血液净化治疗冷球蛋白血症

成水芹　龚德华　季大玺

病历摘要

现病史62岁男性，因“尿检异常7月，水肿伴血清肌酐(SCr)升高2月”于2013-08-26入院。

患者于2013年1月无明显诱因出现头晕，伴面色苍白，外院查血红蛋白(Hb)79 g/L，尿蛋白定量0.82 g/24h，尿隐血+++，血白蛋白(Alb)及SCr结果不详;骨髓涂片示骨髓增生明显活跃，各系均在正常范围内，铁染色示缺铁，PET-CT未见明显异常，排除出血情况后诊断“缺铁性贫血”，予补铁、护胃等药物治疗。2013年6月开始出现双下肢水肿，右侧为著，外院查D二聚体4 730 μg/L(正常值0～500 μg/L)，Hb 71 g/L，SCr 212 μmol/L，尿蛋白定量5.06 g/24h，Alb 21.7 g/L，下肢超声示双侧深静脉瓣功能不全，右侧胫后静脉血栓，予泼尼松片30 mg/d，辅以补铁、保肾、改善循环等治疗至入我院，入院时患者精神尚可，体力正常，饮食及睡眠正常，排尿正常，体重未监测，大便正常，以“肾病综合征”收治入院。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

体格检查体温36.7℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压140/90 mmHg，颈部可触及1约0.2～0.5 cm小淋巴节肿块，质硬，表面光滑，活动欠佳；心、肺、腹未及异常，双下肢水肿，髌骨下10 cm处测小腿周径左侧33 cm，右侧36 cm。

实验室检查

尿液尿蛋白定量2.63 g/24h(尿量1 900 ml)，尿沉渣红细胞计数800万/ml，多形型，尿白细胞0～1/HP；尿α2巨球蛋白 2.76 mg/L，C3 2.9 mg/L，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶39.8 U/(g·cr)，视黄醇结合蛋白 0.2 mg/L，溶菌酶4.9 mg/L；肾衰指数2.71,滤过钠分数1.9%；尿κ轻链121.2 mg/L，λ轻链77.2 mg/L，κ/λ1.6 mg/L；人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白55.95 μg/L，肾损伤分子1 0.33 μg/L，白细胞介素18 9.49 ng/L；尿本周蛋白阴性。

血常规Hb 64 g/L，红细胞计数2.07×109/L，红细胞压积0.206，平均红细胞体积99.5，红细胞血红蛋白含量30.9 fl，红细胞血红蛋白含量311 g/L，网织红细胞0.056。白细胞10.1×109/L，中性粒细胞/淋巴细胞0.38/0.56，血小板100×109/L(镜检细胞形态未见异常)。

血生化总胆红素4.7 μmol/L，谷丙转氨酶22 U/L，谷草转氨酶19 U/L，乳酸脱氢酶156 U/L，Alb 29.4 g/L，球蛋白30.0 g/L，尿素氮20.90 mmol/L，SCr 260.78 μmol/L，尿酸585.1 μmol/L，胱抑素C 4.65 mg/L，三酰甘油三酯0.77 mmol/L，总胆固醇3.24 mmol/L，肌红蛋白141.46 ng/ml，钠138.9 mmol/L，钾4.57 mmol/L，氯113.6 mmol/L，总二氧化碳14.0 mmol/L，钙2.11 mmol/L，磷1.70 mmol/L，空腹血糖4.55 mmol/L。

凝血功能凝血酶原时间12s，国际标准化值1.03，活化部分凝血活酶时间31.8s，纤维蛋白原365 mg/dl，血浆D-二聚体0.5 mg/L。

免疫学ANA、A-dsDNA、pANCA,cANCA，MPO-ANCA，PR3-ANCA、抗GBM抗体、抗TBM抗体均阴性。补体C3 0.412 g/L，C4 0.190 g/L。体液免疫示：抗链球菌溶菌素“O”<25 IU/ml、IgA 0.985 g/L、IgE<20 IU/ml、IgG 4.74 g/L、IgM 18.7 g/L、RF<20。免疫球蛋白冷沉淀2 490.57 mg/L(参考值≤192 mg/L)。血κ轻链153.5 mg/L，λ轻链32.8 mg/L，κ/λ 4.7。免疫固定电泳可见κ型IgM条带(图1)。外周血淋巴细胞亚群示CD4 403个/μl，CD8 275个/μl，CD3 736个/μl，CD4/CD8 1.46；CD20 910个/μl，Treg 28个/μl。

