等级评审中的医院病案管理工作

章 丹，张曙光，陈皇宇，鲁春瑾

0 引 言

医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措。为推动医院内涵建设、规范医疗行为，2011年卫生部医管司在全国重新启动医院等级评审工作，并且陆续印发了二级(2012年版)、三级医院评审标准及细则(2011年版)和8个专科标准(2011年版)［1］。为积极适应国家医改新形势，进一步促进军队医院加强内涵建设，持续改进医疗质量，按照全面建设现代化后勤的总体要求，解放军总后勤部卫生部于2011年11月制定并下发了《军队三级综合医院等级评审标准和细则》(以下简称《标准和细则》)，并决定参加国家卫生部评选“百优医院”和“三好一满意”活动，由此启动了军队医院新一轮等级医院评审工作。

1 军队等级医院评审中的病案管理工作

《标准和细则》是一个全方位、多角度、涵盖各层次的系统评价体系，其医疗质量管理与持续改进部分专设病历(案)管理与持续改进考核项(20分)，明确了评审病案业务和工作人员的7个项目、20条检查内容。归纳起来可分为以下几个方面:

1.1 制度建设 病历(案)管理符合国家和军队法规要求，符合《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》;医院设有病案管理专业委员，有明确的职责和制度规范;医院病案三级质量管理体系完善，有健全的病历质量评估机制;病案室有完善的管理规章制度(病案归档、借阅、复印、保管)。

1.2 病历内涵 无论是门诊、急诊、抢救、留观还是住院患者的病历书写均需符合《病历书写基本规范》，均落实了核心医疗制度、均合理检查治疗;有相应的病历书写质量评估机制，严格落实《住院病历书写质量评估标准》，并定期提供质量评估报告。

1.3 人员配制 医院设有专门的病案管理机构，病案管理团队架构合理、人员分工合理职责明确;病案室有军人专职负责，人员设置满足功能任务要求，非相关专业人员不超过50%，配制至少2名有资质的专职编码人员。

1.4 硬件配备 能确保病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改，其存放环境具备消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防鼠等设施;推行病案数字化管理，电子病历符合《电子病历基本规范》。

1.5 业务能力 病案管理流程通畅，病历内涵质量监管到位，病案工作流程规范，并且各业务环节信息管理体系健全;能采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，首页主要诊断及主要操作编码的准确率≥90%。

2 做 法

病案管理是医院等级评审的重要考核项目之一，其业务的好坏、水平的高低与评审成绩直接相关。为顺利高分通过评审，任何一个环节都不能出错，以保证任何一个考核点不被扣分。

2.1 健全规章制度 掌握与病案相关的国家、军队以及医院的法律法规，在此基础上结合实际进一步完善现有的病案管理规章制度。目前，与之直接相关的法律法规操作规范主要有《档案法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历管理办法》、《军队病历书写与管理规范》、《医疗护理技术操作常规(第四版)》、中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》(2010年)等。

结合我院目前病案管理的现状，我们在原有规章制度的基础上进一步充实了业务章程，明确了操作规范，重新补充修订了医院病案管理委员会的职责、明确了委员会活动的章程;完善了病历书写质量评估机制，明确评估结果作为对医师资格、能力评价的规定;新增了病历复印、缩微数码影像病案阅览管理等病案室业务管理方面的内容，相关规章制度重新装订成册。

2.2 完善病历内涵质量 病历质量检查贯穿整个现场评审，也是整个评审中耗时较长、涉及科室较多的检查项目。为确保检查顺利过关，医院严格按照中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》(2010年)，精心组织了科室自查，查看病历有无重大缺陷、是否严格落实了核心医疗制度、是否合理检查治疗。

此外，医院还组织质量管理科、病案室以及相关科室进行抽查，如药品科检查归档病历中的用药是否合理、输血科检查用血患者手续是否齐备、麻醉科检查手术麻醉患者安全落实是否到位、感染控制科检查Ⅰ类切口手术有无感染等。做到有问题及时反馈、有缺陷限时弥补。

2.3 疏理病案管理流程 《标准和细则》对病案管理的业务流程有明确的考核标准，对病案信息的管理亦有明确的要求。对此，我们从医院病案管理委员会大框架入手，分病案室管理、病历质控管理2个大模块，自上而下一一疏理。

按照医院病案三级质量管理体系，从医院整体控制到科室质控个人，再次明确职责、任务落实到个人。汇总了定期上报、分析的质控结果，撰写了病历质量持续改进的方案，完善了重点环节质控指标，重新修订病历评估机制，新增了病历书写质量与医师进职进级挂钩的条款。

