超声造影与核磁共振成像对肝细胞癌诊断价值的对比研究

张小红

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一。约有85% ～90%合并肝硬化，其中90%左右为乙型肝炎后肝硬化［1］。由于早期肝癌的治疗效果显著，患者预后良好，因此早期肝癌的诊断一直是肝胆外科学及影像学的研究重点。

近年来，随着功能影像技术的蓬勃发展，在肝局灶性病变(focal liver lesion，FLL)的鉴别诊断方面积累了大量的临床经验，增强CT(CECT)和增强MRI(CEMRI)在FLL的诊断上被认为是影像学的金标准［2］。超声造影(CEUS)作为新兴的检查技术，有必要将其与增强CT和MRI进行深入系统的比较，以更好的发挥各自优势及互补作用。

本研究的目的是评估CEUS和CEMRI在FLL患者中检出HCC的能力，分析两者的特点及互补性，提高HCC早期诊断能力。

1 资料和方法

1．1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2013年1月在山西省人民医院就诊的106例肝局灶病变的患者。其中男61例，女45例，年龄29～85岁，平均58．2岁。病例纳入标准:a)患者于1个月内进行了腹部CEUS和MR两项检查;b)CEUS和MR发现FLL;c)检查前患者未接受肝脏病灶的手术或介入治疗;d)病灶获得组织病理学诊断或通过综合临床资料、实验室生化资料、典型影像学表现及至少一年的随访获得良恶性最终诊断(病灶大小不变或变小、消失诊断为良性，病灶增大诊断为恶性)。

1．2 仪器与方法

1．2．1 超声造影 采用 SIEMENS公司Acuson Sequoia 512、PHILIPS公司IU22彩色多普勒超声仪，造影剂使用意大利Bracco公司的六氟化硫微泡造影剂(SonoVue，声诺维)，造影前使用5 mL生理盐水与造影剂冻干粉震荡摇匀成混悬液。首先，常规超声检查确认FLL，观察其位置、大小、形态、内部回声及血流状况。固定探头位置，经肘静脉团注造影剂混悬液2．4 mL，5 mL生理盐水冲管。启动造影模式 ，仔细观察病灶在动脉期(团注造影剂后10～20 s到30～45 s)、门脉期(团注造影剂后30～45 s到120 s)和延迟期(＞120 s)造影表现，并与邻近肝组织比较，连续观察5 min以上，存储病灶动态增强图像。

1．2．2 核磁检查 采用德国SIEMENS AVANT0 1．5T超导型磁共振成像系统及体部多通道相控阵线圈，造影剂使用德国先灵公司的钆喷酸葡胺注射液(Magnevist Gd-DTPA，马根维)。首先常规平扫，扫描序列包括横断面脂肪抑制梯度回波T1加权(T1WI)、横断面快速恢复快速自旋回波T2加权(T2WI)。之后进行横断面脂肪抑制T1WI肝脏三维容积超快速多期动态增强成像，经肘静脉注入造影剂Gd-DTPA，剂量0．2 mmol/kg体重，速率2．0～3．0 mL/s，20 mL生理盐水冲管。分别于注射后20～25 s，70～90 s，180 s行屏气多回合增强扫描。扫描完成后将所有数据传至工作站。观察病灶在快速动态增强扫描各期的强化特点及规律，并与周围肝组织对比将病灶分为高信号、等信号、低信号。

1．3 图像分析

CEUS与MRI的诊断分别由一名有经验的专科医师在了解病史但不了解最终诊断的情况下进行。增强检查中，CEUS、CEMRI对HCC诊断依赖于典型的增强模式:即“快进快出”的特点，表现为动脉期高增强(高信号)，门静脉期或延迟期低增强(低信号)。

1．4 统计学方法

应用SPSS17．0统计学分析软件。将两种影像检查结果与“标准诊断”对照，计算CEUS与MRI判断病灶良恶性的敏感度、特异度，阳性和阴性预测值(PPV和NPV)，准确度，差异比较采用χ2检验;比较ROC曲线，ROC曲线下面积比较采用Z检验;两种影像检查方法的一致性评价采用Kappa检验，当0．6≤Kappa≤1．0 表示一致性较好;0．4≤Kappa＜0．6 表示一致性尚可;Kappa＜0．4表示一致性较差。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

