肝硬化合并低钠血症与血浆血管加压素变化关系研究

邓政伟 杨 柯

1 广东省电白县树仔卫生院内科 525438； 2 广东省电白县人民医院消化内科

低钠血症是肝硬化患者中常见的并发症，与肝肾综合征、肝性脑病的发生密切相关［1］。低钠血症是指血清钠浓度低于130mmol／L［2，3］，临床上常出现的低钠血症血清钠浓度在130～135mmol／L之间。根据低钠血症的血清钠浓度分为轻度低钠血症（130～135mmol／L）、中 度 低 钠 血 症 （125～129mmol／L）和重度低钠血症（＜125mmol／L）。肝硬化合并低钠血症发病率为40%～50%。其中有临床意义的低钠血症至少占30%。严重的低钠血症发病人群主要是 Child－pugh C 级患者［1，4，5］，这说明低钠血症与肝脏储备功能有密切的关系。肝硬化合并低钠血症患者临床表现为：疲乏无力、肌张力低、跌倒、认知运动功能障碍、抽搐、休克。肝硬化合并低钠血症在临床上经常鉴别为肝性脑病，这给肝硬化合并低钠血症的诊断增加一定困难。有研究表明，失代偿期肝硬化患者5年生存率仅为15%～80%，而相对应的代偿期肝硬化患者的5年生存率却能达到90%。欧洲肝炎协作组织（EUROHEP）通过对349例乙肝病毒（HBV）相关肝硬化病例的研究发现，伴低钠血症者1年生存率不足20%，肝硬化腹水Ⅰ型肝肾综合征合并低钠血症患者2周死亡率高达80%。所以本文测定肝硬化合并低钠血症患者血清中血管加压素（VP）水平，分析肝硬化合并低钠血症患者Child－pugh分级关系、血、尿渗透压的关系、VP关系，来进一步了解肝硬化合并低钠血症患者诊断意义和探讨肝硬化患者低钠血症发病机制，为以后的治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月－2013年6月在我院住院且符合国家诊断标准肝硬化患者100例。分组：（1）肝硬化无腹水组（A组），20例，其中男8例，女12例，平均年龄53岁；（2）肝硬化腹水血钠正常组（B组），10例，其中男5例，女5例，平均年龄52.3岁；（3）肝硬化腹水轻度低钠血症组（C组），30例，其中男15例，女15例，平均年龄54.5岁，血钠浓度测定在131～135mmol／L；（4）肝硬化腹水中度低钠血症组（D组），20例，其中男10例，女10例，平均年龄54岁，血钠浓度测定在125～130mmol／L；（5）肝硬化腹水重度低钠血症组（E组）20例，其中男12例，女8例，平均年龄55.2岁，血钠浓度测定在117～123mmol／L。

1.2 方法 生化指标测定：肝功能、血钠等采用全自动生化测定仪测定；血尿渗透压采用PM－8P全自动冰点渗透压计测定。血液样本采用酶联免疫吸附法（ELISA）的方法来检测VP。

2 结果

2.1 肝硬化合并低钠血症发生率统计 本次采样100例肝硬化患者中肝硬化合并低钠血症患者70例，发病率为70%。

2.2 肝硬化合并低钠血症与Child－pugh分级 对本次试验样本的Child－pugh分级比较，差异有统计学意义，χ2＝31.5，P＜0.02，Child－pugh分级间差别具有统计学意义。见表1。

表1 肝硬化合并低钠血症患者Child－pugh分级关系

2.3 肝硬化合并低钠血症与血渗透压、尿渗透压、血－尿渗透压比值的关系 A～E组的患者测定血渗透压比较差别有统计学意义，F＝91.56，P＜0.01，其中，A组和C、D、E组；B组与C、D、E组；C组与D、E组；D组与E组比较差别均有统计学意义，P＜0.05。A～E组的患者测定尿渗透压比较差别有统计学意义，F＝91.43，P＜0.01，其中，A组和C、D、E组；B组与 C、D、E组；C组与 D、E组；D组与E组比较差别均有统计学意义，P＜0.05。A～E组的患者测定血－尿渗透压比值的比较差别没有统计学意义，P＞0.05。见表2。

