2型糖尿病患者社区规范化管理后血糖指标变化及慢性并发症发生情况分析

于 平，杜雪平，董建琴，侯武姿

目前，糖尿病的治疗已成为一个严重的公共卫生问题，我国2002年研究数据显示，81.0%的糖尿病相关医疗费用用于治疗各种并发症，合并微血管、大血管病变或同时合并两种病变的2型糖尿病患者的年直接医疗费用分别是无并发症者的3.18、4.13、10.35倍［1］，2002年西班牙的糖尿病医疗费用占卫生总费用的6.3% ～7.4%［2］，2005年瑞典的糖尿病医疗支出占卫生总费用的1.4%［3］，挪威的糖尿病医疗费用占卫生总费用的1.4% ～2.6%［4］，而2007年我国糖尿病直接医疗费用达卫生总费用的18%，已远远高于国际水平，可见糖尿病医疗费用给家庭和社会带来了沉重的经济负担，如何更好地在社区管理好糖尿病患者并降低并发症的发生率已成为社会面临的难题。本研究旨在分析社区357例2型糖尿病患者社区规范化管理后血糖指标的变化及慢性并发症的发生情况，以了解社区规范化管理的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在北京市西城区月坛社区卫生服务中心及下属汽南社区卫生服务站行社区规范化管理的2型糖尿病患者共357例。入选标准:2005年以前在三级医院确诊为2型糖尿病，确诊糖尿病时年龄35～70岁;确诊糖尿病前高血压病史＜10年，且血压控制良好;于2005年由纸质健康档案完善为电子健康档案后坚持按照北京市月坛社区卫生服务中心《2型糖尿病社区规范化管理标准》进行社区规范化管理;2005年电子健康档案资料显示无糖尿病慢性并发症 (心血管病、脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病足)。排除标准:确诊2型糖尿病前已患有脑梗死、心肌梗死;依从性差 (原因为工作特殊、脑功能退化或中重度痴呆等);长期服用糖皮质激素;严重的肝肾功能不全 (丙氨酸氨基转移酶水平高于参考值的2.5倍，血肌酐＞200 μmol/L);中、重度的精神分裂。

1.2 研究方法 依据健康档案收集2005年完善电子健康档案初和2012年12月份时的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平及糖尿病慢性并发症的发生情况。空腹血糖≤7.0mmol/L为达标，＞7.0 mmol/L为不达标;餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L为达标，＞10.0 mmol/L为不达标;糖化血红蛋白≤7.0%为达标，＞7.0%为不达标。

表1 2005年和2012年12月份血糖指标达标情况比较〔n=357，n(%)〕Table 1 Comparison of glucose indexes between 2005 and December 2012

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件对数据进行双录入，自动核对并建立数据库。采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义;4组间两两比较时，以P＜0.007为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 357例2型糖尿病患者中男156例(43.7%)、女201例 (56.3%)，平均年龄 (69.6±10.3)岁，平均病程 (15.3±6.1)年。共286例 (80.1%)患者合并高血压，146例 (40.9%)患者合并高脂血症。按年龄分成4组:＜50岁组、50～岁组、60～岁组、≥70岁组;按病程分为4组:＜10年组、10～年组、15～年组、≥20年组。

2.2 血糖指标达标情况比较 357例患者2005年和2012年12月份时空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标率间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.3 慢性并发症发生率比较 2012年12月份时，357例患者中共156例发生大血管并发症，32例发生微血管并发症(见表2)。

表2 357例患者慢性并发症发生率及其糖尿病病程Table 2 The incidence of complications and duration of diabetes in 357 cases

2.4 不同年龄组慢性并发症发生率比较 不同年龄组患者心血管病和脑血管病发生率间差异有统计学意义 (P＜0.05)，其中≥70岁组心血管病和脑血管病发生率均高于＜50岁组，60～岁组脑血管病发生率高于＜50岁组 (P＜0.007)。不同年龄组患者糖尿病肾病和糖尿病足发生率间差异无统计学意义(P＞0.007，见表3)。

2.5 不同糖尿病病程组慢性并发症发生率比较 不同糖尿病病程组患者心血管病和脑血管病发生率间差异有统计学意义(P＜0.05)，其中糖尿病病程≥20年组心血管病和脑血管病发生率高于＜10年组 (P＜0.007，见表4)。

表3 不同年龄组慢性并发症发生率比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of incidence of complications in different age groups

表4 不同糖尿病病程组慢性并发症发生率比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of incidence of complication in different duration of diabetes groups

3 讨论

糖尿病是一种慢性消耗性疾病，目前我国年龄标化的糖尿病患病率已达9.7%，与此同时，糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量造成了极大的威胁，给患者及其家庭造成了沉重的家庭负担［5］。糖尿病是冠心病、脑血管病、肾脏病变等疾病的危险因素，严重威胁着居民的身心健康［6］。社区如何管理好糖尿病患者、减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生，是目前社会面临的重要问题［7］。

北京市西城区月坛社区卫生服务中心是开展社区卫生服务较早的机构之一，已经有近20年从事社区卫生服务的经验，自2000年起对社区糖尿病患者进行社区规范化管理，主要从饮食疗法、运动疗法、药物疗法、病情监测、防治知识教育及心理治疗等方面进行管理，并根据长期的工作经验于2009年制定了《2型糖尿病社区规范化管理标准》，社区医生对糖尿病患者进行社区规范化管理时严格遵守这一准则。

