拔毛癖的临床表现、组织病理及皮肤镜特征

李水凤 赵 莹 巩毓刚 张小婷 叶艳婷 戚世玲张 斌 西 兰 蔡泽明 杨 建 章星琪

拔毛癖的临床表现、组织病理及皮肤镜特征

李水凤 赵 莹 巩毓刚 张小婷 叶艳婷 戚世玲张 斌 西 兰 蔡泽明 杨 建 章星琪∗

目的: 分析拔毛癖患者的临床表现、皮肤镜影像及组织病理特征。方法: 收集46例拔毛癖患者临床资料，对其中36例患者毛发进行皮肤镜观察并与62例斑秃患者进行比较；对其中5例皮损进行病理活检。结果: 46例拔毛癖患者中男女比例为1∶1.88，平均年龄为11.74岁，最常见脱发部位为头顶部。拔毛癖皮肤镜下最常见表现为黑点征(94.44%)和断发(94.44%)。拔毛癖患者病理组织主要表现为退行期毛囊增多、色素管型、毛囊周围出血、毛软化，炎症轻微。结论: 皮肤镜是诊断、鉴别诊断拔毛癖的有力工具，组织病理检查则有助于确诊。

拔毛癖； 皮肤镜影像； 组织病理

拔毛癖(Trichotillomania，TTM)最早由法国医生Hallopeau于1889年报道，是一种人为导致的外伤性脱发，国外报道患病率为0.6%，1国内约占脱发病人的0.91%。2临床上诊治较为困难，容易误诊为斑秃，使患者蒙受糖皮质激素等治疗引起的不良反应并且延误病情；即使确诊为拔毛癖，其治疗效果也往往不尽人意。

皮肤镜是一种观察在体皮肤微细结构和色素的诊断工具，目前主要应用于色素性皮肤病和皮肤肿瘤的诊断，有使用方便、非侵入性、准确率高的特点，尤其在毛发疾病的临床诊治中价值重大。3－5

1 对象与方法

1.1 病例来源和诊断标准 2008年9月至2012年2月，本院脱发专科共收集拔毛癖患者50余例，现对其中临床资料完整的46例进行分析。诊断根据中华医学会精神科学会制定的《中国精神疾病分类方案与诊断标准(第2版、1995)》，包括①不能克制的反复拔掉毛发的冲动行为，导致引人注目的毛发缺失；②拔毛前常有不断增长的紧张感；③拔毛后有轻松感或满足感；④与原有皮肤炎症无关；⑤不是幻觉妄想等精神症状所致。合乎以上标准者，拔毛癖的诊断成立并纳入本研究。

1.2 方法 收集46例拔毛癖患者临床资料，并对其中36例患者皮损进行皮肤镜检查(Dermlite，DL3型，美国3Gen有限责任公司)，将其皮肤镜影像与本组既往收集的62例斑秃患者进行比较。5例患者进行皮损部位组织病理活检。治疗以心理疏导、行为引导为主，辅以药物治疗。包括向患者及家长陈述病因，寻找患者的主要精神压力并为其提供释放途径；药物包括抗组胺药、抗生素药膏、米诺地尔、叶酸、葡萄糖酸锌等；必要时建议患者剃发，以杜绝拔发行为。

1.3 统计学方法 定性资料的比较均用卡方检验(不符合卡方检验条件时用Fisher确切概率法)，P＜0.05，为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 46例患者中男16例，女30例，年龄1～41岁，平均11.74岁，中位数12岁，70%的患者年龄在6～14岁，病程3天～10年，中位数4个月。脱发面积为1%～85%，平均21.72%。最常见脱发部位为头顶部(图1A)，其次为颞部(图1B)、枕部(图1C)、额部(图1D)，42.22%的患者有两个以上的脱发区域。有3例表现为眉毛和(或)睫毛脱落(图1E)。1例表现为外伤性表皮剥脱(图1F)。

2.2 心理行为特点及误诊分析 6.52%患者有精神病相关家族史。32.61%患者有明显诱因，其中10例压力大，4例性格内向易焦虑，1例父母离异。26.09%患者对脱发表现为关注或非常关注，2.17%患者表现抑郁。47.83%患者及其父母同时否认拔发，34.78%患者承认拔发，17.39%患者家长发现患儿有拔发行为。本组患者有13例(28.26%)初诊时发现为误诊病例，其中12例误诊为斑秃，1例误诊为瘢痕性脱发，误诊期限为2周～3年不等。