106例FLL患者中，41例经手术/穿刺，65例结合“诊断标准”获得最终诊断。其中HCC 66例，54例单发，12例多发(≥2个)，病灶平均直径1．1～10．0 cm。HCC 中，12 例为乙肝，5例为丙肝，49例为肝硬化。106例中，CEUS诊断HCC 56例，MRI诊断HCC 63例。

CEUS 10例漏诊的HCC，病灶于动脉相未显示高增强或延迟相未消退。MRI 3例漏诊的HCC，病灶于动脉相未显示高增强。这些病灶经组织病理学诊断为中分化或高分化 HCC。CEUS误诊的病灶中7例被MRI正确诊断。CEUS 4例和MRI 1例误诊的HCC组织病理学诊断为不典型增生结节、局灶性增生结节、腺瘤、海绵状血管瘤和富血供转移瘤。

CEUS和MRI对FLL良恶性病灶的诊断效能(见表1)及诊断HCC的ROC曲线分析(见图1)。

表1 CEUS和MRI对FLL良恶性病灶的诊断效能

MRI诊断HCC的敏感性、特异性、准确率、阳性及阴性预测值均高于CEUS，但统计学检验无差异(P＞0．05);两种检查方法有很好的一致性k=0．714(P＜0．001)。ROC曲线面积 MRI(0．957)高于 CEUS(0．844)，两者间有统计学意义(Z=3．191，P=0．001)。

图1 CEUS与MRI诊断HCC的ROC曲线分析

3 讨论

FLL的良恶性鉴别诊断在临床上极为重要，决定患者的治疗方案。随着医学影像技术的发展，通过CEUS、CECT、CEMRI早期诊断HCC并得到及时治疗成为可能。

肝脏是由肝动脉及门静脉双重血供，且以门静脉供血为主。肝内病变由良性到恶性的发展过程中，病灶血供由门静脉为主演变为由肝动脉为主，所以HCC以肝动脉供血为主，门静脉参与供血的比例很小。此外，HCC的瘤内血供还与瘤体的分化程度有关，癌细胞分化较好，门静脉供血较多，癌细胞分化越差，肝动脉供血越多，门脉供血越少。病理上FLL良恶性病灶内不同血供特征是CEUS和CEMRI出现不同增强模式的基础，也是鉴别诊断的关键。

近几年来，新一代微泡超声造影剂及和超声造影技术在FLL诊断中有重要的作用。这项利用造影剂微气泡的良好稳定性和非线性特性，在不破坏微气泡的条件下，在最大限度提取造影剂产生的谐波成分的同时消除组织回波的线性基波成分，从而做到增强造影剂的分辨，改善与组织间的对比，真正做到微血管CEUS增强，可以实时观察病灶与周围肝实质血流灌注及退出的全过程，更好地区分肝脏血流灌注的各个时相，有助于更准确地判断病灶的血供特点。对FLL不仅可较准确地做出定性诊断，甚至有可能反映病变组织的病理分化状况。CEUS动脉期可以观察病灶血流分布特点及丰富程度，门静脉期和延迟期用于病灶鉴别良恶性。HCC的CEUS表现:多数病灶表现典型为“快进快出”，即动脉期快速增强，门脉期及延迟期呈低增强;部分病灶表现为“快进同出”，即动脉期增强，延迟期病灶增强程度与周围肝实质近似，具有此类不典型表现的肿瘤多为高分化HCC。依据EFSUMB指南，若将具有典型的CEUS增强模式“快进快出”作为CEUS诊断HCC的标准，研究发现97%以上的病例符合这种表现 。王文平等研究 CEUS诊断HCC的敏感性、特异性、准确性分别为94%、89%及92%。但也有两项研究中显示准确性稍稍减低，在75% ～80%间［3］。另有研究显示，90．3%的慢性肝病患者结节有典型的HCC动脉增强，但仅69．3% 表现延迟相消退［4］，这样，依据指南仅仅有69．3%的病例可以通过CEUS诊断。本研究显示，CEUS诊断敏感性(78．8%)，特异性(90．0%)，准确率(83．0%)与近期研究相似。10例漏诊病例病理提示为中、高分化HCC，考虑漏诊，可能与肿瘤自身血管病理特点有关。

