移植肾动脉狭窄的诊断及经皮腔内血管成形术的疗效

张　磊　陈　正　马俊杰　方佳丽　李光辉　徐　璐　潘光辉

移植肾动脉狭窄是肾移植术后临床常见的血管并发症，在诊断和治疗方面有其自身特点，本研究结合17例确诊为移植肾动脉狭窄患者的情况，对诊断流程及经皮腔内血管成形术(PTA)治疗后的转归进行探讨，以加深对这一并发症的认识。

对象和方法

病例资料1999年3月至2011年7月广州医科大学附属第二医院共行肾移植1 271例，其中确诊为移植肾动脉狭窄并采用PTA治疗的患者17例(1.34%)，其中13例植入动脉支架，4例单纯采用球囊扩张；诊断狭窄的时间为术后0.5～64月，平均10.4±18.6月。其中男14例，女3例，年龄20～63岁。移植前患有2型糖尿病者4例，无移植后糖尿病患者；供肾为多支动脉者3例；动脉端侧吻合者14例，端端吻合者3例；尸体供肾14例，活体供肾3例；移植肾为左肾者8例，右肾9例；曾经出现急性排斥反应者3例(17.65%)，移植肾功能延迟恢复(DGF)者4例(23.53%)，其中6例在PTA治疗前行移植肾穿刺活检，均提示肾小管缺血性损害。

按照移植肾动脉狭窄前后及PTA治疗后三个时间段将受者术后肾功能、血压、彩超等处于稳定状态时称为狭窄前稳定期；彩超发现移植肾血流动力学异常且移植肾CT动脉造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)确诊动脉狭窄时为狭窄期；经PTA治疗后肾功能、血压恢复时称为治疗后转归期。

手术方式尸体供肾肾动脉有动脉瓣，受者采用肾动脉与髂外动脉端侧吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合；活体供肾动脉没有动脉瓣，为减少吻合口狭窄，受者采用移植肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合。如出现供肾动脉变异或受者动脉硬化时视情况改变血管吻合途径。

移植肾动脉狭窄诊断流程第一步，定期复查移植肾彩超，在正常的随访中如发现血清肌酐(SCr)升高或不明原因的血压增高则立即行移植肾彩超检查；第二步，如患者SCr升高或血压升高，同时彩超提示移植肾主干或主干分支动脉流速>200 cm/s[1]，阻力指数(RI)较前下降，且基本排除移植肾排除反应，则行移植肾CTA检查；第三步，如CTA提示移植肾动脉狭窄则行DSA，同时进行PTA治疗。移植肾动脉狭窄定义为移植肾动脉狭窄程度大于50%[2]。

介入治疗方法采用Seldinger法，自对侧或同侧股动脉插入Cobra导管行移植肾动脉造影，明确病变部位后，将7F或8F肾动脉导引导管推进到移植肾动脉开口，随后导丝通过病变处，跟进球囊导管，用球囊进行扩张，使狭窄尽可能扩开至正常血管管径。如扩张效果不理想，则采用支架植入术，用上述方法使球囊自扩式支架通过狭窄处，以导引导管造影确定支架位置后，扩张球囊释放支架。整个过程中导引导管内接灌注管持续滴注肝素，术中全身肝素化。术后如放置支架则需要长期抗凝，常规口服波利维(3～6月)和拜阿司匹林(终身)两种抗凝药。

观察指标CTA和DSA直观显示的动脉狭窄情况及移植肾动脉的狭窄部位。

动脉狭窄发生时患者肾功能、血压、移植肾血流动力学变化情况将动脉狭窄期与狭窄前稳定期的SCr、估算的肾小球滤过率(eGFR)、平均动脉压(MAP)、移植肾血流动力学指标进行比较，分析其变化情况。使用Cockcroft-Gault方程估算eGFR，并用体表面积(BSA)标准化，标准化eGFR=eGFR×1.73/BSA，BSA采用DuBois方法计算。

PTA治疗后各项临床指标转归情况及肾功能转归时间比较PTA治疗后转归期与动脉狭窄期及狭窄前稳定期临床指标有无差异；连续记录动脉狭窄组患者PTA治疗后早期SCr复查结果，与术后第30天和第60天SCr平均值最接近的一个时间点记为转归时间，最后记录术后1年时患者的各临床指标变化情况。

