带锁髓内钉治疗成人胫骨远端骨折的疗效与前景

邹士东(综述)，谢增如(审校)

(新疆医科大学第一附属医院急救中心创伤科，乌鲁木齐 830054)

髓内钉治疗胫骨骨折已有半个多世纪的历史，20世纪60年代，Kuntscher设计了第一个带锁髓内钉，扩大了髓内钉的应用范围，髓内钉为中轴内固定系统，改变了钢板固定的偏心应力，达到了应力平衡。骨折两端的锁钉能够防止旋转、短缩和分离，患者术后无需外固定，能够早期活动关节以减少关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，其意义是从设计及外科技术方面增加了髓内钉的防旋转及抗缩短能力[1]。应用髓内钉，尤其是闭合复位治疗胫骨远端骨折时，可减少软组织暴露并可增加骨折的稳定性[2]；骨折周围的筋膜和肌肉可确保骨折骨周围的血供，促进骨折周围的血管再生及骨痂的形成，利于骨折愈合。

1 带锁髓内钉的作用原理及应用

1.1带锁髓内钉的作用原理 在治疗骨折愈合过程中，内固定物的主要作用是将作用于骨折近端的力传导至远端[3]。带锁髓内钉为中轴弹性固定，与钢板的偏心式固定不同，髓内钉的内固定为应力遮挡式固定，可促进骨痂塑形[4]。髓内钉的内固定是对称的中央型内夹板固定，可降低成角畸形及内固定失败的发生率，理论上优于外侧固定。髓内钉对骨骼的生物力学干扰小，所以术后骨质疏松的发生率较低，但其抗扭转强度低。Zoccali等[5]的研究表明，术后髓内钉的抗扭转强度只能达到正常股骨的一半，但髓内钉有一定的弹性，可轻度变形，骨内移动不明显，能有效地防止旋转、成角，使骨折获得良好的对位、对线。髓内钉特别适用于粉碎性骨折且不要求解剖复位的患者，其对骨折愈合干扰小、稳定性好、固定牢靠。内固定术后无需夹板、石膏及防旋转肢具外固定，便于护理[6]。复位后骨折端有微动，能促进前列腺素的释放，其能刺激DNA的合成、血管扩张、渗透性增加，具有较强的骨诱导作用，可刺激骨痂生长，使骨折周围有较多骨痂形成。术后愈合过程中还可拆除一端锁定螺钉，使髓内钉动力化以促进骨折愈合，减少了应力遮挡，预防骨质疏松，拆除内固定后不易再次骨折[7]。

1.2带锁髓内钉的临床应用 带锁髓内钉适用于长管状骨非关节面部位骨折的内固定，固定较确实。主要用于距上、下关节面5 cm以上的闭合性骨折，包括肱骨骨折、尺桡骨骨折、胫腓骨骨折、股骨骨折[8]。除考虑骨折部位、骨折类型外，髓内钉的治疗还必须考虑患者的一般情况及损伤肢体的软组织情况。对于正在生长的骨骼很少采用髓内钉。当股骨、尺桡骨骨折必须用髓内钉固定时，为了避免影响骨骼的生长，一般不宜采用扩髓腔的髓内钉，且应尽早取出[9]。

2 带锁髓内钉治疗成人胫骨远端骨折的疗效

胫骨远端周围软组织少、血液供应差，骨折后固定比较困难。对于胫骨远端关节外骨折，若移位不明显则考虑保守治疗，手法复位后石膏外固定[10]。若移位明显则需手术干预，但大多采用微创的方法治疗，主要有切开复位内固定术、微创钢板固定术、有限内固定结合外固定术、带锁髓内钉固定术等[11]。成人胫骨远端骨折由于血供较差，术后不易愈合，应用髓内钉技术可减少对骨折部位血供的损伤。骨折术后不需要外固定，当骨折处有骨痂形成时便可部分负重。近年来阻挡钉技术的应用使带锁髓内钉治疗成人胫骨远端骨折达到了良好的复位效果。Briel等[12]的研究表明，术后3个月部分患者骨折处骨痂生长较慢，此时可拔除一端锁定螺钉使其动力化，以提高骨折治愈率。

