经皮THESSYS椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症的疗效

章庆峻, 施 政

(武警江苏总队医院 骨科, 江苏 扬州, 225003)

经皮椎间孔镜技术是一种可用于治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的新型微创治疗方法[1-3]。近年来本院应用该技术治疗单节段腰椎间盘突出症患者56例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月—2014年3月在本院行经皮THESSYS椎间孔镜下髓核摘除术的单节段椎间盘突出症患者56例，所有患者术前均经过正规保守治疗而效果不佳。男37例，女19例；平均年龄37.2岁。其中L4～5椎间盘突出25例，L5～S1椎间盘突出31例。临床症状中均伴有中、重度的腰痛和/或一侧下肢放射痛。体格检查中，伴有腰椎旁深压痛者56例，小腿外侧或足背外侧痛觉减退者46例，趾背伸力减弱者20例和直腿抬高试验阳性者46例。纳入标准: ① 腰痛伴有一侧下肢放射疼痛; ② 腰椎MRI检查显示单节段腰椎间盘突出，不伴有同侧侧隐窝狭窄; ③ 经正规非手术治疗12周无效，反复发作; ④ 椎间盘造影可诱发和复制腰腿痛的症状。

1.2 治疗方法

手术器械采用THESSYS脊柱椎间孔内镜系统(德国Joimix公司)及低温消融射频机(美国Ellman公司)。患者取俯卧位及腹下垫枕，透视下确定病变椎间隙的体表投影，并做标记。在责任椎间盘水平，于脊柱后正中线旁11～14.0 cm处作为进针点，经皮下至肌层穿刺途径，自进针点向病变椎间孔的纤维环外缘处，用1%利多卡因逐层进行浸润麻醉。麻醉满意后，以尖刀取约7 mm的皮肤切口，将穿刺定位针与躯干矢状面成10～20°角，自切口经侧后方肌群缓慢刺入病变间隙的纤维环处[4-6]。于X线正位透视下证实18号穿刺针头穿至同侧椎间隙上关节突外侧缘处及侧位下位于椎间隙后1/4靠近下位椎体上缘处后，经22号穿刺针向椎间盘中心注射1～2 mL造影剂(碘海醇注射液与亚甲蓝混合液)，进行椎间盘造影及疼痛复制试验，再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，以验证诊断。经穿刺针置入导丝，沿导丝由细至粗逐级插入套管，遇到骨性组织则以环钻扩孔，直至工作套管插入纤维环处2～3 mm，随后插入椎间孔镜。观察椎间盘髓核和纤维环，退变的髓核组织被先前注入的亚甲蓝优先染成蓝色，而未受损的组织则无染色。摘除病变髓核后缓慢退出椎间孔镜，探查椎间孔内走行的神经根，彻底并直接地切除神经根周围蓝染突出的组织，反复冲洗、射频止血、封闭及成形纤维环后拔除外套管，无菌包扎小切口。

1.3 术后处理

术后嘱患者绝对卧床1 d, 结合直腿抬高锻炼，以防止病变椎间隙神经根粘连，术后2 d即可佩戴腰围下地行走。嘱患者术后6周内可适度进行腰背肌的功能锻炼，但避免行腰部过度弯曲、背伸、扭转等动作，且勿搬提重物。

1.4 疗效评估

术后3个月所有患者均获得随访，再次行腰椎MRI或CT检查以确认手术椎间隙髓核是否彻底摘除或再次复发，并采用改良Macnab标准[7]评价患者的临床疗效。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以均数±标准差来表示，组间比较采用t检验，手术前后组间比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得最终随访，随访时间平均14个月。平均手术时间为(70.2±30.1) min; 平均术中出血量为(15±8.1) mL; 平均术后下床时间为(5.2±1.6) h, 平均住院时间为(4±2.3)d。按照改良Macnab疗效评定标准评价：优38例，良11例，可5例，差2例，优良率为87.5%(49/56)。仅2例患者于术后当天出现一过性部分神经麻痹，未行特殊处理5～10 d后症状消失, 所有病例无硬脊膜破裂、血管损伤、神经损伤、肠管损伤及椎间盘炎等并发症发生。

3 讨 论

采用传统的微创手术治疗腰椎间盘突出症患者，常使得髓核突出物回缩，因受压部位间接减压而使腰腿痛等症状得以缓解，但术后影像学检查常显示病变椎间隙突出物仍然存在[8-10]。对于传统的开放手术如椎板切除髓核摘除术等，其创伤性大且对脊柱后柱结构可造成不同程度的损伤，故易导致术后腰椎不稳、腰椎退变加速及长期慢性腰痛等不良情况发生[11-14]。由于患者病情的再次复发而使得这些技术难以获得令人满意的远期疗效。

近年来,随着脊柱微创技术及内镜器械的发展，经皮THESSYS椎间孔镜下椎间盘髓核摘除技术因其令人满意的临床效果而在临床逐步推广应用[15-16]。经皮THESSYS椎间孔镜采用的是解剖工作通道，实现了真正意义上的微创理念，不仅可彻底摘除退变的髓核，而且能够直接切除椎间盘突出部位，达到脊髓和神经根的直接减压的目的[17]。此外，该技术对局部组织的损伤微小，可实现腰椎自身解剖结构和生物力学稳定性的维持，而且也可极大减少术后患者腰腿痛症状，术后MRI复查显示退变髓核及突出物可彻底消失[18-19]。Yeung等[11]报道行经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的术后优良率为89.2%。本组患者术后最后一次随访时，按照改良Macnab疗效评定标准[7]评价：优38例，良11例，可5例，差2例，优良率为87.5%。仅2例患者于术后当天出现一过性部分神经麻痹，未行特殊处理5～10 d后症状消失, 所有病例无硬脊膜破裂、血管损伤、神经损伤、肠管损伤及椎间盘炎等并发症发生。