图1　免疫固定电泳可见κ型IgM条带

溶血检查直接抗人球蛋白试验阴性、血清酸化溶血试验阴性、间接抗人球蛋白试验阴性、游离血红蛋白测定1.6、血清结合珠蛋白测定88.0。

传染病四项及乙肝两对半均阴性。

双肾B超LK：136 mm×43 mm×68 mm;RK:124 mm×48 mm×62 mm，结构欠清楚，双肾内未见肾盂肾盏扩张(8月26日，肾穿刺前)。9月14日复查双肾B超可见右肾下极旁108×76 mm的血肿。

其他影像学检查头颅及盆骨平片无明显异常。血管超声提示：右下肢小腿肌间静脉栓塞。CT血管造影提示：左肺下叶外基底段肺动脉可疑小栓塞(图2)；肾静脉成像未见明显异常(肾穿刺前)。

图2　CT血管造影提示：左肺下叶外基底段肺动脉可疑小栓塞(↑)

骨髓细胞学粒系占有核细胞51%，红系占有核细胞15%，淋巴细胞占有核细胞32.5%，未见浆细胞，提示继发性贫血骨髓象。

骨髓活检免疫组化增生的小淋巴细胞示CD20(+++),CD5(+++),CD79a(+),散在CD3(阳性)。骨髓增生活跃伴局部小淋巴细胞明显增生，不除外淋巴细胞异常增生性病变。

肾活检

光镜1条皮质肾组织，18个肾小球，正切肾小球体积增大。肾小球呈小结节状，弥漫系膜细胞及毛细血管袢内皮细胞增生，致毛细血管袢腔狭窄，多处系膜溶解，袢内单个核细胞及中性粒细胞浸润3～15个/袢，见核固缩，数处见泡沫细胞，袢内大量PAS阳性栓塞(图3A)，囊壁增厚、分层，偶见囊壁断裂。PASM-Masson：内皮下较多嗜复红物沉积(图3B、C)，节段外周袢分层。肾小管间质慢性病变基础上伴急性病变，小灶性肾小管萎缩、基膜增厚，灶性肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落，较多肾小管上皮细胞浊肿、细小空泡变性、小管基膜扭曲、增厚，管腔内较多蛋白管型及PAS阳性管型，间质多灶性单个核细胞、浆细胞及小灶性中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。多处管周毛细血管管腔内亦见PAS阳性小血栓，小叶间动脉内膜增厚、弹力层分层。肾组织刚果红染色阴。

免疫荧光IgM++、C1q++，呈团块状弥漫沉积于肾小球系膜区。C3++，3/5呈团块状弥漫沉积于肾小球系膜区(图4A～C)。κ轻链++，呈颗粒状弥漫沉积于肾小球毛细血管袢(图4D)。λ轻链阴性。

图3　A：肾小球呈结节状，毛细血管袢腔被PAS物质堵塞(PAS，×400)；B、C：肾小球毛细血管袢内皮下较多嗜复红物沉积，袢内血栓形成(B：PASM-Mosson，×400;C:Mosson三色，×400)

图4　IgM++(A)，C3++(B)，C1q++(C)，呈团块状弥漫沉积于肾小球系膜区；κ轻链++(D)，呈颗粒状弥漫沉积于肾小球毛细血管袢(IF，×400)

电镜观察1个肾小球，肾小球系膜区轻度增宽，系膜基质略增多，系膜区及袢腔内、基膜内皮下见大量中等偏高密度的均质电子致密物(图5A)，多处管周毛细血管内亦见类似电子致密物，致密物无特殊结构(图5B)。肾小球基膜上皮侧未见电子致密物。肾小球足细胞胞质少数微绒毛化，足突节段融合增宽40%～50%。

图5　肾小球基膜内皮下见大量中～高电子密度的均质致密物(A)，其中未见特殊结构(B)(EM)

小结：冷球蛋白血症肾损害，请结合临床，除外继发因素。

诊疗分析老年男性患者，中度贫血、冷球蛋白血症、IgM升高、κ/λ比值升高、κ型单克隆IgM条带，骨髓活检不除外小淋巴细胞异常增生性病变。患者肾损害表现为肾病综合征伴大量镜下血尿，SCr升高，双肾体积增大，血管超声见右下肢小腿肌间静脉栓塞，CT血管造影提示肺动脉小分支可疑栓塞，血浆D-二聚体轻度升高，排除禁忌症后行肾活检穿刺术。荧光染色IgM++、C1q++、C3++，呈团块状弥漫沉积于肾小球系膜区，κ轻链++，呈颗粒状弥漫沉积于肾小球毛细血管袢，λ轻链阴性。光镜下肾小球毛细血管袢内大量PAS阳性栓塞，电镜示肾小球基膜内皮下大量中～高电子密度的均质致密物，其中无特殊结构。综合上述病情特点，该患者的诊断需与如下疾病鉴别。

