胃腔充盈下超声联合谐波超声造影对胃间质瘤的诊断价值

梁蕾，刘焱，孙婷，刘媛媛，郭君

航天中心医院 超声科，北京100049

胃肠道间质瘤是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，主要发生在胃和小肠，其中胃间质瘤占50%～60%。由于临床症状无特异性，常规内镜下表现不典型，尤其向腔外生长的间质瘤易漏诊误诊[1]。本研究应用口服胃窗造影剂充盈胃腔，并联合谐波超声造影技术（CEUS）对胃间质瘤进行观察，探讨胃腔充盈下超声及谐波超声造影对其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年10月～2013年10月在我院门诊或住院胃间质瘤患者共30例，其中男性21例，女性9例，年龄29～69岁，平均（55.64±10.50）岁。主要临床表现为慢性上腹痛12例，反酸、呕吐6例，贫血4例，腹部包块3例，无症状体检5例。患者均接受胃超声及胃镜检查，15例经术后病理证实，其余通过胃镜活检确诊。

1.2 仪器与方法

超声造影仪器采用iU22超声诊断仪，C5-1凸阵探头，脉冲反向谐波造影技术（PIH）。机械指数（MI）设置为0.06～0.10，仪器其他设置（包括聚焦位置、增益、扫描深度、TCG、动态范围等）保持不变。选用心璋牌胃窗声学造影剂，温开水500 mL冲调成均匀糊状待用，必要时选用纯净水充盈胃腔。谐波超声造影剂为SonoVue，每次经肘部浅静脉以团注方式注射1.5～2.4 mL微泡混悬液[2]。

患者检查前常规禁食水8～12 h，先空腹进行超声检查，确定胃病变区的大致范围，而后坐位饮入胃窗声学造影剂，边服边动态观察食道下段、贲门以及造影剂通过情况,喝完后以不同体位观察胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门及十二指肠球部，观察病变大小、部位、形态、内部回声、肿物与胃壁的关系、表面有无凹陷，周围有无肿大淋巴结等征象，对二维超声难以定性的病变行谐波超声造影，切换入PIH显像方式，注射造影剂同时启动超声仪内置计时器，实时不间断地观察病灶的动态灌注过程及回声强度变化[2-3]。动态造影数据采集保存于设备硬盘。造影完成后，回放分析图像,观察造影增强的时间和造影剂填充的特征。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件处理所获得的资料，样本资料以±s表示。计量资料比较采用t检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 胃间质瘤二维超声表现

本组30例胃间质瘤，其中低危组19例，高危组11例。肿物直径1.7～11.2 cm，平均（7.7±2.4）cm。位于胃体部13例，贲门胃底部11例，胃窦部6例。腔内型9例，腔外型14例，壁间型7例。口服胃窗造影剂后，声像图表现为突向胃腔内、胃腔外或位于胃壁间的低回声肿物，肿物起源于胃壁肌层，呈近似圆形或椭圆形，内部回声均匀。高危组中5例呈浅分叶状，4例内部回声不均匀，可见强回声斑。

2.2 胃间质瘤谐波超声造影表现

对本组病例口服胃窗造影剂后行谐波超声造影检查，其中腔内型及壁间型胃间质瘤，谐波超声造影可见病灶周边呈环状增强，其表面的黏膜层及浆膜层与周围胃壁同步增强，清晰显示肿物位于胃壁内；腔外型胃间质瘤表现为病灶与胃壁同步整体增强，增强程度与周围胃壁相似；腔外型胃间质瘤超声造影动脉早期可见由胃壁发出伸入病灶内部的荷瘤血管，提示病灶来源于胃壁。10例病灶内部超声造影后可见始终未增强区域，提示为液化坏死区。19例低危组胃间质瘤在谐波超声造影下多表现为肿瘤体积较小（直径<5 cm），形态较规则，多呈圆形或类圆形，内部液化、坏死少见，呈整体较均匀增强；19例高危组胃间质瘤在谐波超声造影下多表现为体积较大(直径>5 cm)，形态不规则，多呈分叶状，瘤体内部回声不均匀，液化、坏死较多见，呈整体不均匀增强，坏死液化区不增强。其超声造影表现，见图1～3。

