可脱性球囊栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘

钟 伟，肖绍文

0 引 言

外伤性颈内动脉海绵窦瘘(traumatic carotid cavernous fistula，TCCF)是一种少见的以眼部症状为突出表现的颅内血管病变，由于解剖结构上的特殊，自然愈合的概率很低，临床治疗尤为重要。本研究回顾性分析37例TCCF的临床相关资料，以探讨可脱性球囊血管内栓塞治疗TCCF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广西医科大学第一附属医院神经外科2005年2月至2011年12月收治的37例TCCF患者资料，其中男24例，女13例，年龄17～59岁;外伤至入院的时间为30 d～5年，外伤后出现临床症状的时间为2 d～22个月。37例患者外伤原因包括车祸伤27例，钝器打击伤4例，高处坠落伤6例。

1.2 临床表现 37例患者均出现不同程度搏动性突眼、眼睑水肿外翻及颅内血管杂音，其中3例于伤后即出现患眼失明，17例伴视物模糊，14例伴患侧眼球运动障碍，5例伴头昏、头痛，5例伴复视。

1.3 脑血管造影检查 37例患者均经股动脉行全脑血管造影检查，37例患者中左侧TCCF 16例，右侧TCCF 21例。37例患者共有瘘口38个，1个瘘口36例，2个瘘口1例。11个瘘口位于C3-C4交界处(颈内动脉海绵窦段的前升段)，24个瘘口位于C4水平(颈内动脉海绵窦段的水平段)，3个瘘口位于C4-C5交界处(颈内动脉海绵窦段的后升段)。静脉引流方向:单纯眼上静脉引流20例，混合引流17例，其中眼上静脉+岩上、下窦14例，眼上静脉+皮层静脉+岩上、下窦3例。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 Matas试验:本组病例术前均能耐受Matas试验(即压迫患侧颈总动脉2次/d，每次30 min，均未出现意识障碍、肢体麻木无力、抽搐等症状。)

1.4.2 麻醉及路径 本组病例均采用神经安定加穿刺部位侵润麻醉。路径采用Seldinger法，经右侧股动脉穿刺，在数字减影(DSA)监视下，施行可脱性球囊栓塞治疗。

1.4.3 治疗材料 2009年以前材料选用法国Balt公司生产的可脱性乳胶球囊及Magic球囊微导管，使用8F动脉鞘及导引管。2009年以后改用法国Balt公司生产的可脱性硅胶球囊“金球囊”(Goldballoon)及Magic球囊微导管，使用6F动脉鞘及导引管。

1.4.4 术后处理 ①严密观察病情变化，尤其注意患者神志、语言功能、肢体运动、是否能听到颅内轰鸣音、患侧眼眶杂音是否再现。②对发生过度灌注综合征者，给予控制性低血压。③3d内尽量不要活动，防止球囊移位，瘘再通。

2 结 果

37例TCCF患者共行39次血管内栓塞治疗。30例患者在成功地闭塞了瘘口的同时保持了颈内动脉的通畅，30例术中使用可脱性球囊1个19例、2个7例、3个1例、4个2例、5个1例;1次栓塞成功29例，2次栓塞成功1例，2次栓塞成功的患者行第1次栓塞时，成功地闭塞了瘘口，同时保持了颈内动脉的通畅，于术后第2天出现颅内血管杂音复发，复查发现球囊塌瘪，瘘口部分再通，予压颈实验1周，症状未缓解，行第2次栓塞，成功闭塞了瘘口，同时颈内动脉保持通畅，术后颅内血管杂音消失，临床症状缓解。37例患者中7例患者闭塞了瘘口的同时闭塞了颈内动脉，有3例每例均使用了3个球囊，其中1例第1次栓塞成功地闭塞了瘘口，颈内动脉保持通畅，颅内血管杂音消失，于术后第2天颅内血管杂音复发，复查发现球囊移位，瘘口部分再通，再次行栓塞治疗，但球囊进入困难，建议患者改行弹簧圈或生物胶填塞治疗，但患者无法承担高额费用，选择闭塞颈内动脉;有4例每例均使用了2个球囊，其中1例有2个瘘口。7例闭塞了颈内动脉的患者或因瘘口过大无法完全闭塞瘘口，或因瘘口过小球囊无法进入瘘口海绵窦腔内，同时又因经济原因而选择了闭塞颈内动脉。