Ⅱ型或Ⅲ型冷球蛋白血症该患者免疫学指标排除狼疮性肾炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，无乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒(HCV)感染，且无多克隆免疫球蛋白血症(如血IgG升高)证据，临床可排除Ⅱ型或Ⅲ型冷球蛋白血症。

华氏巨球蛋白血症(WM)主要特征是血单克隆IgM升高和骨髓、骨组织或淋巴结中有淋巴样浆细胞细胞浸润，是一种B淋巴细胞肿瘤。WM进展缓慢，临床表现类似为惰性淋巴瘤或白血病，随着疾病的进展，可在后期演变为淋巴瘤或白血病。该患者诊断WM或淋巴瘤证据不足。

纤维连接蛋白肾小球病(GFND)男性居多，>50%的患者<30岁，部分患者有家族史，肾病范围的蛋白尿最常见，起病时肾功能正常， 15～20年后发展为终末期肾脏病，免疫病理纤维连接蛋白染色阳性，光镜下肾小球呈分叶状，大块状的嗜复红物沉积于肾小球系膜区与内皮下，电镜观察内皮下致密物不均一、呈颗粒状的电子致密物沉积，致密物中可见直径12～16 nm的中空管状改变。该患者超微结构下电子致密物为无特殊结构的物质，可排除GFND。

轻链沉积病免疫病理仅见κ或λ轻链沉积于肾小球(主要为肾小球毛细血管袢)和肾小管基膜，而免疫球蛋白与补体阴性，光镜下肾小球结节样病变，肾小管间质病变突出，超微结构显示肾小球基膜内侧缘及肾小管基膜外侧缘细沙状高电子密度的致密物沉积。结合患者免疫病理IgM阳性及超微结构特点该诊断不成立。

重链沉积病免疫病理轻链染色阴性，单一免疫球蛋白重链阳性，多数为IgG，光镜下肾小球结节样病变，肾小管间质病变突出，超微结构特征性改变与轻链沉积病相似，结合本例患者轻链染色阳性及超微结构特点，故该诊断不成立。

轻重链沉积病免疫病理同时具有轻链沉积病变重链沉积病特点，光镜与电镜表现类似于轻链或重链沉积病。本例患者免疫病理未见小管基膜阳性，超微结构未见细沙样高电子密度的致密物，因此该诊断亦不成立。

胶原Ⅲ肾病为常染色体隐性遗传，临床表现为贫血、SCr升高、蛋白尿。免疫病理胶原Ⅲ染色阳性，光镜下非硬化肾小球基膜内皮下和(或)系膜区大量胶原沉积，超微结构观察沉积物为电子致密、散在或束状聚集、直径为40～70 nm的纤维状物质，该纤维有明、暗带及周期性横纹间隔[1]。故本例患者亦可排除该诊断。