统计学分析数据用SPSS 16.0软件分析，连续性资料采用均数±标准差表示，其比较采用配对t检验。所有的统计方法的检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结　　果

动脉狭窄期患者肾功能、血压、移植肾血流动力学变化情况确诊的这些患者中都有不同程度的SCr升高及eGFR下降；10例(58.8%)的患者有MAP升高，另7例(41.2%)的患者血压无明显变化；移植肾彩超提示所有患者动脉狭窄处流速均有升高，14例(82.4%)患者的动脉狭窄处RI有下降，而小叶间动脉流速及RI无明显变化(表1)。

表1　本组17例患者狭窄前稳定期、狭窄期及PTA治疗后转归期临床指标变化

PTA：经皮腔内血管成形术；SCr：血清肌酐；eGFR：估算的肾小球滤过率；MAP：平均动脉压；RI：阻力指数；*：与动脉狭窄前稳定期比较，P<0.01；△：与治疗后转归期比较，P<0.05；#：彩超检查流速较快部位测得的RI

移植肾动脉CTA和DSA显示的动脉狭窄情况及移植肾动脉狭窄部位7例(41.2%)为近吻合口0.5～1 cm处狭窄(图1)；4例(23.5%)吻合口狭窄；3例(17.6%)移植肾动脉主干中段狭窄；2例(11.8%)分支动脉狭窄(图2)；1例(5.9%)主干近肾门处狭窄。

图1　不同角度显示同一患者近吻合口0.5～1 cm处狭窄及PTA治疗后DSA成像情况

图2　不同角度显示同一患者分支动脉狭窄及PTA治疗后DSA成像情况

PTA治疗后各项临床指标转归情况本组17例患者均行PTA治疗，13例(76.5%)患者肾功能改善，转归时间为7～27d，平均14.5±4.8d；另4例无改善或肾功能继续减退，其中1例因肺部感染2月后死亡，1例行移植肾穿刺活检考虑合并移植肾巨细胞病毒感染，另2例因患者拒绝行移植肾活检而无法确认肾脏组织学改变，临床判断与造影剂肾损害有关。PTA治疗后肾功能、MAP、主要血流动力学指标与动脉狭窄发生时(动脉狭窄期)相比均有所改善，且均有统计学意义；而且这些临床指标均可恢复至狭窄前期稳定水平(P>0.05)(表1)。

对13例肾功能恢复的患者进行随访发现，1例行单纯球囊扩张的患者8月后再次出现狭窄，遂行动脉支架植入术，另12例患者情况良好，肾功能稳定。随访至PTA治疗后1年时，SCr为(160.0±54.0)μmol/L，eGFR为46.6±20.3 ml/(min·1.73m2)，MAP为96.9±12.4 mmHg，动脉狭窄处流速为151.3±56.0 cm/s，动脉狭窄处RI为0.77±0.09，与PTA术后转归期水平均无统计学差异。

讨　　论

移植肾动脉狭窄是一种常见的临床并发症，本组移植肾动脉狭窄诊断率为1.34%，早期文献报道最高达23%[3]，近期报道为2.5%～4%[4,5]，这与手术方法的改进不无关系，现在多采用移植肾动脉-髂外动脉端侧吻合的方式，优于既往移植肾动脉-髂内动脉端端吻合法，这明显减少了动脉狭窄的发生率[4]。回顾文献并总结我中心的诊治经验，该并发症有以下几方面的特点。

首先，因其临床表现无特异性，易误诊及漏诊。肾功能减退作为其主要的临床表现，在肾移植术后常见的慢性排斥反应、药物毒性反应中均有类似表现，不易鉴别；另外，血压升高本身也无特异性[6]，本组确诊的患者中有41.2%并无血压改变。

其次，发生时间多数在肾移植术后中远期，发生机制不明。本组患者发现狭窄的时间为术后平均10.4±18.6 月，可见其发生机制不仅仅与外科手术有关，还有其他更复杂的因素。有报道认为与缺血再灌注损伤、急性排斥反应、巨细胞病毒感染、糖尿病等与之有关，还有人认为与修肾时结扎肾上腺动脉形成纤维缩窄环、插管试漏时损伤动脉内膜、完成吻合后移植肾摆放位置不佳导致血管扭曲受压等手术因素有关[7-10]。值得一提的是肾动脉与其他大动脉一样，其动脉壁血供由其动脉表面的滋养血管提供，肾脏修整过程中虽然通常动脉表面的纤维膜会被全部或部分剥离，但术后会在短期内会形成新的滋养血管，因此修肾过程中剥离动脉表面纤维膜一般不会影响移植肾动脉壁的营养供给，与形成动脉狭窄关系可能性较小。我们也未发现本组患者中急性排斥反应、DGF或糖尿病等情况明显高于其他患者。

