胃镜辅助腹腔镜治疗Dieulafoy病8例体会

李永明，赵言明，庞 伟，史金钟

Dieulafoy病又称为胃黏膜下恒径动脉破裂出血，是上消化道大出血原因之一，其出血部位隐匿，且易反复，诊断困难，如治疗不当，病死率极高。本文总结笔者所在医院2009—2013年胃镜辅助腹腔镜治疗8例。

1 临床资料

1．1 病例资料 本组8例。男 6例，女 2例；年龄最小 21岁，最大69岁。临床症状：入院时均有呕血及黑便病史，伴有不同程度的休克，血红蛋白 45～90 g／L、平均 55 g／L。患者都没有前驱症状，没有肝病及消化性溃疡病史，无长期饮酒史，近段未用过胃黏膜损伤的药物。入院均诊断为上消化道出血。术前全经急诊胃镜检查。病灶位于贲门口下6 cm以内，胃壁上有6例、胃窦部有2例。行胃镜检查时血管正在喷血3例，血管断端有凝血块覆盖、冲走凝血块见正在出血5例。术前诊断：Dieulafoy病6例，胃溃疡2例。术后8例病理检查报告均为Dieulafoy病。

1．2 治疗方法 全部患者均行胃镜检查明确，3例为内科治疗失败转入笔者所在科手术，2例内镜检查后明确诊断手术，3例小动脉正在喷血患者直接转入笔者所在科急诊手术，待休克纠正，血流动力学基本稳定后在胃镜辅助下利用腹腔镜行胃楔形切除术。采用经鼻气管插管全麻手术，头高脚低截石位。男性于脐上 （女性于脐下）穿刺置入10 mm trocar作为观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm穿刺置入12 mm trocar用于导入手术器械或腔内缝合器，左锁骨中线平脐线交点穿刺置入10 mm trocar为牵拉胃或导入超声刀等手术器械，于右中上腹直肌外缘穿刺置入5 mm trocar用于导入手术器械；术中在胃镜引导下找到病灶，将胃镜对准病灶，腹腔镜下在胃壁亮光处用抓钳夹住出血部位提起病灶所对应的胃壁，使病变处胃壁呈角状提起，置入腹腔镜内切割吻合器（Endo－GIA，强生，60 mm），距病灶周围 2 cm 钳夹胃壁，胃镜观察病灶已被钳夹，击发切割闭合器后，再次胃镜观察，确认病灶已切除，缝合处无出血，手工间断加固缝合。位于小弯侧的病灶可用超声刀分离部分小网膜，便于病灶的提起和切除。术后抗炎、抑酸、置胃管等对症治疗。

1．3 结果 8例病理证实均为Dieulafoy病。手术时间在60～70 min，比常规开腹手术平均缩短约 15 min；手术出血量约为 30 ml，比常规开腹手术平均减少 70 ml；术后 1～2 d可离床活动，排气时间平均提前1 d，2～3 d拔除胃管；住院时间平均缩短2 d；所有患者未发生并发症，随访1～2年，病情无反复。

2 讨 论

据统计，在上消化道出血患者中，Dieulafoy病占0．2%～9．4%［1］。近年来发病率有上升趋势，可能与人们对该病的认识及诊断水平提高有关。国外文献报道该病的发病年龄为1．7～90．0 岁，平均 53．9 岁，以 40～60 岁多见。男∶女约 3．2∶1［2］。而国内文献报道，发病年龄为16～86岁，平均63岁。男∶女约3．8∶1［3］。Dieulafoy 病均表现为重症出血，病死率 2．9%，呕血来时凶猛，迅速导致休克，Dieulafoy病以间歇性反复性呕血或柏油样便为主要症状，起病突然无明显征兆，饮酒、刺激性药物或食物、高血压及应激可能为其诱因。无胃病及肝病史而突然不明原因大出血，应考虑到该病。常规止血及抑酸等综合治疗效果差，病情易反复。随着内镜技术的改进，Dieulafoy病的治疗有了新的方法，10余年来内镜治疗Dieulafoy病（如注射硬化剂、高渗盐水和肾上腺素等，电凝和热凝，套扎止血等）以其设备简单，操作快捷，疗效确切等优点，目前治疗Dieulafoy 病普遍使用［4－7］，但 Linhares［6］及 Lim［7］等统计，仍有较高的出血率和手术率。

