住院医保患者预处理系统在军队医院的应用

乔岭梅，宋文艳，童学中，徐 红

住院医保患者预处理系统在军队医院的应用

乔岭梅，宋文艳，童学中，徐 红

针对军队医院医保患者结算现状中存在的医生管理患者不系统、手工审核速度慢等问题，设计研发了住院医保患者预处理系统，解决了护理人员频繁往返于科室与医保科之间、审核人员手工核算速度慢等问题，使医生在诊疗中能够进行医保患者实时独立性管理，提高了医务人员的合理诊疗水平以及结算速度，简化了医保结算流程。

住院医保患者；预处理系统；应用

0 引言

军队医院被纳入地方医疗保险定点医院后，既方便了当地参保患者就医，又支持了部队医院的发展，是一件一举多得的好事[1]。随着医疗保险政策制度的不断完善深入，逐步实现了城镇居民、城乡居民的全覆盖。同时，医院医保患者收容量日渐增加，医保结算量大幅度增长，对过去手工核算提出了新的挑战，对医保管理工作的要求也越来越细化，审核工作在医保管理工作中越发重要，急需建立完善的军队医院医保患者网络化管理平台[2]。以重点解决如何利用信息化手段，将医保患者的在院管理和审核延伸到临床医生及护士；细化医保患者费用申报标准，实现从出院后医保科审核监管前移到住院诊疗过程中的科室管控；达到医保患者从在院到出院管理的实时跟踪，进一步提高医保管理水平[3]。特别是将事后监管延伸到诊治中的实时管控，这对于服务对象既有军人，也有医保患者的军队医院而言，提高医务人员的合理诊疗水平及医保审核人员的结算速度更是当务之急。为此，医院利用信息化系统运行优势，基于医院HIS实际，坚持以院内网络为平台[4]，开发应用了住院医保患者预处理系统。目前，此系统运行已1 a多，大大方便了医生、护士的操作，提高了医保科的审核效率。

1 系统实施前现状分析

住院医保患者预处理系统实施前，军队医院的医保患者的临床管理没有一个系统可以支持，对于医生而言，不能实时地对每名医保患者进行监管记录，出院时往往容易遗漏，导致拒付；办公护士递送出院申报单往返于临床科室与医保科之间，浪费了护理人员的时间，增加了人力成本；医保科结算人员手工录入较多，审核效率较低，且审核准确率无法保证。基于这种现状，开发并应用了住院医保患者预处理系统，有效提升了医院服务工作效率和质量。

住院医保患者预处理系统应用前，临床对医保患者不能进行直观系统的管理。“军卫一号”中现有的医生工作站不能嵌入有关软件及模块，导致医护人员无法掌握医保患者的各种信息，如医保患者的险种及费用等。一方面，医生所管医保患者要涉及5个险种，经治医生只能于患者出院时，在医生工作站中打印医保住院患者出院申报单，这需重新回顾诊疗过程，对既往发生的用药、自费项目及出院带药名称数量、金额等进行手工录入，当使用限制用药及需加特殊说明情况的，经治医生在此单上予以标注。同时，并将情况说明录入到医生工作站新建文档中。由于这种非实时的录入，经常导致医生遗漏填报项目。另一方面，办公护士需外出将此单送至医保科进行出院审核结算，医保科审核人员接单后，按医生填写信息进行手工录入和维护，内容包括患者的出院诊断、转归、特殊情况的录入，结算时间一般需5～10min。如遇上经治医生或护士的字迹潦草不易辨认，医保科需逐条、逐项地打电话沟通核对，增加了临床护理人员的工作量，造成了审核人员审核结算速度减慢，且易增加录入错误的几率，经常导致医保拒付情况的发生。

2 系统提出与实施

为了优化审核方式及流程，医保科提出设想设计开发了住院医疗患者预处理系统软件。经过反复研讨、测试，于2012年8月在医院心内科进行试运行。对试运行期间出现的问题，医保科及时与计算机工程师进行沟通、修改，于当年9月在全院所有临床科试运行。运行前，医保科组织全院医生、办公护士进行了住院医保患者预处理系统上线培训；之后，医保科实行专人负责、分科管理的方式进行有针对性地辅导。同时，针对特殊科室如麻醉科、胃镜室、导管室等科室，制定了个性化的流程设计，并针对内外科的差异性，认真分析总结审核中出现的问题，反复下科与医生进行软件应用培训及医保政策指导。经过2个月的磨合，该系统运行平稳，在临床科室医保患者的实际应用中发挥了重要作用。

