肾移植后贫血的诊断和治疗

刘　健

肾移植后贫血是指移植后随着肾功能的恢复，部分受者仍存在贫血。同非移植患者的贫血一样，肾移植后贫血同样是影响受者存活和发生心血管事件的高危因素。临床上如何诊断和及时治疗肾移植后贫血，并不是一个困难的问题，关键在于负责移植后随访的医师要关注和重视肾移植后贫血。

肾移植后贫血的诊断标准、发生率及原因

2009年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)肾移植指南对肾移植后贫血的定义为：血红蛋白(Hb)男性<135 g/L,女性<120 g/L。2007年，世界卫生组织(WHO)/美国移植协会(AST)将肾移植后贫血定义为：Hb男性<130 g/L,女性<120 g/L。按WHO/AST标准，文献报道欧美肾移植后贫血发生率为30%～40%。我科移植后1年、3年和5年肾移植后贫血的发生率为33.3%、38.4%和48.2%，如采用KDIGO标准，贫血的发生率则高于文献报道。也表明贫血是肾移植术后的常见并发症，临床应重视该问题。

肾移植后贫血依据其发生的时间分为移植后早期贫血(肾移植后6月内)和移植后晚期贫血(肾移植后6～12月)。肾移植后随着肾功能恢复，贫血状况多在1月内获得改善，3～6月恢复正常。早期贫血的原因包括外科并发症(出血、尿瘘和手术伤口不愈合)、感染、肾功延迟恢复等。在早期应警惕免疫抑制过度导致的感染对患者的威胁，特别是慢性感染。心脏死亡供者(DCD)涉及多个器官的获取，对供肾质量的影响是临床贫血关注的新问题。移植晚期发生的贫血首先应关注是否与免疫药物有关，特别是霉酚酸酯类药物、硫唑嘌呤和雷帕霉素的骨髓抑制作用高于环孢素和他克莫司。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物对促红细胞生成素(EPO)有剂量依赖性的抑制作用，更昔洛韦等抗病毒药物可抑制骨髓，长期应用这些药物时应考虑对贫血的影响。各种原因导致的慢性移植肾功能减退与贫血的发生密切相关，特别是有急性排斥反应或移植肾功能延迟恢复病史的受者更易发生贫血。患者铁的缺乏在胃肠疾病或营养不良时更易发生。遇到上述常见原因不能解释的贫血可请相关专业的专家查找病因。移植后对贫血的监测应依据受者的病情制定相应随访计划，如无特殊情况，移植后1年内每月检测血常规一次即可满足监测的要求，如怀疑贫血时可每周复查一次。

肾移植后贫血的治疗

在去除引发贫血的可逆因素后(药物、感染等)，移植后贫血的治疗依然是EPO和铁剂的合理应用。肾移植后贫血何时开始治疗可参考《肾性贫血中国专家共识 》，Hb<100 g/L开始治疗，治疗的靶目标Hb≥110 g/L，但不推荐Hb维持≥130 g/L以上，以免增加心血管事件的风险。在开始贫血治疗前应评估体内储铁的状况，网织红细胞计数和红细胞比容是观察早期疗效和调整EPO剂量的有效指标，建议在治疗开始时每周复查一次血常规。疗效不好时可考虑骨髓学检查。儿童受者肾移植后贫血是指Hb低于正常值5%，临床上也可按患儿年龄将贫血简单定义为Hb<110 g/L(2～6岁)、<115 g/L(6～12岁)、<120 g/L(>12岁)。患儿治疗应更加积极，建议在Hb<110 g/L即开始治疗，治疗的靶目标110～120 g/L。治疗中较成人更加注意体内铁储备。

从目前国内文献资料看，缺乏对肾移植后贫血高质量的临床研究。国内已有较完备的肾移植登记随访系统，加上移植后多数受者可定期随访，也便于做前瞻队列性研究，可开展肾移植后药物性贫血(免疫抑制、ACEI和ARB、抗病毒药物)、DCD供肾对贫血的影响、移植肾功能与贫血和心血管事件间的关系，移植后贫血治疗的靶目标和方案等对临床有指导性的循证研究。