MRI在评估FLL方面具有重要的作用，被认为是诊断FLL的影像技术金标准。常规MRI平扫检出率约为70%～80%，加用CEMRI可以使检出率达90%以上，目前CEMRI已成为肝脏占位性病变的常规检查方法。MRI数字减影技术可以利用后处理工作站数字减影软件，将动态增强扫描三期原始数据分别与平扫进行数字减影，所得到的图像消除了病灶平扫时的高信号，反映了病变真实的强化表现，能更好的判断HCC在动脉期的强化特点，对FLL的检出和定性诊断尤为重要。然而，单一CEMRI对于HCC的诊断率并不十分理想，必须结合MRI平扫才有助于HCC的诊断。研究显示，两者结合在诊断直径1～2 cm病灶时敏感性大大提高达92%，而单一CEMRI只有50%。本研究结果显示，MRI平扫结合增强扫描正确地诊断了被CEUS误诊的7例HCC，MRI诊断HCC敏感性93．9%，特异性97．5%，准确率95．3%，与文献报道一致。CEMRI典型的HCC表现为动脉期明显强化，门脉期强化不同程度减退，延迟期与肝脏相比呈低信号。虽然大部分HCC表现为典型的强化模式，但由于少数肿瘤血供状况不同或在其发展的过程中血供形式发生变化，会出现少数病变强化方式的改变，表现为“同病异影”或“异病同影”，如肝硬化时可有高达13%的HCC与发育异常结节有相同表现，而难于鉴别 。本组研究中，3例漏诊病例及1例误诊病例均合并肝硬化，且结节均＜1．5 cm，其中3例为高分化，另1例为中分化。

本研究比较了CEUS与MRI对HCC的诊断效能。结果显示，MRI对于 HCC 的敏感度(93．9%)、特异度(97．5%)及准确率(95．3%)均高于 CEUS 敏感度(78．8%)、特异度(95．6%)及准确率(83．0%)，虽然之间差异无统计学意义，但ROC分析中AUC分别为0．957(MRI)和0．844(CEUS)，且两者间差异有统计学意义(Z=3．191，P=0．001)，提示 MRI对 HCC 诊断能力优于CEUS。两种检查方法采用 kappa检验K=0．714(P＜0．001)，说明CEUS与MRI在诊断HCC时有很好的相关性，提示CEUS也可以成为筛查HCC比较理想的检查手段。

本研究存在局限性。本组中仅41例经组织病理学获得诊断。对于良性病灶，特别是有典型增强模式的如局灶性增生结节或血管瘤等，MRI的诊断可作为金标准。其次，由于是回顾性研究，其中多数患者检查了甲胎蛋白，部分明显增高，存在病例选择的偏倚，提高了两种检查尤其是MRI的敏感性，加大了两者诊断准确性间的差别。

总之，虽然MRI依然是诊断肝脏肿瘤最可信的影像学诊断方法，但CEUS诊断HCC的敏感度和特异度也是比较满意的，因此建议在FLL病变的诊断上，CEUS可以作为FLL的初步筛查手段 ，因为这种影像技术具有安全、有效及耐受性好的优点，而且与CT或MRI比较价格便宜，患者易于接受。

［1］ 姚光弼．临床肝脏病学［M］．上海:上海科学技术出版社，2004．

［2］ Gomaa AI，Khan SA，Leen EL，Waked I，Taylor-Robinson SD．Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma［J］．World J Gastroenterol，2009，15(11):1301-1314．

［3］ Sporea I，Badea R，Martie A，et al．Contrast Enhanced Ultrasound for the Evaluation of Focal Liver Lesions in Daily Practice．A Multicentre Study［J］．Medical Ultrasonography，2012，14(2):95-100．

［4］ Martie A，Sporea I，Sirli R，Popescu A，Danila M．How Often Hepatocellular Carcinoma has a Typical Pattern in Contrast Enhanced Ultrasound Maedica［J］．Maedica(Buchar)，2012，7，236-240．