3 系统功能优势

住院医保患者预处理系统的应用，实现了住院医保患者的管理，从入院办理住院资格确认书到出院医保结算，都纳入医保的管理体系；可以对患者个人负担金额进行预算，对患者押金不足给予提示，对患者住院天数超过85 d需办理周转或出院的提前进行预警。如应用自费药品或有特殊情况需要说明时，可在此系统中实时完成，待患者出院后，其信息自动移至已报出院列表中；一旦医保科审核结算后，临床科室将不能做任何标注操作。根据等级医院评审要求，医院将《医保患者知情同意书》纳入病案管理，完成了知情同意书随病案归档的功能，规范了知情同意书的填写[5]。

3.1 参保患者险种识别，细化医保政策指导

在医保患者列表中，分为未报出院列表和医保出院列表，均可以预览科室所有地方医保患者的险种属性，即城职医保、城乡医保、生育保险、工伤保险，方便医生、护士根据患者的险种费别进行政策宣教[6]。不同险种其报销政策比例各不相同，此功能的设计细化了医保患者属性管理，利于科室细化管理[7]。

3.2 随时显示费用功能，减少费用纠纷发生

在医保患者列表中，医生可以查询当日零点前患者住院费用的发生金额、预交金额、自费金额等项目，并对押金不足的患者以颜色的区分；经治医生可以一目了然地了解患者费用情况，对医保患者的押金进行全程、实时跟踪[8]；科室医务人员可通过该预交金管理系统监控患者费用，确保患者缴纳足额押金，从而减少了医患双方费用纠纷及欠费情况的发生。

3.3 实时进行患者费用明细维护，无缝对接出院结算

医生可以实时看到医保患者本次住院的医疗费用明细。对于医保规定有限定的或患者要求使用的特殊项目，经治医生及办公护士在下达医嘱的同时进行种类、数量等自费项目标志，医保结算软件具有对接提取功能，改变了过去手写“医保住院患者出院申报单（增付、自费项目同意书）”送医保科，待出院结算时由医保科审核人员进行标注的模式，方便了医保审核人员在审核结算患者费用时，直接提取自费项目及出院带药，优化了审核方式和流程。真正做到了由终末监管到诊疗过程中的自我实时管控的管理理念，通过在数据发生点进行合理自我管理，便于数据的追踪管理，从而减少拒付情况的发生。

3.4 特殊情况补充说明，实现医生自我管理

特殊说明的填写均可在此系统中完成，在该系统应用前，医生在诊疗中，如应用特殊检查、药品或因病情需要，有向社保说明的内容，要在病历中新建文档，将说明内容填写进去。医保审核人员在出院费用审核时，再将此说明从病历中复制到医保结算系统中上传，操作过程繁杂、耗时较长、准确性差、如遇特殊说明填写不及时，病历已归档，此时经治医生就不能再到该患者的病历中录入，只能新建到其他患者的电子病历中，医保审核人员复制后再删除，整个流程复杂，不利于管理。

此系统应用后，简化了经治医生的操作流程，待患者出院后，系统可将平时实时填写和标注的内容，自动归纳打印到《医保患者自费、超医保诊疗项目明细单》中，医生对患者自费标志、情况说明等逐项进行核对，便于医生对每个患者的独立性管理；同时，对自己所管患者的整体情况在出院时进行回顾、复核，如存在问题，可以当时修订，提高了审核申报的准确率。医保科结算审核人员可以直接从医保结算系统中提取，缩短了结算时间，方便患者及时结算。

3.5 标注出院带药标志，简化医保审核流程

患者出院时，医生针对患者的出院带药情况可在系统中直接标志，即经治医生下达出院带药医嘱后，就可以将出院带药数量在系统中做出标志，省去了经治医生手工录入出院带药名称和数量的麻烦。医保审核人员在医保审核软件中可直接提取出院带药的名称及数量，实时完成上传工作。

3.6 直接提取出院诊断，确保病案前后一致

出院当天，经治医生在医生工作站完成病案首页填写后，医保审核人员可以在费用审核结算时，用软件自动提取病案首页中的主要诊断、其他诊断及转归情况，避免了既往由医保审核人员手工录入出院诊断，或因医生字迹潦草而导致上传数据的不准确。医保科审核结算时可以直接从病案首页中提取出院诊断及转归情况，保证了医保费用上传的信息质量，增强了临床医生对病案首页填写的质量意识，确保了每一个数据源与上传医保结算中心数据相一致，避免了因诊断遗漏而导致的拒付发生，也确保了社保基金合理安全的使用。

