟, 术后耳廓的效果也日益完美。1977年, Avdar将肋软骨支架直接植入了耳去皮瓣和筋膜瓣之间完成了一期全耳再造［10］。Radovan、Oneal、Sasaki等在日后的手术中推广应用了皮肤扩张器, 解决了术中皮肤欠缺不能充分包被支架的问题［11］。经过几十年的努力, 全耳再造手术已基本成熟。

2 耳廓支架的实验研究

2.1 动物实验研究 1972年, Skoog在动物实验中发现软骨膜具有再生软骨的能力, 在这一基础上, 通过软骨膜的移植、培养来达到修复关节面软骨和耳鼻软骨的目的, 效果明显［12］。1980年Donsk试图将兔耳软骨膜包在硅胶模型外面来形成耳廓支架, 结果在去掉硅胶支撑物后, 支架塌陷［13］。1991年鲍卫汉在研究幼兔耳软骨移植后的增长情况时发现, 不管是原位或异位移植, 在移植3个月后, 95%的移植软骨都有增长, 长宽和面积均有明显的增加。这一结果可能存在两种原因, 即移植物在软骨内生长和软骨膜内生长, 且移植软骨的生长与兔耳的增长一致。由此间接的证实了软骨、软骨膜均有再生的能力, 但手术创伤可能要影响软骨细胞的活性, 导致移植软骨的萎缩［14］。同年, 亓法芝进行了13条家犬软骨但复合支架的手术量较小, 远期效果有待观察［21］。

2.2.4 传统耳支架 硅胶支架和硅胶管钢丝支架是曾在20世纪六七十年代一度比较盛行, 但其性质不稳定, 排异反应大且并发症太多而被逐渐淘汰［22］。异体软骨支架不需切取自体肋软骨, 操作相对简单, 手术时间短, 但这类支架供体受限, 有较多的排异反应, 后期可能吸收变形, 影响了其在耳廓再造手术中的广泛应用［23］。

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