输尿管镜下碎石术进镜技巧及并发症防治探讨

王海琳☒

(苍山县人民医院外二科，山东苍山 277700)

输尿管镜下碎石术进镜技巧及并发症防治探讨

王海琳☒

(苍山县人民医院外二科，山东苍山 277700)

输尿管结石;输尿管镜;并发症

近年来，输尿管镜技术已被广泛应用于泌尿外科领域，成为治疗输尿管结石的首选方法，其安全性和有效性得到一致认可[1]。但微创不等于无创，输尿管镜操作过程中也会发生一些并发症，甚至可导致肾切除。为寻求减少乃至避免手术并发症的方法，现对我科2009年1月至2013年1月收治的216例输尿管镜下钬激光碎石患者治疗过程进行回顾性分析，总结对并发症的有效防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计我科2009年1月-2013年1月期间收治的输尿管结石患者216例，其中男126例，女90例，年龄25-70岁，病程3天-2年。所有患者术前均经尿路平片、泌尿系B超及CT检查确诊，输尿管中下段结石180例，上段结石36例。术前常规行尿常规、尿培养及药敏检查，有感染者术前应用抗生素控制感染。

1.2 手术方法 患者均用硬膜外麻醉，取截石位(患侧下肢略低于健侧)。应用Wolf8.0/9.8型号输尿管镜，在输尿管导管引导下进入输尿管。根据手术中具体情况采取相应措施，碎石后输尿管内常规留置双J管，并留置导尿1周。

1.3 解决输尿管镜进镜困难的有效措施

1.3.1 输尿管膀胱开口处进镜困难:尽量使输尿管镜正对输尿管开口，使之成为一直线，若操作困难，可尝试采用双导管法进镜。先将一根输尿管导管经输尿管镜置入输尿管并留置，退出输尿管镜后重新进镜，到达输尿管开口时，从工作通道再置入输尿管导管，旋转输尿管镜，使输尿管镜体从两根导管之间进镜。

1.3.2 输尿管内进镜困难:因输尿管腔狭窄或息肉遮挡引起进镜困难时，可通过提高灌注泵压力或人工注水加压，冲开息肉组织，并尽可能使输尿管导管越过结石及息肉后再碎石。如考虑输尿管扭曲引起进镜困难，可采用头低脚高位，同时垫高患侧腰部，通过改变体位使输尿管扭曲有所改善，以便利于进镜。

如经上述方法均无效，可尽可能留置双J管或输尿管导管，以备二期手术治疗。

2 结果

216例患者，有201例结石成功击碎，并放置双J管，成功率为93.05%。输尿管黏膜全程撕脱1例，为输尿管上段结石患者，行患侧肾切除术;输尿管穿孔6例，其中3例将结石击碎，并将双J管越过穿孔处置入肾盂内，3例改为开放手术;8例因输尿管扭曲明显，进镜失败，但放置双J管成功，其中术后行体外碎石6例，另2例二期行输尿管镜碎石，进镜顺利，碎石成功。

3 讨论

输尿管镜碎石有输尿管损伤的风险，尤其对于结石位于输尿管上段或输尿管迂曲明显患者。其严重并发症包括输尿管断裂及输尿管黏膜撕脱，此外还有输尿管黏膜穿孔、血尿、发热、尿外渗、腰痛等。

输尿管撕裂和穿孔文献报道发生率为2%-8%[2]。当导丝或输尿管镜插入输尿管时，因输尿管狭窄、迂曲，操作中使用暴力等均可造成输尿管损伤。在输尿管腔内视野不清情况下操作，输尿管镜操作过程中输尿管狭窄或出现痉挛时强行进镜等均可致输尿管穿孔。因此，进镜时忌用暴力，应随时体会手上的感觉，并保持视野清晰，严格遵循“导丝引导，见腔进镜，无腔退镜，进退结合”的原则。出现输尿管开口狭窄进镜困难时，不要盲目强行进镜，但应尽可能留置支架管，以备1周后再次手术。当考虑输尿管壁痉挛时应停止操作，寻求麻醉师配合，等待或注入1%利多卡因5ml，待痉挛缓解后再进行操作。出现穿孔应留置支架管，并使其超过穿孔处，支架管放置失败或穿孔处较大时，可考虑改行开放手术探查，避免术后出现尿外渗、肾周或腹膜后感染而导致严重后果[3]。

输尿管黏膜撕脱是最严重的并发症，术中一经证实，尽可能行患侧肾切除。在操作中如感觉输尿管镜有抱镜感，进退镜阻力大，镜体与黏膜同步移动，应立即考虑到输尿管黏膜撕脱可能。此时应立即终止手术操作，向输尿管管腔内注入利多卡因，肌注阿托品类平滑肌松弛剂，耐心等待一段时间后轻轻旋转、摆动输尿管镜，尝试缓慢旋转镜体退镜。必要时可通过肛诊配合退镜。若各种尝试失败，应果断转为开放手术。术中探查，若黏膜撕脱小于3cm，可置入双J管做内引流，通过输尿管黏膜移行细胞爬行，2-3个月后黏膜可再生恢复;如黏膜撕脱大于3cm，应行肾切除术。

输尿管出血、血尿，多因输尿管黏膜损伤所致。轻度出血不需特殊处理，如出血明显，且伴有黏膜穿孔、撕裂时应考虑开放手术处理。术后患者出现低热，多为术中损伤、输尿管黏膜受刺激引起，如体温大于39.0℃，应考虑尿路感染或术中灌注所致反流性感染，需及时根据细菌培养结果应用广谱抗生素有效控制感染，给予地塞米松静脉滴注，保持双J管内引流通畅。为预防术后腰痛，手术中冲水压力要尽可能小。对术后腰痛患者应及时复查KUB、CT、B超，了解结石残留及双J管位置情况。若双J管脱落，可及时拔除或重新置入，对较大残留结石可辅以ESWI治疗。对于肾周血肿需在给予抗感染、止血治疗的同时，完善相关检查，必要时行血肿切开减压、引流。本组216例输尿管结石患者，术后大多数均出现轻微血尿、腰痛，给予常规治疗后，血尿、腰痛逐渐消失，无不良后果。

总之，输尿管镜手术并发症的发生与术者的操作熟练程度及经验有一定关系，尤其是输尿管上段结石，更应引起足够重视。术者应及时总结手术经验，掌握一定技巧，熟知并发症发生的原因，术中仔细操作，掌握放弃手术时机、准确把握开放手术指征，才能减少或避免严重并发症的发生。

[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民出版社, 2002.86.

[2]黄甫初,王良圣,魏鸿蔼,等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析和处理对策[J].中华泌尿外科杂志,2003,24 (6):402-404.

[3]周福祥.输尿管硬镜操作技巧[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2007,1(1):57-59.

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1004-6879(2014)03-0258-02

2013-10-22)