垂体脓肿的治疗体会(附9例报告)

程 涛

(海南省人民医院 神经外科, 海南 海口, 570311)

垂体脓肿即鞍内脓肿，临床上非常少见, Simmonds[1]于1914年首次报告。在所有鞍区占位性疾病中，垂体脓肿占0.3%～0.5%[2]。垂体脓肿在3～69岁人群中均可发病，且中青年为该病好发人群[3], 患者主要表现为周围结构受到压迫而造成头痛、视功能障碍，可引发垂体功能低下、尿崩症等并发症[4]。垂体脓肿临床诊断难度较大，术前常误诊为垂体腺瘤囊变、囊性颅咽管瘤或Rathke囊肿[5]。本组9例患者，术前仅4例正确诊断为垂体脓肿，3例误诊为垂体腺瘤，1例诊断为颅咽管瘤，1例诊断为Rathke囊肿。在诊断明确后应积极采取规范化治疗。本院治疗垂体脓肿患者时，均采用经鼻蝶入路显微手术治疗，术后合理应用抗生素及对症治疗，疗效显著，现报告如下。

1 临床资料

选取本院2001年1月-2013年9月收治垂体脓肿患者9例，其中男5例，女4例，年龄26～49岁，平均(38.1±2.6)岁；病程为7个月～3年，平均(1.6±0.5)年；8例患者有头痛表现，其中6例有视野缺损及视力障碍(双颞侧偏盲4例，一侧颞侧偏盲3例)，3例有视神经乳头水肿，3例有多饮多尿，2例有头晕、耳鸣，2例有垂体功能减退表现，女性闭经、泌乳3例，2例男性有性功能障碍。

9例患者均行经鼻蝶入路显微手术治疗。术中如果发现蝶窦内有病变，同时清除蝶窦内病变组织(如清除息肉样变的黏膜组织和脓性分泌物等)。打开鞍底，诊断性穿刺均抽出黄色或黄白色脓液，脓液量为2～10 mL，且质地较为黏稠，均留取脓液进行涂片、常规细菌培养和厌氧菌培养及药敏试验。彻底清除脓肿及坏死组织，尽可能切除脓肿壁，如果脓肿壁与周围正常垂体组织粘连紧密，则不能强行切除脓肿壁，特别是与视丘和垂体柄黏连紧密部分不能强行切除。将脓肿彻底清除后利用生理盐水、3%过氧化氢溶液、稀碘附、抗生素溶液对脓腔进行反复冲洗，以含有抗生素的碘仿纱条置入脓腔和蝶窦，经蝶窦腹侧壁，自鼻腔黏膜下引出鼻腔，用凡士林纱条填塞鼻腔。在术中不用明胶海绵对蝶窦和鞍底进行填塞。术后根据细菌培养结果给予患者2～4周抗生素治疗，对于垂体功能低下患者给予皮质激素替代治疗。

2 结 果

9例患者术后均未发生颅内感染，术后1周时患者头痛症状显著减轻，6例视野缺损及视力障碍者中，4例视力、视野有明显改善，2例头晕、耳鸣患者临床症状消失，3例视乳头水肿患者均有明显改善。对所有患者展开为期6个月～13年随访，在术后3个月，3例尿崩患者中2例恢复，2例垂体功能减退患者中1例好转，另外1例需继续接受药物替代治疗。术后6个月时，1例垂体功能低下患者及1例尿崩患者恢复正常，3例视野缺损及视力障碍者视力、视野有明显改善。在随访期间内，所有患者经鞍区增强MRI检查，均未发现脓肿复发。

3 讨 论

垂体脓肿根据病因可分为原发性与继发性两种类型，可原发于人体正常垂体，也可继发于诸多鞍区病变[6]。目前垂体脓肿发病机制还未完全阐明，多数研究认为其病因主要包括以下方面：①原发性。原发性垂体脓肿由垂体窝附近或颅内出现炎性病变且病变发生扩散时引发，常见炎症为副鼻窦炎、海绵窦血栓性静脉炎、蝶窦炎和脑膜炎等；②继发性。继发性垂体脓肿多见于颅咽管瘤、垂体腺瘤与Rathke囊肿，在鞍区手术后也可发生该病。国外有研究[7]认为，垂体脓肿的形成和瘤内血液循环紊乱、局部免疫功能低下、区域性瘤组织坏死等因素密切相关；③原因不明。部分垂体脓肿患者无明确发热史或其他病变，可能是由目前未明的原因导致患者发病。最常见的致病菌是链球菌和葡萄球菌。由于抗生素的应用，脓液细菌培养常呈阴性[8]。