表2 肝硬化合并低钠血症患者血、尿渗透压的关系

2.4 肝硬化合并低钠血症与VP的关系 A～E组患者取清晨空腹肘静脉血2ml，肝素钠抗凝送检测得VP含量组间比较差异具有统计学意义，F＝337.21，P＜0.01。患者血钠水平与 VP水平比较呈负相关线性关系，r＝－0.638，P＜0.01；尿钠水平与VP水平比较呈负相关线性关系，rs＝－0.748，P＜0.01；血渗透压水平与 VP水平比较呈负相关线性关系，r＝－0.825，P＜0.01；尿渗透压水平与VP水平比较呈负相关线性关系，r＝－0.827，P＜0.01。肝硬化合并低钠血症患者体内VP含量显著高于肝硬化患者；在B～E组患者中，低钠血症越严重者血清中VP含量越高。见表3。

表3 肝硬化合并低钠血症患者VP关系

3 讨论

据统计，肝硬化腹水合并低钠血症在肝硬化腹水患者中占有较高的比例，我国占50%～60%，国外报道此数据为28%～57%［6］。发病机制复杂，可能与肝功能衰退、肾脏重吸收作用增强、临床利尿剂的使用或者细菌感染导致腹膜炎有关。分子水平上普遍认为是由于机体精氨酸血管加压素（AVP）分泌失调，尤其与AVP与V2受体结合有关。本研究表明，肝硬化低钠血症与Child－pugh分级相关，研究数据有统计学意义；肝功能越差患者Child－pugh分级越高，相应的，患者低钠血症越明显。

肝硬化合并低钠血症的发病机制目前还在临床探讨中，据发现，渴感和精氨酸血管加压素（AVP）的调节在肝硬化合并低钠血症发病中起到主要作用。AVP是一种强效抗利尿激素，由人体大脑垂体后叶分泌，属于神经肽激素的一种。AVP与G蛋白偶联受体亚型（V1、V2、V3受体）结合可引起血管收缩、血小板聚集、肝脏糖原分解、促肾上腺皮质激素释放，并且可以调节机体水平衡［1］。肝硬化患者体内AVP分泌增加导致打破体内水平衡，出现水潴留和稀释型低钠血症。肝硬化患者体内血管活性物质平衡代谢失常导致门脉高压高动力循环，进一步造成机体外周和内脏的血循环扩张，导致肾素血管紧张素－醛固酮系统分泌增加。大量AVP与存在于肾脏集合管中的V2受体结合导致细胞内环腺苷浓度增加，导致肾脏对无溶质游离水的重吸收作用增强，进一步导致水钠潴留和稀释型低钠血症。肝硬化合并低钠血症患者在水负荷试验中自由水清除下降或者不能产生低渗尿。肝硬化腹水合并低钠血症患者体内VP含量显著高于普通肝硬化患者；且在轻度、中度和重度低钠血症患者血清中VP含量呈现重度＞中度＞轻度的关系。这进一步证明了前文所述低钠血症发病机制与精氨酸血管加压素（AVP）的调节密切相关。

［1］李鹏，丁惠国.血管加压素V2受体拮抗剂与肝硬化低钠血症〔J〕.北京医学，2012，34（12）：1071－1073.

［2］Elhassan EA，Schrier RW.Hyponatremia：diagnosis，complications，and management including V2receptor antagonists〔J〕.Curr Opin Nephrol Hypertens，2011，20：161－168.

［3］Edmonds ZV.Pathophysiology，impact，and management of hyponatremia〔J〕.J Hosp Med，2012，7（4）：S1－5.

［4］Carvalho GC，Regis Cde A，Kalil JR.Causes of renal failure in patients with decompensated cirrhosis and its impact in hospital mortality〔J〕.Ann Hepatol，2012，11：90－95.

［5］Das K，Datta S，Pal S，et al.Course of disease and survival after onset of decompensation in hepatitis B vires－related cirrhosis〔J〕.Liver Int，2010，30：1033－1042.

［6］程思根，虞弘，曹丽玲.肝硬化患者血钠水平和Child－push分级关系的研究〔J〕.医学信息，2010，2（23）：45.