综合各种内镜治疗技术表明，电凝止血和局部喷洒只适用于一般性渗血，对喷射性大出血则不宜采用。硬化剂注射止血疗效显著，但硬化剂本身会增加黏膜损伤程度和范围，且容易诱发再出血、医源性溃疡甚至消化道穿孔。金属夹能够截断血流，但有一定的复发性。因此内镜治疗有一定的局限性，内镜治疗的效果与恒径动脉的直径有一定的相关性，较粗大的血管内镜止血有失败病例，治疗后若复发，加上失血性休克并发症多，极大增加了死亡风险。Dieulafoy病动脉栓塞治疗是，选择性进入胃左动脉，血管造影明确病灶和出血点，在无侧支血管且生命体征平稳的情况下进行血管栓塞。血管造影不仅可以诊断Dieulafoy病，而且可以通过选择性栓塞滋养血管达到止血治疗目的。虽然栓塞治疗作用快捷，较内镜治疗再出血率低，并发症少，国内外报道病例数逐渐增加，逐渐成为诊断和治疗Dieulafoy病的措施之一，但是因为费用、设备条件、手术难度和技术要求均较高，限制了临床运用。因此笔者认为急诊内镜治疗Dieulafoy病虽为首选的应急止血方法，但为非确切、根治性的措施，因而只有彻底切除变异血管，才能从根本上解决问题，防止再出血。所以就确切的止血效果和良好的远期效果来看，手术是治疗Dieulafoy 病的首选根治方法［8］。

笔者所在医院以往采用开腹手术方式，手术创伤大，手术时间长，手术出血量多，术后并发症多，术后恢复缓慢。笔者总结8例患者在手术时间，手术出血量、术后排气时间、住院时间方面优于传统开腹手术。需强调的是，由于Dieulafoy病发病率低，此种术式操作少，在手术时间上没有明显优势，笔者认为随着操作的娴熟，各项对比指标可更加优化。另外，发现治疗中作为内镜治疗无法控制时的选择，手术是治疗该病疗效最可靠的方法，也是治疗该病的根治性措施。对于反复出血或内镜下治疗失败的患者应不失时机地进行手术治疗。多认为病灶局部楔形切除术为最有效的治疗方法，止血彻底。但不论采用何种手术方式，术中一定要明确病变部位，切忌盲目手术切除，曾有报道盲目行胃楔形切除术后死于失血性休克的病例，教训甚为深刻。对于难以控制的大出血或出血部不明者，建议开腹手术治疗，尤其是在胃镜辅助腹腔镜治疗无效时。另外，笔者体会治疗中的难点在于术中寻找病灶，有时难以确认病灶的具体位置，而采用胃大部切除术的方法创伤太大。而腹腔镜手术的关键在于寻找病灶，笔者的经验是术前胃镜时进行标记，常采用亚甲蓝注射标记法。采用胃镜辅助下腹腔镜胃楔形切除术优点在于：胃镜准确定位，胃壁切除少，创伤小，切口感染率低，术后恢复快。

总之，Dieulafoy病虽不是一种常见疾病，但诊断比较困难，急诊内镜检查为最重要的诊断手段，而且往往需要进行重复内镜检查。若反复出血，出血量大，合并失血性休克，经大量输血，补液等抗休克措施仍然不能维持血压者，应想到Dieulafoy病的可能。该病内镜下具有特征性表现，应及时进行内镜检查。确诊后应及早选择最佳治疗方式，对于内镜治疗失败病例，笔者的体会是：应及时果断决定手术治疗。笔者推荐应在胃镜辅助下，腹腔镜胃楔形切除术，此法定位准确，治疗效果确切，术后恢复快，并发症少，患者痛苦少，因此值得推荐。Dieulafoy病有效的治疗是建立在及时、准确的诊断上，相信随着诊疗器械等的迅猛发展及诊疗经验的不断积累，联合治疗方法不断增多，发展空间的扩大，必将提高Dieulafoy病的诊断及治疗水平。

［1］杨希山，周殿元．Dieulafoy溃疡的诊断及治疗［J］．中华外科杂志，1992，30（6）：567－569．

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［5］ Cheng CL，Liu NJ，Lee CS，et al．Endoscopic management of Dieulafoy lesions in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］．Dig Dis Sci，2004，49（7－8）：1139－1144．

［6］ Linhares MM，Filho BH，Schraibman V，et al．Dieulafoy lesion：endoscopic and surgical management［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16（1）：1－3．

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［8］ Loffroy R，Rao P，Ota S，et al．Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment：results and predictors of recurrent bleeding［J］．Cardiovasc lntervent Radiol，2010，33（6）：1088－1100．