最后诊断(1)单克隆免疫球蛋白病(IgM，κ型)，Ⅰ型冷球蛋白血症，冷球蛋白血症肾损害； (2)右下肢小腿肌间静脉栓塞 ;(3)右肾下极血肿。

治疗经过患者入院后检查发现左肺下叶肺动脉可疑栓塞及右下肢静脉栓塞、血浆D-二聚体升高、中度贫血，积极低分子肝素钙注射剂抗凝及输注红细胞悬液4U(800 ml)纠正贫血，患者血浆D-二聚体降至正常，Hb升至87 g/L，暂停抗凝药物治疗3d，重新评估凝血功能正常，未见肾静脉血栓形成，为明确肾脏病理病变行肾活检穿刺术，结合临床、病理及实验室检查诊断为冷球蛋白血症肾损害。肾活检术后患者Hb进行性下降至41 g/L， B超示右肾下极旁一108 mm×76 mm的血肿，9月16日行双肾数字减影血管造影(DSA)检查见右肾下段肾实质部分缺失，右肾静脉显影不清，未见造影剂外溢，故未行右肾动脉介入栓塞治疗。因考虑患者氮质血症，行DSA检查可能会加重肾脏损害，立即床旁连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)治疗(Edwands透析机)，考虑患者血栓形成及肾周血肿，选用枸橼酸体外抗凝，以50 ml/h的速度动脉端血液引流至滤器(型号为Fx60)，当血液一接触到滤器时，机器立即报警，显示滤器前压力为450 mmHg，循环立即被阻断，检查各管路通畅，立即生理盐水快速冲洗滤器，无肉眼可见的凝血丝，冲洗过程顺利，继续引流动脉血开始CVVHD治疗，观察到血液接触滤器时滤器前压力再次快速升至450 mmHg。分析该患者血液黏质度较高，冷球蛋白及IgM水平升高明显，不能排除高冷球蛋白遇冷析出快速阻塞滤器，故行Prisma-Flex加热器加热动脉端管路，温度调至38℃，透析液温度调至39℃，更换滤器，继续枸橼酸抗凝，血流量逐渐升至130 ml/min，透析过程顺利，无溶血、破膜、阻塞或压力升高等情况发生，监测滤器前压力波动于83～99 mmHg，动脉压为-40～-20 mmHg，静脉压40～68 mmHg，跨膜压49～86 mmHg，历时8h共出超液体2 000 ml。2天后再次行CVVHD治疗，继续加热器加热动脉端管路，治疗方案同前，透析过程顺利。复查SCr 258.13 μmol/L，尿素氮23.93 mmol/L，电解质未见异常，Hb稳定在90 g/L以上且无下降趋势，建议患者行血浆置换或双重血浆滤过清除冷球蛋白及IgM，患者及家属因经济原因拒绝，要求拔除颈内静脉导管，针对原发病予地塞米松+沙立度胺(TD)化疗，辅以保肾、纠正贫血、降压等药物治疗。

讨　　论

1962年，Lospalluto等[2]首先报道冷球蛋白血症，冷球蛋白是一种由B淋巴细胞增殖所形成的单克隆或多克隆免疫球蛋白分子，当血液中冷球蛋白异常增多称为冷球蛋白血症。本例患者诊断为单克隆免疫球蛋白病(IgM，κ型)，Ⅰ型冷球蛋白血症肾损害，因肾活检术后肾周大血肿，DSA检查未见造影剂外溢后立即行CVVHD治疗，过程中出现透析滤器的快速堵塞，考虑为冷球蛋白堵塞滤器，经加温后CVVHD治疗得以继续，临床上非常少见。

冷球蛋白是在37℃溶解，30℃易于聚合，4℃甚至更低温下形成可逆性的沉淀。检测方法为在37℃时抽取20 ml血样在4℃环境内放置7d，通过冷沉比容方法测定离心沉淀物量，再通过免疫固定电泳方法分型[3]。导致冷球蛋白血症的原因包括血液系统肿瘤、自身免疫性疾病及感染。其治疗方法包括原发病的治疗及采用血液净化辅助清除冷球蛋白。如血液系统肿瘤可行化疗，自身免疫性疾病则可行免疫抑制治疗，感染则需积极抗感染治疗。据报道抗B淋巴细胞增殖的CD20单抗如利妥昔单抗可有效缓解冷球蛋白血症所致的肾小球肾炎、皮肤血管炎、感觉及运动神经病变[4,5]。其他方法包括蛋白酶体抑制剂硼替佐米、沙利度胺及雷利度胺[6]。而在原发病治疗的基础上可采用血浆置换[7]或双重血浆滤过[8,9]治疗以清除血浆中的冷球蛋白，对改善临床症状有益处。其他支持性治疗包括保暖、抗血栓、纠正贫血、营养支持等。

该患者冷球蛋白及IgM明显升高，高黏滞血症，且处于肾病综合征状态，血浆D二聚体升高，血栓形成，此类血栓成分复杂，含有冷球蛋白、IgM、纤维蛋白、血小板等，我们选用低分子肝素钙先抗凝处理，血浆D-二聚体降至正常。因肾活检穿刺术后出现肾周血肿，故未给予抗血栓药物治疗，暂先TD方案治疗原发病。可随访观察患者血肿吸收情况，待血肿吸收完全后可选择有效性及安全性较好的抗血栓药物，如凝血因子Xa抑制剂利伐沙班片或磺达肝癸钠注射剂等药物治疗。

冷球蛋白血症是系统性小血管炎，典型的临床三联征为皮肤紫癜、乏力、关节炎，还可以表现为弥漫性血管炎，严重者可导致出血，如肺出血或脑出血[10,11]。冷球蛋白相关的血管炎累及肾脏时可表现为坏死性血管炎，血管内皮下沉积物，常常累及中小动脉、小静脉及毛细血管。本例患者冷球蛋白血症诊断明确，尿检可见大量多形型镜下血尿，难以除外冷球蛋白相关性血管炎累及肾脏；此外该患者SCr升高，属于肾活检穿刺的高危人群，B超下肾脏体积增大，肾筋膜压力升高，而肾活检穿刺术为侵入性操作，穿刺后出现的小出血或小血肿可由针孔解压，最终形成大血肿。该患者凝血功能持续正常，可排除由于凝血功能异常所致的肾周出血。