2.1带锁髓内钉治疗成人胫骨远端骨折的适应证与禁忌证 带锁髓内钉主要用于治疗成人胫骨远端非关节内的骨折，在治疗成人胫骨远端骨折时未剥离外骨膜，不要求解剖复位，但一般能获得良好复位[13]。当胫腓骨骨折短缩明显时，可先行切开复位同侧腓骨，待下肢长度恢复后选用较粗的髓内钉以增加其稳定性[14]。带锁髓内钉治疗成人胫骨远端骨折时也有其适应证，主要包括胫骨远端粉碎性骨折；胫骨远端多段骨折；胫骨中外1/3的横形、斜形、蝶形、螺旋形骨折；胫骨远端有假性关节形成；胫骨矫形、截骨术；胫骨远端病理性骨折。带锁髓内钉在治疗成人胫骨远端骨折时禁用于严重开放性骨折、骨干感染性假关节形成、骨质疏松、金属过敏、糖尿病等患者[15]。

2.2带锁髓内钉治疗成人胫骨远端骨折的并发症 近年来随着带锁髓内钉在成人胫骨远端骨折中使用的普遍，术中、术后的并发症逐渐增多。现就带锁髓内钉治疗成人胫骨远端骨折的并发症总结如下，①延迟愈合或不愈合：成人胫骨位于皮下，软组织覆盖较少，骨折后软组织和骨膜的血供较差，术中扩髓时也会损伤骨内膜影响血供，最终导致延迟愈合或不愈合[16]。②畸形愈合：带锁髓内钉闭合复位内固定可因过度活动或过早负重等原因，导致钉棒弯曲，造成胫骨干畸形愈合。③髓内钉和螺钉断裂：据Attal等[17]统计，不扩髓及直径较小的胫骨髓内钉术后易发生疲劳性断裂。钉棒断裂主要与不稳定性骨折、过早负重、同侧腓骨骨折以及髓内钉的动力化有关。④术后感染：带锁髓内钉的术后感染发生率较高，部分学者认为扩髓型髓内钉破坏了骨内膜及骨髓容易导致感染，但在临床实践中发现扩髓与非扩髓术后感染的发生率相差不大，影响感染的主要因素是创口和切口的大小[18]。⑤其他并发症：主要包括骨髓炎、骨折块坏死、骨皮质坏死、脂肪栓塞等，这类并发症往往比较少见，但后果却较为严重[19]。

3 带锁髓内钉在成人胫骨远端骨折中的应用前景

3.1扩髓与否的选择 带锁髓内钉分为非扩髓型与扩髓型两种，扩髓与非扩髓指的是插钉技术而不是钉子本身[20]。非扩髓髓内钉直径较小，一般在8～9 mm，可在不扩髓的情况下直接插入髓内钉。不扩髓可避免髓腔压力增高导致的肺栓塞，简化手术步骤，缩短手术时间，并可减轻对骨内膜血供的损伤，减少出血量。但由于钉棒的直径较小，与骨皮质接触面积少，稳定性较差，术后钉棒易发生弯曲[21]。扩髓型髓内钉的直径为10～12 mm，插钉前需先用扩髓器扩髓。由于胫骨干峡部较短，扩髓可增加髓内钉的直径和与髓腔的接触面积，通过增大磨擦力以提高固定的稳定性[22]。由于扩髓后可置入更大强度的髓内钉，增加了抗弯强度，患者术后可早期进行功能锻炼。扩髓时在骨折处留下的骨碎屑具有良好的成骨作用，可以促进骨折愈合。扩大髓腔必然会造成骨内膜血供的损伤，血液供应的受损和髓内钉本身的存在增加了感染的概率，并不可避免地影响骨痂的形成，另外骨皮质厚度变薄也降低了胫骨的抗弯和抗扭转强度。

