营养评估法对老年维持性血液透析患者死亡的预测

蒲　蕾　洪大情　吴姝焜　张亚玲　何　强　王　莉

随着人口老龄化及透析技术日益发展，越来越多的老年患者接受维持性血液透析(MHD)治疗。2012年美国美国肾脏数据系统(USRDS)数据分析显示2000年至 2010年新接受HD治疗的65岁以上老年患者数量增长速度最快[1]。而由于机体老化、脏器功能衰退及并发症多等因素的影响，老年患者死亡率高于非老年患者，营养不良是影响老年MHD患者生活质量及生存率的重要因素[2-4]。K/DOQI关于慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南推荐了多种营养评估指标，主观全面营养评估(SGA)作为营养评估法是被K/DOQI推荐使用的营养指标之一[5]。近年来营养不良-炎症评分(MIS)[6]及微型营养评估简表(MNA-SF)[7]均被证实与SGA评估结果有一定的一致性，也被用于透析患者的营养评估，且后者专注于对老年患者的营养评估。本研究旨在通过分别使用上述三种营养评估法对老年MHD患者进行营养评估，并随访患者预后情况，比较不同营养评估方法对老年MHD患者死亡的预测作用。为临床选择适用于老年MHD患者的综合营养评估工具提供依据。

研究对象与方法

研究对象2010年6月前已在四川省人民医院血液透析中心行MHD治疗的患者。入选标准：(1)年龄≥60岁；(2)透析龄>3月；(3)透析2～3次/周,4 h/次；(4)愿意参加此项研究者。排除标准：近1个月内发生感染、胃肠道疾病、严重心力衰竭、急性心肌梗死、活动性肝病或因其他疾病病情危重住院的患者。所有患者均使用高通量P1350透析器，费森尤斯4008S透析机。共入选患者60例，男性33例，女性27例，平均年龄70.9±7.1岁(60～85岁)，透析龄中位数48(3～166)月。原发病：原发性肾小球肾炎21例(35%)，糖尿病肾病18例(30%)，高血压肾病10例(16.7%)，多囊肾病5例(8.3%)，梗阻性肾病3例(5%)，其他不明原因3例(5%)。

研究方法

SGA法包括患者饮食、症状、体征及生理功能状况等6项主观指标，参照Detsky等[8]的标准进行评估。每项评价结果为A：5分，B：3分，C：1分。 总分≥25分为营养良好，13～24分为轻中度营养不良，≤12分为重度营养不良。

MIS法包括主观评估、体格检查、体质量指数BMI)和实验室测定四部分，共10项，每项0～3分，总分0～30分。根据Kalantar-Zadeh等[9]的研究结果，评分分为3个等级：1～10分(营养良好)，11～20分，21～30分(分值越高，营养不良越严重)。

MNA-SF法包括了总体行为、主观因素、身高、体质量等6项，总分0～14分。根据Rubenstein等[10]提出的评分标准，评分≥11分为营养良好，<11 分为营养不良。

每位患者在研究开始时均接受上述三种营养方法评估得到营养状态评分。

体测量体测量在患者完成问卷后1周内，任意一次透析完成后半小时进行。体测量参数包括BMI、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)及上臂肌围(MAMC)。TSF用皮脂厚度计测量(江阴市宏亚科教器材有限公司)；MAC由软尺测量，再根据公式计算MAMC：MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。上述指标测量均采用国家体育总局标准方法，测量前均经重力校正，反复测量3次取平均值。

实验室检查患者的血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、C反应蛋白(CRP)、总铁结合力(TIBC)、血清铁各指标由同期空腹透析上机前采血检测。

血管钙化评分行X光摄片计算外周血管钙化评分，外周血管钙化积分方法：使用Kodak Direct View DR 3000X光机对患者进行侧位腹平片(空腹)、髋关节正位片、双手正位片X线片检查，评价腹主动脉、髂动脉、股动脉、尺桡动脉、手指动脉钙化情况。X线平片血管钙化评分参照文献[11]的标准:两条线将骨盆X线平片分成4部分，水平线位于股骨头切面，垂直线位于脊柱位置;双手正位片共分为4部分，先以各双手作为一部分，再以掌骨上方做水平线进行分隔;上腹部和下腹部以平L2、 L3椎间隙分界。计数每个部位的钙化，有计为1，无计为0,最终数值为0～10。由1名有经验的放射科医师独立完成读片。

随访研究随访截止2013-06-30，共36月。记录患者生存、死亡或退出HD等结局。包括死亡或退出HD的时间及原因。以死亡、退出HD作为观察终点，存活者以研究截止日为研究终点。