该手术创伤小，无需行全身麻醉和切除椎板，不破坏椎旁肌和韧带，同时在神经根周围和硬膜外术后瘢痕形成小，可减少术后不稳、椎间盘炎等并发症的发生，且术后疼痛可明显缓解。此外，该手术可在局麻下进行，由于皮肤切口小(约为7 mm)，采用带有直径中空工作套管的椎间盘镜与连续冲洗系统结合，可保证最佳的清晰度和最少的出血量,技术成熟时可在门诊进行，术后即刻缓解症状。有研究[20]结果显示，经皮腰椎间孔镜手术切口小、术中出血量少，对组织的损伤轻，患者术后恢复时间短，一般术后当天即可腰围制动下地行走，与传统的椎板开窗式椎间盘髓核摘除术开放手术相比，患者术后卧床时间和住院时间均显著短于开放手术。本组平均手术时间为(70.2±30.1) min、平均术中出血量为(15±8.1) mL、平均术后下床时间为(5.2±1.6) h和平均住院时间为(4±2.3) d, 作者认为该技术较传统手术而言，具有住院时间短、创伤小、出血少和术后下地时间早等优点，但需进一步行大样本量的病例对照研究得以验证。

经皮腰椎间孔镜的适应证与腰椎板开窗髓核切除术的适应证相似，而选择经皮后外侧椎间孔途径，尤其适用于椎间孔型和椎间孔外侧型椎间盘突出症[21]。随着外科技术和设备的改进，操作人员水平提高，也适用于椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄和高髂嵴的中央型椎间盘突出症患者，经皮内固定微创技术在临床上也不断得到应用。但对于髂嵴位置较高的椎间盘突出症，该即使操作较困难，操作空间较小，仅能取出手术工具所到之处的椎间盘碎块，另外经皮腰椎间孔镜技术学习曲线陡峭，达到熟练手眼协调需较长的时间，且需要一整套精密的操作器械，术者需较长时间才能熟练掌握该技术。

[1] Lee S H, Kang H S, Choi G, et al.Foraminoplastic ventral epidural approach for removal of extruded herniated fragment at the L5-S1 level[J].Neurol Med Chir(Tokyo), 2010, 50: 1074.

[2] 周跃, 李长青, 王建, 等.椎间孔镜YESS和TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志, 2010, 30: 225.

[3] Nelhnsteijn J, Ostelo R, Barrels R, et a1.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc hemiations: a systematic review of the literature[J].Eur Spine J, 2010, 19: 181.

[4] 丁悦, 贺石生.经皮穿刺椎间孔镜在腰椎病变中的应用进展[J].中国微创外科杂志, 201 l, 16: 749.

[5] 李振宙, 吴闻文, 侯树勋, 等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国微创外科杂志, 2009, 9: 332.

[6] 袁元杏, 李青, 张爱明, 等.应用TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症56例报告[J].中国医师杂志, 2011, 13(1): 95.

[7] 王东, 王刚, 聂远, 等.腰椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症近期效果的观察[J].中国医药, 2013, 8(11): 1610.

[8] 刘超.经皮椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的近中期疗效[J].中国医药, 2013, 8(8): 1134.

[9] 高国勇, 陈廖斌, 镇万新, 等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华显微外科杂志, 2012, 35(5): 423.

[10] 白一冰, 徐岭, 隰建成, 等.椎间孔镜联合椎间盘造影诊治腰椎间盘突出症[J].中华医学杂志, 2012, 92(47): 3350.

[11] Yeung A T, Tsou P M.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27: 722.

[12] 袁元杏, 李青, 张爱明, 等.应用TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症56例报告[J].中国医师杂志, 2011, 13(1): 95.

[13] 杨波, 刘尚礼, LEE Sangho, 等.经皮椎板间隙入路L5S1椎间盘切除术[J].中华骨科杂志, 2005, 25(5): 289.

[14] 范华侨, 杨逊.开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的远期疗效及影响因素[J].实用临床医药杂志, 2013, 17: 62.

[15] 江涛.微创与椎板开窗技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较[J].实用临床医药杂志, 2014, 18: 46.

[16] Ruetten S, Komp M, Merk H.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study[J].Spine(Phila Pa), 2008, 33: 931.

[17] 李振宙, 吴闻文, 侯树勋, 等.经皮侧后路腰椎间孔成形手术器械的设计及临床应用[J].中华骨科杂志, 2011, 31: 1026.

[18] Hoogland T, Sehubert M, Miklitz B, et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine(Phila Pa), 2008, 33: 973.

[19] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al.Tramsforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine, 2006, 31: E890.

[20] 周跃, 李长青, 王建, 等.经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果评价[J].中华创伤杂志, 2009, 25(8): 698.

[21] Choi G, Lee sH, Bhanot A, et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc hemiations: extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope[J].Spine, 2007 32(2): E93.