图1 壁间型胃间质瘤CEUS清晰显示肿物起自于胃壁间（52 s）

图2 腔外型胃间质瘤CEUS显示肿瘤呈囊实性，内部强化不均匀（70 s）

图3 腔内型胃间质瘤，与周围正常胃壁同步均匀强化（21 s）

2.3 胃间质瘤超声检查与胃镜检查对照

腔内型间质瘤9例中，二维超声检出5例，联合谐波超声造影检出8例，漏诊1例直径2.0 cm位于胃底的病灶。壁间型间质瘤7例中，二维超声检出4例，联合谐波造影检出7例，而胃镜仅检出5例。腔外型间质瘤14例中，二维超声即可发现11例，联合谐波超声造影检出14例，检出率达100%，而胃镜仅对7例＞5cm的病灶提示粘膜表面隆起。由此可见对于壁间型及腔外型间质瘤，二维超声联合谐波超声造影较胃镜具有显著诊断优势，见表1。

表1胃间质瘤超声检查与胃镜检查对照表

3 讨论

胃间质瘤是一种非定向分化肿瘤，多见于中老年人，好发于胃体和胃底，目前依靠病理切片、免疫组化确诊，其恶性潜能难以预测，没有明确的良恶性界限[1,4]。目前通用的诊断标准如下，肯定的恶性指标有：① 发现转移病灶（组织学证实）；② 浸润至邻近器官。潜在恶性指标有：①肿瘤大于5.5 cm；② 核分裂相大于5个(×50 HPF)；③ 肿瘤坏死；④ 核异型性明显；⑤ 细胞丰富；⑥ 上皮样细胞呈巢或腺泡状。良性胃间质瘤无任何恶性指标；交界性胃间质瘤仅有1项潜在恶性指标；恶性胃间质瘤有1项肯定恶性指标或2项潜在恶性指标[4-5]。

胃间质瘤诊断主要依靠常规胃镜、X线钡餐及CT等，但胃镜、X 线钡餐检查仅可发现粘膜下或胃腔内肿物，对显示肿物内部结构及腔外型病灶有很大局限性；CT 扫描速度快、分辨率高，能显示有无远处转移，但价格较贵且有辐射，对瘤径＜2 cm 的肿瘤诊断率不高[6-7]。口服胃窗造影剂的广泛应用使超声对胃部疾病的诊断显示了独特优势，造影剂充盈胃腔时，可以清晰地显示胃壁五层结构，对腔内型、腔外型及壁间型胃间质瘤均能准确地显示病灶大小、位置、内部结构及与周围组织的关系。日趋成熟的谐波超声造影成像技术，能够清晰显示病变部位的微血管灌注情况及血流灌注顺序，提高了超声对胃间质瘤的定位和定性能力。

由于胃间质瘤具有不稳定的生物学特性，常常具有潜在恶性可能，因此需要早期诊断和治疗[8-9]。超声检查在早期诊断和治疗方面为临床提供了简便、可靠的手段。本组病例中4例患者常规体检时，经超声检查首先发现胃内肿物；7例患者经胃镜发现粘膜下肿物，不能确定病灶范围及与周围组织结构关系而进一步行超声检查。典型胃间质瘤胃腔充盈后二维超声容易诊断，良性胃间质瘤超声表现为肿瘤呈圆形或椭圆形，形态较规则，边界清晰，内部呈均匀低回声，未见出血、坏死等囊性变，肿瘤直径一般＜5 cm。恶性胃间质瘤直径较大，形态不规则呈分叶状，内部回声不均匀，可见液化坏死区或钙化灶，可伴有远处转移。有报道肿块直径＞5 cm、不规则或分叶状、内部回声不均匀是诊断恶性胃间质瘤的主要征像[10]。对于难以确定与胃壁关系的肿物，行谐波超声造影可清晰显示肿物位于胃壁内，显示由胃壁发出的荷瘤血管，对二维超声不能确定来源于胃壁还是外压性的病变能够进行良好分辨。谐波超声造影能够清晰显示肿物中心部坏死区域为无增强区，有助于肿瘤潜在恶性的提示[11-12]。

胃窗声学造影剂充盈胃腔检查法方便，无痛无创，重复性强，可作为胃间质瘤的首选普查方法及随诊复查方法。加之谐波超声造影的应用，通过对肿瘤内部微血管灌注情况及增强顺序的观察，能够进一步提示病变的良恶性，显著提高胃间质瘤的诊断率。

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