统计学分析采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。计量资料两两比较采用t检验，计数资料两两比较采用卡方检验。使用Kappa检验检测方法间的一致性。Kappa统计量对一致强度的解释：<0为很差，0～0.2为轻微，0.21～0.4为尚可，0.41～0.6为适中，0.61～0.8为充分，0.81～1为几乎完全。采用Kaplan-meier法及COX回归法分析营养评分法对患者死亡的预测作用。P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

SGA与MIS、MNA-SF的一致性评价根据SGA，营养良好28例(46.7%)，营养不良32例(53.3%)；根据MIS，营养良好36例(60%)，营养不良24例(40%)；根据MNA-SF，营养良好40例(66.7%)，营养不良20例(33.3%)。SGA与MIS的Kappa检验值为0.354，SGA与MNA-SF的Kappa检验值为0.359。本研究结果提示SGA与MIS、MNA-SF评分的一致性欠佳。

患者随访结果及临床指标比较随访中60例患者中有14例死亡，无退出患者，46例患者存活至研究终点。死亡原因包括心脑血管疾病(心力衰竭，心律失常，脑卒中，猝死)8例，肺部感染2例，肿瘤3例，消化道出血1例。将营养评分确定为轻中度及重度营养不良的患者归为一组，营养良好的患者归为另一组。死亡组SGA评分为营养不良的比例，MNA-SF评分为营养不良的比例均高于非死亡组(P<0.05)，而患者的年龄、透析龄、血磷、钙、iPTH、血管钙化评分、CRP、Hb、MIS评分为营养不良的比例、合并高血压、合并糖尿病及心血管疾病的患者比例在两组间无明显差别(表1)。

表1　死亡组与非死亡组患者一般资料及临床指标比较

营养评分法对患者死亡的预测作用Kaplan-meier生存分析提示：以SGA评分≥25为营养良好组，<25为营养不良组，营养不良组患者累计生存率明显低于营养良好组(P=0.008)(图1A)。以MNA-SF评分≥11分为营养良好组，<11分为营养不良组，营养不良组患者累计生存率也明显低于营养良好组(P=0.029)(图1B)。但以MIS评分≤10分为营养良好组，>10分为营养不良组，两组患者累计生存率没有差异(P=0.159)(图1C)。

单因素COX回归分析提示SGA评分和MNA-SF评分对老年MHD患者死亡有预测作用。将单因素COX回归分析中P<0.1的因素(包括合并心血管疾病，血磷，iPTH，血管钙化评分)以及常见危险因素(包括年龄及尿素清除指数)作为校正因素，进行多因素COX回归分析，结果提示SGA评分结果对老年MHD患者死亡有独立的预测作用，但MNA-SF评分结果对患者的死亡无独立预测作用(表2)。

图1　SGA、MNA-SF及MIS与患者生存

表2不同营养评分与老年维持性血液透析患者死亡的COX回归分析

单因素分析多因素分析OR95%CIP值OR95%CIP值SGA5　9991　328～29　0970　028　8771　054～74　7290　045MIS2　140　718～6　3770　1721　3730　401～4　6990　614MNA⁃SF3　1441　053～9　3850　041　2930　305～5　4770　727

SGA：主观全面营养评估；MIS：营养不良-炎证评分；MNA-SF：微型营养评估简表

讨　　论

K/DOQI关于慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南指出营养测量指标(Alb、血清肌酐、BMI、SGA等)被推荐的理由不仅是能反映蛋白能量营养状态的不同侧面，且这些指标与MHD患者的死亡率及并发症有独立相关。同时指出目前评估蛋白质能量营养不良的指标的最佳组合并不清楚，患者应该分为更细的亚组(如老年、肥胖)进行分析[5]。Fiedler等[12]对90例HD患者进行不同方法的营养检测，3年随访结果提示，临床营养评分法[SGA，MIS及营养风险筛查(NRS)]对患者死亡的预测优于实验室指标及生物电阻抗法。目前针对老年MHD患者营养评估的研究很少。因此本研究选择了三种常用的整体营养评估工具，评价其评分结果与老年MHD患者死亡的关系，比较其对患者死亡的预测能力。

SGA是一种基于病史和体格检查的主观营养检测方法，其经济、检测迅速，着重于营养物质的摄入和身体组成的评估，未考虑白蛋白的水平，是K/DOQI推荐的综合营养评估法。对于SGA评分模式哪种更好目前尚无定论。本研究采用的是3项5分法。CAUSA研究中多元回归分析提示，SGA得分高与腹膜透析患者低死亡率及低住院率相关[13]。关于SGA与HD患者预后的相关研究较少。Vero等[14]的研究提示SGA评分对MHD患者健康相关生存质量有预测作用。国内有研究也提示SGA是影响预后的独立危险因素，且是营养指标中预测死亡最佳的指标[15]。本研究也发现，以SGA为标准，死亡组营养不良患者的比例明显高于非死亡组，营养不良组患者累计生存率明显低于营养良好组，而SGA评分是老年MHD患者死亡的独立预测因素。