本研究表明，对2型糖尿病患者进行社区规范化管理后，2012年12月份时血糖指标达标率较2005年建立电子健康档案初明显好转，与温会堂等［8］对2型糖尿病患者社区强化干预3年后，患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白控制良好率较干预前有明显好转的结果一致。充分说明在社区开展健康教育能提高患者对糖尿病相关知识的认识、主动调整生活方式、遵医嘱的能力。

糖尿病慢性并发症是糖尿病的主要致死原因，主要包括大血管病变和微血管病变，本研究357例2型糖尿病患者中糖尿病性心血管病、脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病足的发生率分别为21.6%、22.1%、7.0%、2.0%，与俞捷等［9］研究的上海市黄浦社区516例2型糖尿病患者慢性并发症中心血管病、脑血管病的发生率为64.92%、20.15%相比，大血管并发症发生率降低。本研究中发生糖尿病大血管病变时糖尿病的病程与李国强等［10］研究中社区150例糖尿病患者出现并发症时的糖尿病病程相比明显延长，微血管病变出现时间没有明显差异。分析原因为:本研究357例患者中286例合并高血压，占80.1%，明显高于郭吉平等［11］报道的33.8%。尽管本社区存在城市社区、中位年龄偏高、病程长等对糖尿病心脑血管并发症有促进作用的不利因素，但是通过对糖尿病患者进行长期社区规范化管理后，患者的糖尿病相关知识增加、生活行为方式改变，慢性并发症的发生率和出现慢性并发症时的糖尿病病程与上述提及的未进行社区规范化管理的社区居民对比有明显差异。微血管并发症被认为是糖尿病的“真正”并发症，本研究显示，通过长期社区规范化管理，糖尿病患者微血管并发症发生率也较李国强等［10］的研究降低，可见社区规范化管理效果显著。

本研究表明糖尿病患者中年龄≥70岁和糖尿病病程≥20年组较其他组的大血管 (心血管和脑血管)病变发生率升高，推测原因为大血管并发症与年龄和病程呈正相关，这与相关研究报道的年龄［12］、糖尿病病程［13］是引起慢性并发症的重要危险因素一致，同时与许文琼等［14］和樊翠霞等［15］对糖尿病的慢性并发症研究中的年龄和病程是慢性并发症发生、发展的危险因素相一致，提示病程越长慢性并发症的发病率越高。而本研究不同年龄组和不同糖尿病病程组微血管并发症发生率间无明显差异，考虑与微血管并发症患者例数较少，进行统计分析时易出现偏倚有关。

本研究存在一定的缺陷:(1)月坛社区健康档案自2005年1月份正式建立电子健康档案，2005年前行社区规范化管理的患者建立的是纸质健康档案，相关信息查阅质量欠佳，血糖数值遗漏较多，不能进行对比，所以本研究的基线血糖指标是依据2005年完备电子健康档案初的数据进行收集。(2)仅对2005年和2012年12月份时的数据进行比较，不能准确反映患者发生糖尿病慢性并发症前一段时间内血糖的控制情况，未能发现血糖变化与糖尿病慢性并发症之间的关系。刘洁等［16］研究表明波动性血糖增加同样参与糖尿病慢性并发症的发病，可见社区规范化管理对血糖的控制非常重要。(2)未设定对照组。因对照组应选择未行社区规范化管理的患者，鉴于本研究为回顾性研究，未行社区规范化管理的患者流动性较强、就医行为较分散、电子健康档案记录不全等客观原因，设立对照组的难度较大，故仅是对截至2012年12月份的社区规范化管理患者的慢性并发症发生情况进行了分析。

总之，糖尿病慢性并发症具有早发性、复杂性、危害性大、经济负担重等特点，我社区把“生物－心理－社会”的医学模式合理运用到糖尿病患者的社区规范化管理中，提高患者生活质量、增强其面对疾病的信心，明显减少和延缓了糖尿病并发症的发生。

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7 华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究［J］.中国全科医学，2012，15(3):737－740.

8 温会堂，白薇，徐晓云，等.2型糖尿病患者社区强化干预效果评价 ［J］.中国全科医学，2012，15(10):3291－3293.

9 俞捷，赵俊峰.上海市黄浦区社区2型糖尿病患者慢性并发症现况调查［J］.中国初级卫生保健，2012，26(10):52－54.

10 李国强，王亚平，王志忠，等.150例糖尿病并发症出现时间的调查与分析［J］.中国现代医生，2010，48(16):99－100.

11 郭吉平，黄久仪，曹奕丰，等.上海市农村社区人群高血压调查分析［J］.中国全科医学，2007，10(5):1267－1268，1271.

12 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991～2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析［J］.中国医学科学院学报，2002，24(5):447－451.

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14 许文琼，李雯霞，昌玉兰，等.846例2型糖尿病慢性并发症的调查研究［J］.实用临床医学，2004，5(4):12－14.

15 樊翠霞，杨惠霞.480例2型糖尿病慢性并发症的调查分析［J］.中国卫生检验杂志，2007，17(6):1100－1101.

16 刘洁，王尧.血糖波动与糖尿病并发症的关系［J］.现代医学，2010，38(2):200－203.