重视对肾移植后贫血的认识

王庆文

肾移植后贫血(PTA)是肾移植术后常见并发症，也是肾移植后心血管并发症(心肌梗死、心力衰竭和中风)的主要危险因素之一，而心血管事件是导致肾移植受者死亡的主要原因。PTA通常指移植后所有贫血现象，一般定义为血红蛋白男性<130 g/L，女性<120 g/L。导致PTA的因素较多，对肾移植受者的生存质量和移植肾功能有重要影响。

导致PTA的病因

早期病因在肾移植后1周和12月PTA发生率为94.5%和53.1%。最常见的早期病因包括围手术期失血、血液稀释、移植肾功能延迟恢复(DGF)、急性排斥反应、使用大剂量免疫抑制剂[吗替麦考酚酯(MMF)、环孢霉素、他克莫司、雷帕霉素]、细菌和病毒感染(包括细小病毒B19、巨细胞病毒、EB病毒)及移植前血红蛋白水平低下(90.7%的受者移植前有贫血)。另外，缺血再灌注导致炎症性细胞因子的大量释放，也可抑制促红细胞生成素(EPO)的活性，从而加重贫血。

后期病因在移植后3、5、10年贫血的发生率分别为41.5%、35.3%和93.2%。后期PTA由多种因素所致，移植肾功能减退是最主要的因素，免疫抑制剂硫唑嘌呤和MMF有直接的抗增殖作用，影响骨髓细胞，导致白细胞、血小板及红细胞下降。血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用于移植后高血压及血红蛋白增高症，但此类药物也可引起和加重贫血。此外，人类白细胞抗原(HLA)错配、白蛋白水平低下等也与贫血相关。

明确PTA的原因

肾移植后受者所伴随的贫血一般在10～16周得以纠正，但相当一部分受者仍然维持贫血或移植后发生贫血。既往临床医师对此类问题较少关注，往往侧重于免疫抑制剂的应用和感染性并发症的治疗。

由于PTA为多因素所致，需进一步明确病因。移植后肾功能减退是导致PTA最重要的因素，随移植后时间的推移，贫血发生率增加，而且与血清肌酐水平呈正相关。许多免疫抑制剂都有潜在的骨髓抑制作用，可导致单纯红细胞再生障碍性贫血。钙调蛋白抑制剂偶可导致溶血尿毒症综合征或微血栓性溶血性贫血。EPO缺乏或抵抗在慢性肾脏病和移植后DGF、急性排斥反应等状态下均很常见。部分患者铁缺乏及营养状态也与贫血的发生密切相关。

因此，对PTA患者必须仔细了解病情，缜密分析病因，要进行相关药物的浓度测定，骨髓、网织红细胞和外周血涂片分析，影像学检查，移植肾活检，EPO水平测定，血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、Coomb试验等检查，甚至要进行内镜检查以排除肠道内外的恶性肿瘤。明确病因，才能合理、有效地治疗。

PTA的合理治疗

使用EPO慢性肾脏病常因EPO缺乏或抵抗引起贫血，术前合理应用EPO使血红蛋白维持在较高水平，有助于减少术后输血及移植肾功能恢复，减少排斥反应的发生。移植后肾功能迅速恢复的受者，EPO在1～3d内上升，数周内维持较高水平。当患者合并DGF、急性排斥反应、感染性等并发症时，可导致EPO绝对或相对缺乏，此时需监测体内EPO水平，使用EPO或加大用量才能纠正贫血。

目前没有证据表明EPO治疗会加快移植肾功能的减退，但随着贫血的纠正，可导致患者血压增高，甚至需要增加降压药物的治疗。此外EPO治疗可促进肾小管功能的恢复，改善组织缺血、缺氧状态，有助于移植肾功能的恢复，减少心血管事件的发生。

补充铁剂铁缺乏在PTA中起重要作用。慢性肾脏病患者铁蛋白水平<200 ng/ml比例高于血液透析和腹膜透析患者。在移植前使用EPO时，常需同时补充铁剂以纠正贫血。在移植时铁蛋白水平<200 ng/ml的患者约占51%，血清铁饱和度<20%的患者约占44%，因此围手术期静脉补铁也是必需的。在后期PTA可参照慢性肾脏病贫血的治疗合理应用铁剂。

其他治疗明确PTA的病因是有效治疗的根本。积极地抗排斥治疗、去除相关的感染因素、调整免疫抑制剂方案、合理应用降压药及有效的营养、支持治疗都有助于纠正PTA。

长期随访研究发现，肾移植后发生贫血，即使当时肾功能正常，也对移植肾和受者的远期存活有负面影响。因此加强对PTA的管理，积极纠正贫血可改善受者的心血管功能、预防进行性充血性心力衰竭，保护移植肾功能，有助于改善受者的生存质量和远期预后。