MNA是设计专用于体质衰弱老年人的营养筛查法。MNA-SF是MNA的精简法，研究认为MNA-SF与MNA对老年患者营养不良的筛查结果一致性较好[10]。因此本研究采用了MNA-SF法对老年MHD患者进行了营养评估，结果发现MNA-SF与SGA对老年MHD患者营养评价结果的一致性较低(Kappa=0.359)，这与近来的许多研究结果一致[16,17]。其中有研究发现完整版MNA与SGA在评价HD患者营养状态的一致性更高(Kappa=0.734)，认为可能与MNA-SF低估患者的营养状态有关[17]。Afsar等[18]也比较了MNA与SGA对HD患者营养评价的可靠性，结果发现对无炎症状态的患者，MNA法会低估其营养状态，对已存在中度营养不良患者进行营养评估时使用MNA可靠性不及SGA。同时本研究结果提示，根据MNA-SF诊断营养不良的比例在死亡组明显高于非死亡组，MNA-SF评分结果与老年MHD患者的死亡有一定相关，但非独立相关关系。其对MHD患者死亡的预测力不及SGA。MNA-SF对有营养不良危险的患者的识别力高于SGA[16]，在评分<11分的患者中可能包含有处于营养不良危险的患者，使MNA-SF对营养不良诊断的特异性降低，因此可能影响其对患者死亡的预测。从研究结果看，目前所使用的MNA-SF法可能并不理想， Tsai等[19]研究者对MNA-SF中的BMI诊断阈值根据研究人群进行了修订，或将BMI替换为腰围，以完整版MNA作为参考，对台湾65岁以上老年患者进行营养评估，结果发现经过上述修改后，MNA-SF对营养不良的预测能力会明显提高。MNA-SF简洁、耗时短、易操作的优点容易为临床所接受，今后可根据上述文献的方法对MNA-SF进行改进，进一步研究是否能提高其预测能力。

MIS是Kalantar-Zadeh等[9]研究者结合SGA及三项检测指标(BMI、Alb及转铁蛋白饱和度)形成的用于评价营养不良炎症综合征(MICS)的一种客观定量评价工具，且研究认为MIS对HD患者预后的预测作用优于SGA。Rambod等[20]进行的一项5年的前瞻性队列研究也提示，MIS评分与患者的炎症指标相关，并与HD患者5年的存活率独立相关，MIS对死亡的预测力与炎症指标白介素6及C反应蛋白相当。Beberashvili等[21]的研究也提示MIS与HD患者死亡独立相关。目前尚无MIS针对老年MHD患者营养评估的研究。而本研究结果发现死亡与非死亡组MIS评分为营养不良的比例无差异，单因素及多因素COX比例风险分析均提示MIS与患者死亡无相关关系。从被研究患者的年龄比较，前述两篇文献所研究人群的平均年龄在55～65岁，远远小于本研究患者的平均年龄。且本研究中CRP在死亡组与非死亡组间也无差异，平均值均低于10。本研究在入选时即排除了可能存在炎症状态的患者。因此，本研究未发现MIS与老年HD患者死亡相关，其可能与所研究人群无明显炎症状态有关。同时在本研究分析也提示MIS与SGA对患者营养评估的一致性欠佳，MIS是否适用于老年HD患者或其中特定人群的营养评估有待扩大样本进一步研究。

本研究为一观察性队列研究，主要比较不同营养评估方法对老年患者预后的预测能力，研究主要使用的是基线营养评价值。营养状况的即时性较强，受不同因素影响，患者营养状况可能变化，由于研究未设计对营养不良患者的临床干预措施并进行重复营养状态评估，因此缺少就营养状态随时间变化对预后影响的分析，是本文的缺陷，可能造成结果的偏倚。前述提到的前瞻性队列研究[12，20]中营养状态评分所使用的也是单次基线值，通过统计校正了众多可能的影响因素后，结果提示基线营养状态评估对远期预后仍有良好的预测价值。本研究中也校正了部分影响因素，提示基线营养水平对患者预后仍有一定预测力。下一步将结合本文的研究结果，根据不同营养评估法的判断结果加入干预措施，通过干预性试验动态观察营养状态的改善是否能改善老年透析患者预后，进一步证实不同评估方法对预后的预测能力。

综上，本研究的结果显示SGA对老年MHD患者死亡的预测能力优于MNA-SF及MIS。对于老年MHD患者的营养评估，SGA可能是更为合适的整体营养评估方法。

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