再次，移植肾彩超是有效的筛查方法，CTA可代替DSA实现进一步的确诊。我们在进行PTA治疗同时行DSA检查验证了CTA的准确性。移植肾彩超的诊断价值早已得到认可，但其诊断的假阴性却不可避免[11]；DSA虽然是金标准，但因其有创性限制了它的使用，CTA较为直观，创伤小，是我们推荐的诊断手段，但临床常用的血管造影剂，例如优维显、碘佛醇、碘必乐等对肾脏均有一定损伤[12]，对于肾移植受者，特别是移植肾有一定损伤的受者权衡利弊后方可进行血管造影检查，以避免不必要的损害。

因此我们采用的诊断流程分为三个阶段。这一诊断流程的优点在于最大程度减少有创性检查的使用，提高了CTA的诊断阳性率。

本研究通过自身配对分析发现，本组患者SCr、eGFR、MAP、动脉狭窄处流速、动脉狭窄处RI在狭窄期时的改变有统计学意义，而小叶间动脉流速和小叶间动脉RI的改变则不明显，这可能与末级动脉本身流速较低有关[11]。肾功能和血压的改变是我们诊断流程的第一步，同时又是移植肾损伤和机体反应达到一定程度的结果，反映了临床诊断的滞后性，不少中心在临床随访的中远期对于肾功能正常或轻度波动的受者较少常规复查移植肾彩超，所以这种滞后性又不可避免，需特别指出的是本组有41.2%患者的血压在狭窄期时无明显的变化，因而血压的改变并不能作为诊断的必要条件。移植肾彩超作为诊断流程的第二步与其无创性和较高的敏感性是分不开的，在我们确诊的这17例患者中动脉狭窄处流速增快和RI降低是促使我们进行CTA检查的重要因素。进一步行的CTA检测的特点非常明显，直观、准确，但造影剂的肾毒性必须充分重视，有部分纳入诊断流程的患者在第三步诊断完成后被排除，或者彩超反复提示肾动脉主干流速增快，而长期随访患者肾功能和血压均稳定，提示彩超的敏感度虽然较高，但特异度不足，需谨慎对待[11]。

鉴于该并发症的上述特点，我们对已确诊患者的主要临床指标进行分析，目的在于利用患者发生狭窄前、狭窄期及治疗后不同时期的临床资料进一步分析PTA这一治疗方法的疗效。

PTA治疗移植肾动脉狭窄的优点本文不加赘述，我们特别关注这17例患者PTA治疗后的转归情况。在肾功能方面，13例患者PTA术后平均2周左右肾功能趋于稳定，与狭窄前期无统计学差异；在肾功能改善的同时，血压、血流动力学也都有明显改变，可恢复至狭窄前期的水平，血压甚至低于稳定狭窄前期，这可能与狭窄前期时已存在隐匿的动脉狭窄，而这种轻度的狭窄已影响到肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)[9]。同时也提示我们移植肾动脉狭窄是一种可逆的并发症[13]，即使从发生到被确诊需要较长的时间，也并不影响PTA的疗效，肾脏缺血的情况得到纠正后，肾单位的血供恢复，RAAS的负反馈始动因素解除，血压得到改善，肾小管血供改善后，小管细胞的损伤得以修复，同时小管细胞再生，因而肾功能恢复[14,15]。

小结：移植肾动脉狭窄是一种易误诊误治的并发症，但如果能够提高对其特点的认识，按照恰当的诊断步骤，特别是提高中远期彩超复查的频率，完全可以提高诊断效率，CTA可代替DSA实现对该并发症的确诊；PTA总体而言是安全、有效的[16]，可使大多数患者肾功能在2周左右复至狭窄前的水平，血压也可以得到明显改善，我们推荐上述三步渐进的诊断流程和PTA这一治疗方法，并希望今后找到更为理想的早期诊断方法和预防策略。

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