是否进行扩髓至今尚未达成共识，两者在骨折愈合时间、愈合质量、手术感染等方面无显著差异，但从手术时间、操作复杂程度、出血量等角度来看，不扩髓更具优势。临床专家认为，扩髓适用于胫骨远端闭合性骨折，非扩髓适用于感染率较高的胫骨远端开放性骨折[23]。

3.2闭合复位穿钉与开放复位穿钉的选择 微创的接骨技术、满意的骨折复位、牢固的生物学固定是治疗长管状骨的发展趋势。应用带锁髓内钉治疗胫骨远端骨折时应充分利用其优点，闭合或开放要视骨折具体情况而定，不能一概而论。以有限的创伤获得满意的复位，才是微创的标准。闭合复位穿钉是一种较常见的手术方法，既保留了对骨折愈合有用的骨折血肿，又不破坏已受损的骨外膜血运及周围软组织，从而促进骨痂形成、提高骨折愈合率并加快骨折愈合速度。扩髓时骨内膜会受到一定程度的损伤，机体通过代偿可很快恢复。综上所述闭合复位穿钉具有切口小、失血少、损伤小、感染率低、骨折愈合率高等优点。通过临床实践，专家学者认为闭合复位穿钉是治疗胫骨远端骨折的首选方法[24]。但当遇到以下情况时，可以考虑切开复位开放穿钉子：①骨折断端有大量软组织嵌入；②骨折导致重要血管、神经损伤，需手术探查；③陈旧性骨折，畸形愈合；④病理性骨折或同时需要进行肿瘤切除及病理学检查；⑤钢板内固定失败，需取出钢板[25]。

3.3静力型固定与动力型固定的选择 带锁髓内钉近侧和远侧的锁钉具有加强带锁髓内钉的作用，胫骨峡部近侧骨折只需要做近端交锁，峡部远侧骨折需要在远端用螺钉交锁。所以，有短缩或有旋转移位倾向的不稳定骨折在远端和近端都要做交锁，以保持长度和防止短缩及旋转[26]。

静力型固定是指术中将骨折近端和远端均用螺钉锁住，防止肢体短缩或延长，并限制骨折段的旋转及重叠移位。静力型固定也非绝对静止，锁钉与髓内钉、髓内钉与骨内膜之间均有微动，骨折端可产生一定的微动。静力型固定主要用于胫骨远端不稳定型骨折，如粉碎性骨折、蝶形骨折、骨折伴骨缺损、骨延长术及骨缩短术。动力型固定是指用螺钉锁住胫骨骨折的一端，以控制旋转移位，术后可扶拐行走。动力型固定可用于胫骨远端骨折及此处骨折的不愈合及延迟愈合，术中可根据胫骨骨折的位置决定自锁螺钉的位置[27]。

4 展 望

近年来，随着生物力学在骨科领域的广泛应用和深入研究，胫骨远端骨折的治疗更趋向于间接复位和微创内固定，带锁髓内钉技术逐渐成为治疗胫骨远端骨折的主流技术[28]。带锁髓内钉为中心性内固定系统，不同于钢板的偏心性固定，具有独特的牢固性和稳定性，但也有失败的风险[29]。由于金属的抗张应力远大于抗压应力，且金属都有一定的疲劳系数，患者和大夫都要认识到并不是所有的患者术后都可以早期负重[30]。带锁髓内钉操作简单，损伤小，术后并发症少，骨折愈合率高，并能有效控制骨折旋转、成角和短缩畸形，是治疗胫骨远端骨折较理想的内固定方法。胫骨远端骨折是一种复杂骨折，只有根据每个患者的特点和医院条件正确选择手术方法和内固定材料，同时术中仔细操作，才能获得良好的治疗。

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