垂体脓肿与垂体腺瘤、囊性颅咽管瘤、Rathke囊肿等鞍区病变的临床表现相似，表现为慢性头痛、视力视野障碍、多饮多尿、垂体功能低下等，很容易误诊。但仔细分析本组病例并结合文献，垂体脓肿较典型的临床表现为：早期出现垂体后叶受损表现(多饮多尿、尿比重下降)、垂体前叶功能低下、视力视野障碍等。多有发热病史。垂体脓肿患者常早期出现尿崩症，其发生率远高于垂体腺瘤，尿崩是垂体脓肿与垂体腺瘤鉴别的重要指标。有些视神经未明显受压的垂体脓肿患者也可能出现视力、视野的改变，可能由于炎性物质刺激视神经、视交叉引起。CT、MRI等影像学检查对垂体脓肿的诊断有重要价值, CT上常表现为蝶鞍扩大和蝶鞍骨质破坏变薄，鞍区圆形或椭圆形病灶，多呈环形强化。MRI以其多参数、多轴面成像的特点在垂体病变诊断中有很大的优势[9]。脓肿内的炎性渗出物含大量的水分，病灶多呈T1WI低信号、T2WI高信号。当渗出物中伴有出血致高蛋白或炎性肉芽肿增生时，可表现为T1WI等或高信号，T2WI等或低信号；增强MRI呈环状强化是其常见和较有特征的表现，对垂体脓肿的诊断有重要的价值，可借此与垂体瘤囊变、卒中及颅咽管瘤相鉴别。7

垂体脓肿应用单纯药物治疗时常难以治愈，当患者明确诊断后应尽早行手术治疗。本院对收治的9例垂体脓肿患者诊断后均及时行显微手术治疗，采取经鼻蝶入路。对于轻度鞍上扩张或鞍内垂体脓肿患者，采取经鼻蝶入路行垂体脓肿清除术效果最好，该手术方式不仅可将患者脓肿予以彻底清除，同时也可切除蝶窦中的炎性病灶，将致病源彻底消除，使垂体、垂体柄、视神经等结构受损风险大大降低，同时可有效避免蛛网膜下腔与脓肿相通，导致脓肿进一步扩散。通过对多年临床实践经验加以总结，作者认为对于经手术确定无脑脊液漏的患者无需采用鞍底修补术。在手术中将脓液彻底清除后，应利用生理盐水与3%过氧化氢溶液、稀碘附、抗生素溶液对脓腔进行反复冲洗，且术后需根据细菌培养结果给予患者敏感的抗生素治疗，对于垂体功能低下患者给予皮质激素替代治疗。本次研究中9例患者术后均未发生颅内感染，术后1周时患者头痛症状显著减轻，7例视野及视力障碍者、头晕、耳鸣患者及神经乳头水肿患者均有明显改善。经6个月随访，除1例垂体功能减退患者需继续接受药物替代治疗外，其他患者症状均有明显好转。经鞍区增强MRI检查，9例患者均未发生脓肿复发现象。本组9例垂体脓肿患者经显微手术治疗、术后抗感染治疗及对症治疗后，均无术后感染发生，患者临床症状在随访期间均得到有效缓解，且患者无脓肿复发，证实对垂体脓肿患者实行规范化治疗方法可取得显著治疗效果。

综上所述，垂体脓肿在临床中较为少见，术前诊断难度较大，对于鞍区囊性病变患者有以下情况时，要首先考虑垂体脓肿的可能: ① 既往有鞍区病变切除史，特别是有经单鼻孔蝶窦入路手术史; ② 鞍区病变术后早期出现尿崩者，而非术中或手术当日出现尿崩; ③ 鞍区病变术后出现反复发热、头痛或脑部感染病史; ④ 鞍区病变术后视力视野好转后短期内再次加重的; ⑤ 影像学表现为鞍区囊性占位，环状强化，边界清楚的; ⑥ 内分泌功能低下的。在患者明确诊断后应尽早展开显微手术治疗，充分引流，术后给予合理抗生素和适当对症支持治疗，能有效改善患者预后。

[1] Simmonds M.Ueber embolishe prozesse in der hypophysis[J].Virchows Arch Pathol Anta, 1914, 217: 226.

[2] 郑东明, 滕良珠, 辛涛, 等.垂体脓肿的诊断与治疗(7例临床分析)[J].山东大学学报:医学版, 2007, 45(11): 823.

[3] 景治涛, 周仁义, 李婷, 等.垂体脓肿的诊断与治疗(附9例临床分析)[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(5): 446.

[4] 孙洁, 赵曜, 李士其, 等.垂体脓肿的诊断和经蝶显微手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2010, 9(2): 157.

[5] 许晓琴, 姚振威, 周林江, 等.垂体脓肿的CT和MR表现[J].医学影像学杂志, 2010, 3 (20): 304.

[6] 漆松涛, 彭俊祥, 潘军, 等.垂体脓肿的诊断及手术治疗[J].南方医科大学学报, 2008, 28(6): 1106.

[7] 孔令胜, 陈德勤, 靳峰, 等.垂体腺瘤合并垂体脓肿及化脓性脑膜炎一例[J].中华临床医师杂志, 2011, 5(9): 2796.

[8] 蔡强, 刘仁忠, 陈谦学, 等.手术治疗垂体脓肿七例[J].中华全科医师杂志, 2005, 10 (4): 628.

[9] 晋辉, 程敬亮, 杨涛, 等.侵袭性垂体瘤28例MRI诊断体会[J].郑州大学学报:医学版, 2008, 43: 1258.