3.7 住院天数实时提示，按期办理周转手续

医保支付部门规定，医保患者因病情需要长期住院治疗时，医院需90 d为患者办理一次周转，科室为防止患者过期未办理，只能依靠医护人员记录日期，但经常发生过期未办情况，导致费用不能上传。在此系统中医保患者住院超过85 d，系统自动用红色字体予以标志，提示经治医生或办公护士于住院90 d时办理出入院周转，确保了医保费用及时结算上传。

4 应用效果

此系统的全面应用，医院医保住院患者在联网结算中效果显著，实现了对医保患者的动态监控，成为加强和改进医保工作的管理工具[9]。（1）提升了医院整体信息化管理水平[10]，上传数据、诊断都是当时实时诊疗情况，确保了在院及出院上传信息的无缝对接，实现了医生对自身诊疗行为的自我管理，达到了信息传输的规范和准确，与目前试运行的医保实时上传工作相匹配；（2）提高了医保管理审核人员的结算效率，目前审核结算一份医保出院患者仅需1min，节省了医保结算时间；（3）节省了医务人员的有效工作时间，提高了工作效率和准确性，节省了护理人力资源。

5 结语

随着医保政策的不断完善，医疗保险工作也进入了深水区，对医保管理人员提出了更高的要求。只有在实践中不断地探索创新，才能确保医院医保管理工作的规范化、科学化发展，才能更好地为驻地群众提供优质、高效、满意的服务。

[1]陈富新.定点医院预防医保拒付的对策思考[J].中国医疗保险，2013（9）：56-58.

[2]杜云霞，马丽娅，樊小玲，等.关于加强军队网络协同医疗服务平台应用的思考[J].解放军医药杂志，2012，24（10）：60.

[3]陆婷娟，王立峰.开发医保信息系统，提高医保管理模式[J].网络与信息，2010（5）：27.

[4]陈磊，徐勤.医保信息化全面嵌入医院HIS系统的应用[J].中外医疗，2013，32（15）：189-190.

[5]周宗强，宋莉.浅谈医疗安全管理[J].医学信息：中旬刊，2011（7）：3 511-3 512.

[6]乔岭梅，马晓莉.《住院医保患者预处理系统》的设计与应用[J].解放军预防医学杂志，2013，31（6）：574.

[7]张适霖，林平冬，李建伟.审核系统软件在我院医保管理中的应用[J].中国医疗设备，2012，27（9）：97.

[8]但秀娟，孙晓伟，史洁，等.军队医院地方医保信息共享综合管理平台的整体设计[J].解放军医院管理杂志，2012，19（8）：751-752，756.

[9]梁红，陈迪，刘明.医保管理融入医院内涵建设的探索[J].中国医疗保险，2013（11）：58-59.

[10]但秀娟，冷金昌，王玉霞.医院医保费用防拒付辅助管理信息系统设计与应用[J].解放军医院管理杂志，2010，17（8）：776-777.

（收稿：2013-12-11 修回：2014-03-10）

Application of hospitalized medical insurance patient preprocessing system in military hospital

QIAO Ling-mei1,SONGWen-yan1,TONG Xue-zhong2,XU Hong3
(1.Department ofMedical Security,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300142,China;2.Department ofMedical Affairs,the 254th Hospital of the PLA,Tianjin 300142,China;3.The 464th Hospital of the PLA,Tianjin 300103,China)

A set of hospitalized medical insurance patient preprocessing system is developed to solve the problems due to manual auditing and etc.The system makes the doctor realize real-time and independent medical insurance patient management,so that the treatment and medical insurance accounting can both be enhanced greatly.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（7）：129-131]

hospitalizedmedical insurance patient;preprocessing system;application

R318；R197.323

A

1003-8868（2014）07-0129-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.07.129

乔岭梅（1969—），女，硕士，主任，副主任医师，主要从事医保管理方面的工作，E-mail：qiaolm3333@sina.com。

300142天津，解放军254医院医保科（乔岭梅，宋文艳），医务处（童学中）；300103天津，解放军464医院（徐 红）

童学中，E-mail：272794835@qq.com