由于冷球蛋白血症通常合并肾损害，甚至肾衰竭，因此此类病例需行肾脏替代治疗者亦不在少数。而在维持性血液透析患者中出现冷球蛋白血症的比例亦较高，Mosca等[12]观察了54例长期血液透析患者，冷球蛋白血症的发生率为83%，而在HCV及非HCV患者中的发生率分别为93%(25/27)及74%(20/27)，此类患者的冷球蛋白成分包括IgG、IgA及IgM。虽然透析患者冷球蛋白血症的发生率较高，但临床上由此导致的滤器堵塞及透析中断并不常见。

迄今为止，除该患者外关于冷球蛋白血症行血液净化治疗出现抗凝无效的快速滤器堵塞仅见1篇报道。2009年，Elkington等[13]报道的一例冷球蛋白血症所致的白细胞碎裂性血管炎伴急性肾损伤及肺出血的老年女性患者，采用金宝Prisma flex机器行连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗，常规置换液温度设定为36.5℃，前后稀释混合模式(前稀释比例20%)及常规肝素抗凝，治疗中频繁出现滤器快速凝血。作者考虑血液中冷球蛋白遇冷后冷沉淀阻塞滤器的因素，采用腹膜透析加温箱将置换液加温至37.5℃再次治疗，血液循环管路用箔纸包裹防止热量丢失，将前稀释比例增加至50%，CVVH治疗顺利。作者再次尝试停止置换液加热时滤器再次出现堵塞，从而证实冷球蛋白血症导致滤器堵塞。该文并未进一步分析什么情况下冷球蛋白血症易导致常规血液净化治疗出现滤器堵塞问题。

南京军区南京总医院全军肾脏病研究所年治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者近千例，其中不乏由于自身免疫性疾病及HCV相关的冷球蛋白血症患者，但既往还从未发生过由此导致的滤器堵塞问题。我们分析本例患者出现此类问题的原因可能有两个：一是此患者冷球蛋白血症高达到2 490.57 mg/L，而Elkington等[13]报道的病例冷球蛋白为510 mg/L；其次此患者同时合并显著IgM升高(18.7 g/L)，而IgM是血液中分子体积最大蛋白之一，可显著增加血液黏滞度。

我们观察到冷球蛋白血症导致的滤器堵塞有一定特点：(1)发生迅速，可能在体外循环建立数分钟至数十分钟内，当血液接触滤器时即刻出现，且与抗凝充分与否无太大关系；(2)滤器堵塞临床表现为滤器前压显著升高为主，采用生理盐水冲洗滤器并未见明显血凝块堵塞滤器空心纤维丝，与通常抗凝不足导致凝血完全不同；(3)此类滤器堵塞采用适当体外循环加热后即可解决。目前有两种方式加热，一是如Elkington等[13]报道的置换液加热的方式，其次是本文报道的入滤器前血液管路的加热。我们认为后者可能更有效，因为采用置换液加热时，血液可能在进入滤器前即已因散热、温度降低而发生冷球蛋白的沉淀，而血液管路的直接加热则可避免此问题。血液管路的加热需采用专门的加热装置，精确调控温度，以避免局部过热导致血细胞破坏。

小结:冷球蛋白血症导致血液净化治疗中滤器堵塞问题并不常见，但临床仍需提高对此类问题的认识，以避免出现不必要的并发症。临床遇到不明原因、频繁及迅速发生的抗凝无效的滤器堵塞时需考虑到其可能。避免其发生采用血液管路加热即可。

1陈惠萍,徐峰,黄倩,等.胶原Ⅲ肾病——形态学特点和临床表现.肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(6):522-529.

2Lospalluto J，Dorward B,Miller W Jr,et al.Cryoglobulinemia based on interaction between a gamma macroglobulin and 7S gamma globulin.Am J Med,1962,32:142-147.

3陈樱花,胡伟新.冷球蛋白血症的肾脏损害.肾脏病与透析肾移植杂志,2010,19(1):59-65.

4Ahmed MS,Wong CF.Should rituximab be the rescue therapy for refractory mixed cryoglobulinemia associated with hepatitis C? J Nephrol,2007,20(3):350-356.

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13 Elkington T,Ghrew M,Kishen R.Hemofiltration fluid warming and predilution facilitate continuous venovenous hemofiltration in a patient with cryoglobulinemia.Am J Kidney Dis,2009,53(4):720.