按照病案室的工作流程从病案的签收归档、整理质检、编码录入、装订上架到检索借阅、对外复印等，逐个环节疏理、逐一查摆问题。以迎评为契机，升级了病案示踪系统，将出院病历归档签收嵌入示踪系统，将原先的手工登记签收归档病案改为直接在网上使用示踪系统归档;优化了借阅模块，设专人负责核对借阅信息、催交部分外借未归还的病历。

2.4 理清人员配制 理清医院病案管理体系，明确病案质量管理委员会的人员构成、职责与分工;弄清医院病历质量控制团队架构，明确三级质量控制人员的分布、职能与要求;分清病案室的业务功能，明确病案室工作人员的设置。如《标准和细则》要查职能部门对科室质控团队人员组成的掌握情况(拿一份到科室时对照是否一致);《标准和细则》要查病案室的人员设置是否满足功能任务要求，若非相关专业人员超50%扣1分。明确至少有2名以上专职编码人员，编码人员少于2人的扣1分，1人无资质扣0.5分，最多扣1分;并且编码人员须有培训证书，1名未取得培训证书扣0.5分。最多扣1分。

我院病案管理体系健全，质量控制队伍架构完善，病案室的人员和专业设置也均能满足要求，但4名专职编码人员中只有1人参加了编码人员培训并取得了相应的资质证书。为确保病案管理环节不扣分，在迎评前期，医院同时派出2人参加了中国医院协会病案管理专业委员会开办的培训班，2人均高分通过考核并取得编码资质证书。

2.5 核对首页编码 编码准确率是病案管理考核内容之一。《标准和细则》中明确“查50份出院病案(2010和2011年各25份)，查首页主要诊断及主要操作编码的正确率。准确率不得低于90%，每低于一个百分点，扣0.1分，最多扣1分。”为此，科室专门编写了核对编码准确性的小程序，提取了近4年出院病案首页的诊断及操作编码与相应的疾病、手术操作分类字典一一比对。病案室抽调有编码资质证的专职编码员负责核对，发现问题及时反馈修改，期间核对各类编码100余万条。

2.6 合理统筹分工 在迎评自查期间，许多科室要抽调大量的出院病案自查，如有查合理用药的、有查合理用血的、还有查军队伤病员特殊诊疗项目的、有查临床路径的、查临床药理实验的以及三级以上手术对应授权的等等。还有科室要检索历年的病案信息统计自身临床技术开展项目数。

面对繁重的任务，我们合理分工、统筹安排，将病案室工作人员分为日常工作、迎评病案抽调、迎评资料准备(兼病案信息检索)、迎评编码核查4组，每组既独立工作又相互兼顾，在确保病案室自身迎评准备以及日常作正常开展的同时，顺利地完成了为科室抽调大量出院病案、检索病案信息的任务。

2.7 硬件环境补缺 《标准和细则》对病案管理的硬件条件有明确的要求，如“查病案存放环境具备消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防鼠等设施。病案室条件不具备上述条件之一扣0.5分。最多扣1.5分。查病案阅览环境，无阅览专用场所或私密性差扣0.5 分”等。

结合检查要求，以迎评为契机，病案室增添了部分库房硬件，检查更换了病案库房以及缩微胶片库房的消防、防潮、防霉、防蛀、防鼠等设施;改造了复印环境，将原先在走廊上复印改为在专门的复印室对外复印病历，并配置了专门的休息等候区;开设了专门的电子阅览室，美化了阅览环境。

2.8 汇总基本资料 资料准备是迎评的一项重要内容，为确保资料完整有序，派专人负责病案管理相关评审资料的收集整理，由等级评审办公室按统一格式制作资料盒标签、目录，并设专柜存放。

根据《标准和细则》，病案管理相关资料主要需汇总以下5个方面:①病案管理的规章制度;②人员基本情况材料，包括人员的基本信息、分工职责、参加的相关业务培训、所取得的资质等;③基本业务登记本，包括终未与环节质控登记本、病案借阅、复印的登记本、查号本等;④病案相关业务授课培训的材料，包括授课内容以及听课人员情况;⑤病案管理考核材料，包括病历评估与分析报告、病案与统计月达标考核、病案归档考核材料等。

3 体 会

3.1 要熟悉评审内容，做好评审热身 等级医院评审是个庞大的系统工程，它涉及医院的方方面面，关系到医院的每一个工作人员。全面、准确地解读评审标准和细则，是等级医院评审工作的首要任务，是后续评审准备工作的基础，也贯穿于整个等级评审准备工作。只有全程参与，才能了解评审概况;只有全面准备，才能知道评审的目的与方法;只有全力以赴，才能掌握评审的重点和要点，才能熟知指标评价;只有主动作为，才能把握等级评审中医院病案工作检查的要点和范围;只有积极应对，才能认清病案管理人员的职责和要求［2］。