2.3 拔毛癖皮损的皮肤镜特征 按发生率高低，拔毛癖的典型皮肤镜下表现(图2A～D)依次为黑点征94.44%(34/36)，断发94.44%(34/36)，新生短发、毳毛增多55.56%(20/36)，黄点征36.11%(13/36)，出血点、血痂、抓痕、脓疱33.33%(12/36)。黑点为毛干在皮面的水平断离后遗留的毛干；断发为毛干在离皮面一定距离处断离后遗留的毛干；新生短发为上细下粗、色素上浅下深的锥形短毛，可最终生长为终毛；毳毛为直径均一、色素较浅、细软的短毛发；黄点征位于毛囊单位的中央，围绕毛囊开口，表现为毛囊口角栓形成。4拔发行为往往导致皮肤损伤，表现为出血点、血痂和抓痕，继发感染还可见脓疱。其他皮肤镜征象包括无毛干的毛囊开口、毛干残端有分裂和卷曲，原因为毛干受到牵拉，断离前毛干纤维被拉长、分离。

2.4 皮肤镜影像与斑秃的异同点 我们将拔毛癖患者的皮肤镜征象与本组既往收集的62例斑秃患者4进行对比，见表1。结果显示黑点、断发在拔毛癖的发生率更高；而黄点征在斑秃发生率更高；出血点、血痂只见于拔毛癖。

图1 A～E图示形状顶部、颞部、枕部、额部、眉毛、睫毛不规则脱发斑，边界较清；F:外伤性表皮剥脱

表1 拔毛癖、斑秃皮肤镜影像比较

2.5 组织病理特征 我们观察到5例拔毛癖患者皮损的病理改变，主要为退行期、休止期毛囊比例增多，尤其是以退行期为主(图2E)，可达20～30%；色素管型(图2F)；毛囊索条出现色素颗粒；外伤性毛囊剥蚀；毛囊周围出血；毛软化；毛囊周围炎症轻微(图2E、F)。色素管型位于漏斗水平或在毛囊口中，来源于毛母质中含色素的细胞，这些细胞受到牵拉而移动，移位到毛囊的浅表部位，并伴有角化过度。6外伤性毛囊剥蚀即非正常性毛干脱失造成外毛根鞘出现广泛性凋亡，而呈现深红色角蛋白染色，为退行期毛囊。6病程长的患者病理观察可见到毛软化，表现为毛囊扭转、变小和角化不全，伴毛囊壁不均匀增厚。6

图2 拔毛癖的典型皮肤镜征象及病理特征。A:黑点征；B、C:断发、断发残端分裂卷曲(红色箭头所指)；D:头皮外伤和出血点；E:退行期(蓝色箭头所指)、休止期(白色箭头所指)毛囊比例增加；F:色素管型、毛囊周围炎症浸润不明显(A～D:×30；E:HE，× 400；F:HE，×40)

表2 拔毛癖、斑秃患者临床表现、皮肤镜影像、组织病理比较

2.6 治疗后随访 我们对28例拔毛癖患者进行了1～24个月不等的随访。发现治疗后完全恢复的患者中黑点、断发、黄点、出血点消失，多表现为新生短发增多并逐渐增粗，每个毛囊单位中重新长出毛发，从1～2根到3～4根，毛干色素逐渐加深直至恢复正常。因此黑点、断发、出血点还可以作为拔毛癖疾病活动的指标，评估病情的进展。拔毛癖治疗困难，本随访的28例患者中有仅9例取得了满意的疗效，有效率为32.14%，其余患者(46.43%)多为治愈后复发，小部分患者(21.43%)完全无效。治疗时间为15天～8个月，平均3.5个月。

3 讨论

临床上拔毛癖的诊断和治疗均有一定的困难，本组病例有将近1/3为误诊病例，主要误诊为斑秃。鉴别诊断可以从临床表现、皮肤镜征象和病理表现区分(表2)。

鉴别诊断还可使用临床试验，7如用手掌轻按拔毛癖患者脱发部位的毛发，可感知其粗糙的断离发梢。拔发试验可发现患者的患处拔出的发根几近全部为生长期。由于容易拔出的休止期毛发均已被去除，故留在头皮上的均为生长期，与正常情况时休止期毛根可达15%不同。另一个方法是毛发生长窗技术，即在头皮上剔1 cm×2 cm的区域，使患者不能在这个区域拔出毛发，1周后观察该区域毛发，若生长正常可确诊。6

拔毛癖确切病因不明，但与心境、情感、肢体、环境、神经生物学、精神病理学等都有较大关系，Golomb等8用“Fiddling sheep(SHEEP)”对其共同的临床特征进行了总结:Fiddling指内心空虚、动作盲目，Sensation指情感障碍如来自离别、疾病、新添弟妹、搬家、学习困难的压力，Hand指非自觉的手部动作，Environment指独处、轻松的环境如卧室、浴室，Emotion同sensation，Perfectionism指完美主义者的倾向。相同地，我们发现大部分患儿在其心情低落、独处一室时有用手搔抓、玩弄头发的行为如卷曲毛发，拔发后用其搔弄口唇、鼻孔，折断毛根等。虽患者对该病有一定的自知能力，但拔发往往是患者手部下意识的动作。主要的精神压力来自家庭生活，如与父母分离而与祖父母同住、缺乏关爱、父母强迫多吃饭等；其他的精神压力多来自学业、与同学的关系等。因此当患儿有精神压力，又无适当的疏散途径，只能通过拔发这种“反刺激”行为来释放压力，每次感到压力时就会有重复刻板的动作，久之便成拔毛癖。这也是拔毛癖有时会合并抑郁症、焦虑症和强迫症的原因之一。