37例患者中，颈内动脉通畅率81%，术后2例患者出现头昏、头痛加重、血压升高，出现脑水肿过度灌注综合征表现，予控制性低血压等对症处理后，症状缓解。治疗后所有患者的颅内血管杂音均消失，眼球突出、结膜充血、眼睑水肿、眼球运动障碍、头昏、头痛等临床症状均不同程度缓解。3例患者伤后即出现患眼失明，经治疗视力未能恢复，其余患者的视力均不同程度好转。

术后随访21例患者，其中闭塞颈内动脉者4例，因患者原因，未能再次入院复查DSA，无法获得相关影像学资料。21例患者均采用电话形式随访，随访时间为术后3个月至2年。栓塞后，所有患者颅内血管杂音于术后当即消失;眼睑水肿外翻于术后2～3周消失;突眼于术后3～6月消失;视物模糊于术后2～3个月好转;眼球运动障碍于术后半年内恢复。至随访日患者均无颅内轰鸣感、突眼、视物模糊、眼球运动障碍、头昏、头痛等障碍，4例闭塞颈内动脉者中亦无失语、偏瘫等脑梗死表现。

3 讨 论

TCCF是指颅脑外伤引起的动脉与海绵窦之间的异常动静脉直接沟通。外伤原因主要有车祸伤、打击伤、坠落伤等。据上海华山医院冷冰等［1］报道，TCCF可分为三型:Ⅰ型为仅有颈内动脉系统供血，而无颈外动脉系统供血;Ⅱ型为除颈内动脉及其分支有供血外，还有同侧或对侧颈外动脉的分支供血;Ⅲ型为双侧独立的由颈内动脉主干供血的TCCF。本组病例均属于I型。

由于解剖结构上的特殊，TCCF是一种少见的以眼部症状为突出表现的颅内血管病变，自然愈合的概率很低，如任其自然发展，TCCF会导致功能障碍，例如失明及偏瘫，部分病例进展迅速，短期内导致神经功能的不可逆损害，甚至在短时间内死亡［2］。因此，TCCF的临床治疗尤为重要。TCCF治疗的目的在于闭塞瘘口，消除颅内杂音，改善脑部血供，使眼球回缩，保护视力。其理想的治疗方法是可靠地封闭瘘口，同时保持颈内动脉通畅［3］。目前，经股动脉途径可脱性球囊栓塞技术是治疗TCCF的首选方法［4-5］。

在行血管内栓塞治疗前，须行全脑血管造影，它可以提供供血动脉的来源、瘘口的位置和大小、静脉引流方向及脑动脉盗血情况和对侧脑动脉代偿情况，指导介入治疗，为介入栓塞提供定位依据［6］。判断瘘口位置可采取下列方法［7］:①压迫患侧颈动脉，经椎动脉造影，可见对比剂经后交通动脉逆行充盈瘘口。②压迫患侧颈动脉，经健侧颈内动脉造影，对比剂经前交通动脉逆行充盈瘘口。借此以了解前后交通动脉侧支循环及瘘口位置。术中根据瘘口大小、开口方向选择合适的球囊进行栓塞。球囊内充盈等渗非离子对比剂，其浓度为200 mgI/mL，该浓度与血浆等渗，保持球囊呈充盈状态3周。在此期间海绵窦内血栓逐渐形成，并将球囊包裹在内，即使3周后球囊萎缩亦无球囊移位导致瘘口再通。

本组37例患者颈内动脉通畅率81%，临床治愈率100%。栓塞成功的标准为:①球囊位于海绵窦内、颈内动脉腔外;②海绵窦不再显影;③颈内动脉血流通畅;④血管杂音消失。