3.2 要疏理评审项目，做好评审准备 病案工作不能拖医院的后腿，应主动对照《标准与细则》反复疏理，掌握评审核查的内容，包括可以独立完成的和要机关协调需要其他相关科室配合的，以及协调配合也无法完成的。对于可以独立完成内容，要查找差距，精心准备;对于需要协调配合的内容，要积极主动协调寻求解决方法，采取得力措施，限期完成;对于无法完成的硬伤，要及时如实上报，严格把关，提出合理化的建议［3］。

3.3 要正视评审结果，做好评建并举 等级医院评审是对医院管理水平、医疗技术水平、医疗服务水平等整体水平的大检验，也是对医院病案管理工作的一次大检查。评审突显了病案工作的重要性，同时也暴露了工作中存在的不足。当前，医院病案工作应以等级评审为抓手和契机，不能把迎接等级医院评审当成一项运动，当成一项短期任务，而是要转变观念，熟悉、掌握等级医院评审的相关标准及方法，将其运用到医院的日常工作中［2］。

首先，要建立健全病案管理体系。医院病案管理委员会下设病案质量评审专家组、科室质控小组和病案室。从小处着手，真正做到病案管理团队架构健全、人员培训到位、实施监管得力、质量持续改进，有效发挥职能［4］。其次，要推进病案管理规范化。规范化是病案管理工作的核心，其关键是抓好病案管理的制度建设和制度落实，逐步建立一套符合病案信息工作需要的制度体系，形成一个病案信息管理和利用的良好工作秩序［5］。做到管理梯队结构化、归档制度化、操作规范化、编目标准化、质控岗位责任化，建立健全保护病案信息安全的相关制度，形成相应的处置措施和应急预案。第三，要加快电子病案与传统病案的融合步伐。当前大多数医院已开展病案数字化的实践，有的将纸质病案缩微，有的将纸质病案转化为数码影像［6］，有的直接将电子病历在系统中归档保存等。他们均打破了传统的病案管理模式，初步具备了真正数字化医院中病室的雏形。但病案数字化水平还远远不够，电子病案与传统病案的融合程度还不高，绝大多数的医院还是无法摆脱管理大量纸质病案的现状，无法跨跃电子病案法律凭证有效性的约束，这也是许多医院在未来需直接面对的挑战。第四，要提高病案信息服务水平。病案信息的深度挖掘正成为病案利用的热点，把看似互相没有联系的或静态的信息进行深层次的处理，以更好地服务于临床。如运用自然语言处理等数据挖掘技术记录、跟踪、分析临床报告，提供决策支持，以提高临床诊断和治疗水平;运用关联规则挖掘算法识别大量临床数据之间的关联性，判断药物临床使用的准确性以及实验室各项检查结果之间存在的关联性等［7］。在提高病案信息内部质量的同时，病案工作人员应彻底改变过去“坐堂待客”式的被动服务，变“要我做”为“我要做”，培养主动服务意识，提高主动服务能力，注重语言沟通，进一步提高病案信息服务的外部水平。第五，要开展经常性病案管理工作评价。病案管理水平如何在一定程度上也代表了整个医院的管理水平，而现有的评价考核模式多针对全院或临床科室，建议形成病案管理工作评价的长效机制，评建并举，进一步促进医院病案工作标准化、规范化和科学化，更好地开展病案信息服务。

［1］ 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知［Z］，2012.

［2］ 吴 凡，韩宇平，李运明，等.浅谈军队三级综合医院迎接等级评审工作的组织与管理［J］.西南国防医药，2013，23(4):435-436.

［3］ 杨国斌.军队医院等级评审迎评工作中应把握的几个问题［J］.东南国防医药，2013，15(2):187-189.

［4］ 张雨茗.病案统计室在“三甲”评审的作用［J］.医学信息，2010，23(6):1576-1577.

［5］ 洪 波，张 宏，李彦博，等.谈医院评审对医院病案质量的促进［J］.中国病案，2012，13(9):13-14.

［6］ 周丽君，于京杰，张曙光，等.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展［J］.医学研究生学报，2011，24(12):1294-1296.

［7］ 马锡坤，史兆荣，杨国斌，等.网上医院建设的实践与探索［J］.医学研究生学报，2013，26(4):399-401.