十二指肠切除术后消化道出血的临床治疗体会

陈 宁, 焦光辉

(河南省平煤神马医疗集团总医院 普外二区,河南 平顶山 467000)

目前，胰十二指肠切除术是治疗胰十二指肠区域恶性肿瘤的有效方法，同时也是腹部外科中切除范围最广、操作最为复杂的大型手术。术后出血是胰十二指肠切除术的常见并发症之一。本文通过回顾性分析既往在本院行胰十二指肠切除术的68例患者资料，总结其治疗体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月-2012年12月在本院行胰十二指肠切除术患者68例，男42例，女26例，年龄39～72岁；其中胰头癌35例(其中合并糖尿病10例)，胆总管下段癌15例，壶腹部癌5例，胃癌侵犯胰腺6例，慢性胰腺炎合并胰腺包块1例，十二指肠癌4例，胰头胰腺囊腺瘤2例。所有诊断均有病理支持。

1.2 手术方法

患者均行标准胰十二指肠切除术，消化道重建均采用CHILD方式，胰腺-空肠吻合分别为胰腺空肠端端套入式吻合和胰管空肠黏膜-黏膜吻合；平均手术时间约355 min, 术中出血量300～1 000 mL。

1.3 术后出血的诊断标准

参照ISGPS标准，依据出血程度进行术后出血分型[1-2]: ① 前哨出血：引流管或胃管内间断出血、呕血或黑便，血红蛋白下降幅度<15 g/L，出血自发停止而无需输血; ② 轻微出血：血红蛋白下降幅度<30 g/L且≥15 g/L，伴或不伴临床症状(心动过速，平均动脉压下降)，不必手术或干预性治疗; ③ 严重出血：血红蛋白下降幅度≥30 g/L, 伴有临床症状且需手术或其他非手术干预性治疗。

2 结 果

本组患者术后出血共11例，其中术后3 d内出现大出血4例，术后3 d以上出血7例，8例表现为自腹腔引流管内引流出大量鲜血，出血量在500～1 950 mL；3例表现为呕血，同时自胃管内引流大量新鲜血液，出血量在500～800 mL。所有患者均首先采用保守治疗，给予禁食、胃肠减压、抑酸、止血、输血、补液、抗休克治疗，同时采用胃镜、CT、血管造影等检查，明确出血原因及部位，若保守治疗疗效不佳，采用手术探查止血方式。其中2例保守治疗成功，3例行血管造影发现出血部位并给予栓塞治疗，4例再次剖腹探查发现出血部位给予止血处理，1例放弃治疗后死亡，1例治疗后出现多脏器功能衰竭死亡。

3 讨 论

胰十二指肠切除术后出血是胰十二指肠切除术的常见并发症之一，文献[3]报道其发生率在5.7%～18%，且死亡率为18%～47%。研究表明术后出血主要与手术操作有关，针对这一问题，经过作者临床总结，现归纳如下。

3.1 术前准备

术前评估；根据患者病情行术前评估，并改善影响手术的不利因素，如贫血、肝功能异常等，同时在影像学方面，借助CT及MRI等检查手段，明确手术部位的大血管走行及毗邻关系，若是肿瘤，可了解肿块的大小、位置以及与周围组织的毗邻关系，尤其是与血管的毗邻关系，做到有的放矢，减少术中操作造成的血管损伤，可提前做好预防及相应的准备。改善术前凝血状态：需行胰十二指肠切除术的患者常出现黄疸、肝功能损害，可导致凝血机制异常，术前给予补充血浆、凝血因子等治疗，改善凝血状态，同时停止影响凝血的药物，如阿司匹林、低分子肝素钙等。