本组病例中2例均于术后第2天出现球囊塌瘪或移位，由于术后时间较短，海绵窦内血栓尚未充分形成致使瘘口再通。对于这种情况，可先行压颈处理，在此期间，血流阻断，有利于血栓的形成，部分患者通过压颈处理后可达到治愈，也有部分患者须再次栓塞。本组2例复发者中其中1例经再次栓塞治愈，同时保持颈内动脉通畅。术后2例患者出现脑水肿过度灌注综合征表现，考虑患者于栓塞术前长时间处于全盗血状态，当球囊闭塞瘘口并保持颈内动脉通畅时，患侧大脑半球血流量骤增，导致颅内血流动力学急剧变化，脑血管自动调节功能失调，不能适应颅内血流动力学的急剧变化而导致的脑水肿、脑肿胀甚至脑出血。经对症处理症状大多于24 h后逐渐消失。

在必须闭塞颈内动脉时，一定要耐受术前Matas试验及术中颈内动脉暂时闭塞实验达30 min，方法是将患者平均动脉压下降10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后，在患侧颈内动脉瘘口处放置一枚球囊连同瘘口与颈内动脉一同闭塞，持续30 min，观察患者语言、定向力、计算力、肢体肌力情况;同时行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察前后交通代偿情况。左右两侧大脑中动脉区动脉达峰时间差＜1 s，作为代偿充分的指征。对于不能耐受闭塞实验者，绝不能闭塞颈内动脉;只有同时耐受术前Matas试验及术中颈内动脉闭塞实验才能闭塞颈内动脉。经随访，本组7例闭塞了颈内动脉的患者无并发症发生。但亦有报道称即使是代偿良好的，TCCF在闭塞颈内动脉后仍可出现脑缺血性并发症，如面瘫、偏瘫、失语等［8］，因此，牺牲颈内动脉必须非常慎重。

因可脱性球囊栓塞技术栓塞成功率高，且操作简单、经济、疗效可靠，是治疗TCCF首选方法。同时可脱性球囊血管内栓塞治疗TCCF也有一定的局限性:①有一定的颈内动脉闭塞率，Higashida等［9］报道的234例患者，12%的患者无法保持颈内动脉的通畅;②球囊早泄、破裂导致术后复发;③球囊脱落误栓塞颈内动脉末端或大脑中动脉主干;④球囊压迫海绵窦内颅神经引起相应症状。因此，对于一些复杂病例，可根据具体情况选择合适的技术方法和栓塞材料。

［1］ 冷 冰，宋冬雷，周良辅，等.外伤性颈动脉海绵窦瘘影像学分型的探讨［J］.中国临床神经科学，2001，9(3):252-255.

［2］ Hayashi K，Suyama K，Nagata I.Traumatic carotid cavernous fistula complicated with intracerebral hemorrhage:case report［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011，51(3):214-216.

［3］ Wang W，Li YD，Li MH，et al.Endovascular treatment of posttraumatic direct carotid-cavernous fistulas:A single-center experience［J］.J Clin Neurosci，2011，18(1):24-28.

［4］ Teng MM，Chang CY，Chiang JH，et al.Double-balloon technique for embolization of carotid cavernous fistulas［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(9):1753-1756.

［5］ Annesley-Williams DJ，Goddard AJ，Brennan RP，et al.Endovascular approach to treatment of indirect carotico-cavernous fistulae［J］.Br J Neurosurg，2001，15(3):228-233.

［6］ 姚瑞红，赵 卫，易根发.颈动脉海绵窦瘘血管内栓塞治疗的研究进展［J］.介入放射学杂志，2009，18(3):237-240.

［7］ 肖绍文，张超元，杨雷霆，等.可脱性球囊栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘［J］.临床放射学杂志，2000，19(10):648-649.

［8］ Debrun GM，Viñuela F，Fox AJ，et al.Indications for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas［J］.Neurosurgery，1988，22(2):285-289.

［9］ Higashida RT，Halbach VV，Tsai FY，et al.Interventional neurovascular treatment of traumatic carotid and vertebral artery lesions:results in 234 cases［J］.AJR Am J Roentgenol，1989，153(3):577-582.