拔毛癖的治疗方法多样，主要包括行为治疗、心理分析、药物治疗等。Mansueto等在1997年指出拔毛癖是通过经典和操作性条件反射习得和持续，属于精神类疾病，临床上主要采用的药物治疗包括抗抑郁药、非典型抗精神病药、丁酰苯类抗精神病药、多巴胺阻断剂、阿片受体拮抗剂、谷氨酸盐调节剂、苯二氮卓类抗焦虑药等。现普遍认为本病患者有其心理行为特征即具强迫症特点的习惯行为，治疗中可采用行为治疗如强化训练、惩罚、习惯逆转训练等。9本研究以医师的心理疏导、行为引导和监护人的监督为主流治疗方法，但有效率仅32.14%，因此，拔毛癖的治疗应该联合精神科的药物和行为治疗。本研究中有将近一半的患儿家长对本病无认识，甚至在确诊后否认诊断，因此获得家长的支持，争取其在治疗中起到监管作用极为重要。

综上所述，本研究对46例拔毛癖患者的临床特征、皮肤镜影象、病理特征及临床经验的总结发现皮肤镜和组织病理在鉴别拔毛癖和斑秃中意义重大，拔毛癖的治疗应联合药物和行为治疗。

1Woods DW，Flessner C，Franklin ME，etal.Understanding and treating trichotillomania:whatwe know and whatwe don't know. Psychiatr Clin North Am，2006，29(2):487－501.

2熊春萍，张滨岳，侯显曾.52例拔毛癖临床分析.南方医科大学学报，2006，26(7):1071－1072.

3赵莹，巩毓刚，张斌，等.斑秃患者的临床特征－附524例临床、皮肤镜及病理特点.中国麻风皮肤病杂志，2011，27(11): 751－754.

4赵莹，蔡泽明，巩毓刚，等.斑秃皮损的皮肤镜影像及其与临床病理的关系.中华皮肤科杂志，2011，44(1):30－34.

5章星琪.常见脱发疾病皮肤镜征象与病理的联系.临床皮肤科杂志，2011，40(12):771－774.

6Mckee PH，Calonje E，Granter SR.朱学骏，孙建芳，主译.皮肤病理学与临床的联系.3版.北京:北京大学医学出版社，2010. 1079.

7章星琪.毛发疾病领域诊断技术和方法(皮肤科教程).中华皮肤科杂志，2012，45(9):74.

8 Golomb RG，Vavrichek SM.The Hair Pulling“Habit”and You:How to Solve the Trichotillomania Puzzle.Silver Spring，MD:Writers'Cooperative of GreaterWashington，2000.

9Bloch MH，Landeros－Weisenberger A，Dombrowski P，et al. Systematic review:pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania.Biol Psychiatry，2007，62(8):839－846.

(收稿:2012－07－29 修回:2012－10－21)

Clinical，histopathology and dermoscopic characteristics of the patients w ith trichotillomania

LIShui-feng，ZHAO Ying，GONGYu-gang，etal.Department ofDermatovenereology，The FirstAffiliated Hospital ofSun Yat－sen University，Guangzhou，510080

Objective:To analyze clinical，histopathology and dermoscopic characteristics of the patients with trichotillomania.Methods:Clinical data of 46 patientswith trichotillomaniawere collected and analyzed. The hairs of 36 cases with trichotillomania were observed under dermoscope and compared to the patientswith alopecia areata.Histopathological features of 5 patients with trichotillomania were analyzed.Results:Among these 46 cases，themale－female ratio was 1∶1.88 and the average age was 11.70 years old.Themost common area of hair loss in trichotillomania was front head.The black spots(94.4%)and broken hair(94.4%)observed under dermoscope were themost common characteristics of trichotillomania.Pathological features in trichotillomania included increase in catagen follicles，pigmented casts，bleeding around follicles and hair softening withmild inflammation.Conclusion:Dermoscope is a powerful non－invasive tool for diagnosis and differential diagnosis of trichotillomania.The diagnosis can be confirmed by histopathology.

trichotillomania；dermoscopy；histopathology

中山大学附属第一医院皮肤科，广东广州，510080

∗通信作者