3.2 术中相应的手术操作及处理

既往研究及文献[4]报道，常见出血部位: ① 术后应激性溃疡所致的上消化道出血; ② 胃肠吻合口溃疡出血; ③ 胃十二指肠动脉残端动脉瘤破裂出血; ④ 术后胰漏所致的大血管侵蚀破裂出血; ⑤ 胰腺断面血管结扎不牢或电凝焦痂脱落; ⑥ 处理门静脉回流小分支或清扫淋巴结过程中止血不可靠所致的出血。上述的出血点均与手术操作有关，术中对高危出血部位处理与术后出血有直接关系。针对高危出血部位，采取有效的手术方案及技巧，降低术后出血的发生率。不同部位的出血处理也不尽相同: ① 大血管处和近大血管处出血。如门静脉和肠系膜上静脉出血，由于门静脉和肠系膜上静脉是壶腹周围肿块最常见的侵犯血管，周围病变存在，血管位置及形态常发生改变，局部解剖结构不清晰，术中易造成损伤；针对这个，术前应仔细阅片，了解周围毗邻情况，尤其是血管的情况，明确手术分离平面；若术中出现大出血，首先控制出血后，在清晰的手术视野下用6-0 Proline线修补，必要时行人造血管置换；特别是发现肿块侵犯血管，且范围较小，可行连带血管切除，并行血管吻合术；另外若肿瘤较大，且患者一般情况差，可不必完整切除肿块，避免因大血管损伤造成大出血; ② 门静脉及肠系膜上静脉分支出血：在手术中，门静脉、肠系膜上静脉与胰腺钩突、胰腺头部的处理是胰腺十二指肠切除术的关键，其原因为与周围血管的解剖有关。胰腺钩突和胰腺头部一般有5～8支汇入肠系膜上静脉和门静脉的小分支，这些血管管径仅为1～2 mm，壁薄，操作时易导致撕裂而出血，作者建议在血管鞘内分离，减少对周围分支的损伤，若出现出血，可直视下修补即可，多能止血; ③ 肠系膜上动脉出血。由于游离切断胰腺纤维板时，手术判断极易损伤肠系膜上动脉，预防的关键在于处理钩突时左手握住胰腺头部，手指指尖顶住肠系膜上动脉，可清楚判断其走行，减少损伤，同时若出现损伤，要予以修补，必要时切除部分血管行血管吻合术或人工血管补救；另外由于肠系膜上动脉的特殊性，处理失败极易导致肠管坏死，预后极差，因此预防是最重要的。

针对一般性的血管，游离时尽量保留其断段0.5 cm以上，避免粗暴操作造成损伤而无法挽救，可行结扎或缝扎。还有需要血管骨骼化的创面，尽量用网膜或生物胶(止血纱布、胶原蛋白海绵等)保护创面，减少裸露血管接触消化液的概率。胃肠道出血多为吻合口出血。其原因是胃肠道黏膜下止血不彻底、凝血功能异常、应激性溃疡发生，针对以上原因，术中首先可采用吻合口加固缝合，减少止血不彻底造成的出血，同时术后给予保护胃肠道黏膜药物治疗，减少应激性溃疡的发生。减少其他原因造成血管出血，如胰漏、腹腔感染等，胰漏可导致周围血管腐蚀，尤其是胰肠吻合处、胰腺钩突的残留，分析其原因是对胰腺的处理不当造成。

3.3 出血的诊治及诊疗程序

如果出现上述出血，应积极采取有效的处理措施。明确出血部位及保守治疗：首先给予积极的保守治疗，如止血、输血、抗休克等支持治疗；其次结合手术过程及辅助检查，如腹部CT、血管造影、胃镜等，尽可能的明确出血部位，根据检查结果判断患者出血程度及可能的病情变化，不可贸然再次手术探查。血管造影不但可明确动脉性大出血部位，而且可进行有效的栓塞止血治疗，降低二次手术的可能。若上述治疗失败，可考虑剖腹探查术；由于二次手术风险，应根据患者病情严格掌握手术适应证。

3.4 术中、术后手术回顾分析

由于胰十二指肠切除术的复杂性，手术完成时对手术的整个回顾显得很有必要。无论是术中还是术后，通过对手术过程的回顾，一是可以查漏补缺，减少手术中遗漏操作；二是针对手术可能存在的高危风险(如出血)采取进一步的处理，减少术后并发症的发生；三是对术后出血的诊断及治疗可提供指导性的建议，采用有目的的治疗方案，提高疗效；四是总结手术技巧，可逐步提高医师的手术技巧。

[1] Yekebas E F, Wolfram L, Cataldegirmen G, et al.Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment an analysis in1669 consecutive pancreatic resections[J].Ann Surg,2007, 246: 269.

[2] 高嵩, 杨尹默, 蔡孟珊, 等.胰十二指肠切除术后围手术期腹腔或消化道出血的诊治[J].中华外科杂志, 2008, 46: 1123.

[3] Rajarthinam G, Kannan D G, Vimalraj V.Post pancreaticoduodenectomy haemorrhage:outcome prediction based on new ISGPS Clinical severity grading[J].HPB(Oxford), 2008, 10(5): 363.

[4] 白钢, 邱宝安, 白宏伟, 等.胰十二指肠术后大出血原因与诊治[J].临床外科杂志, 2011, 8(19): 579.