Nuss手术治疗漏斗胸35例

刘 玉，邹志强，袁 耒，胡凤标，隋 刚，许世宁

漏斗胸是小儿常见的胸壁畸形，且随年龄的增长而加重，其发病率为 0．1%～0．3%，男性较女性多见，男女之比 4∶1［1］。凹陷的胸廓不仅影响美观，对儿童的心理造成不良影响，严重者可压迫心脏和肺［2］，影响其功能，继而影响儿童生长发育。现将笔者所在科2009年11月—2013年06月采用Nuss手术［3］治疗漏斗胸35例报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年01月—2013年06月笔者所在医院收治先天性漏斗胸患者35例。男22例，女13例；年龄2．5～15岁，平均7．22岁。对称型25例，非对称型6例，合并扁平胸4例；合并先心病1例。术前均行胸部CT、心电图、超声心动图检查。手术指征：①漏斗胸畸形明显，凹陷深度＞2 cm，CT检查Haller指数＞3．125；②明显症状或心、肺功能障碍；③畸形进展；④要求矫正外观畸形。

1．2 手术方法 手术采用气管插管全身麻醉。仰卧位，双上肢外展。在胸廓凹陷最低点横向画线至两侧腋中线，测量该线长度，减去1～2 cm，选择适当型号的支撑钢板并塑形。该线与漏斗两边缘相交处的肋间（或偏上一肋间）为支撑钢板进出骨性胸廓的位点并作标记。沿该横线在腋前线与腋中线之间做3 cm横切口，分离皮下及肌肉组织，做肌层下隧道至钢板进出位置。

采用腔镜辅助者，经右胸切口置入腔镜，直视下将导引器沿右侧肌层下隧道经标记位点进入胸腔，经胸骨后到达左侧胸腔的标记位点出肋间，沿左侧皮下隧道至切口出胸腔。上抬导引器并反复按压胸壁使之塑形。将支撑钢板与导引器末端用系带相连，退出导引器，在系带引导下将支撑钢板凸面向后经导引器入口处出胸腔。将钢板翻转180°并调整好位置，在钢板两端放置固定片，留置引流管，充分胀肺使肺复张，将固定板与周围肌层及筋膜缝合固定，逐层关闭皮肤切口。非腔镜辅助者，导引器经左胸壁肌层下隧道至左侧胸肋关节处，导引器前端紧贴胸骨后，穿过纵隔前间隙，经右侧标记位点肋间穿出。术中不放置闭式引流管，其余同腔镜辅助操作步骤。对于重度漏斗胸或合并其他畸形致心脏与胸骨关系密切者可加一剑突下小切口以防引导器误伤心脏。术后应用芬太尼镇痛，术后1～2 d下床活动，3个月内避免剧烈活动，术后复查1次／3～6个月，钢板留置时间通常为2～3年，大龄患者、重度漏斗胸或术后复发患者钢板留置时间应适度延长。

1．3 疗效评定 参照 Nuss等［4］提出的评价标准，按以下 4个方面评价：①胸部X线片显示胸骨改变；②胸部外观效果；③患者和家属的满意程度；④胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4项为优，3项为良，2项为中，1项为差。

2 结 果

本组早期6例在胸腔镜辅助下完成手术，前5例手术时间在60～70 min，第6例发生心脏损伤，开胸修补成功后放置支撑钢板。后29例为非腔镜辅助下完成，手术时间在35～50 min。4例采用双支撑钢板。胸腔镜辅助下手术均放置胸腔引流管，术后1～3 d拔除。2例轻度气胸，5例出现皮下气肿，未予特殊处理自愈；2例出现肺不张，经支气管镜下吸痰后恢复良好；术后4个月支撑钢板移位1例（倾斜约30°），再次手术矫正。全组患者畸形均得以纠正，术后住院时间5～10 d，患者自觉症状缓解，运动耐量增加；术后效果评价优28例，良6例，中1例，但对称型的矫治效果明显好于非对称型。截至2013年06月已有12例患者拆除支撑钢板。

3 讨 论

传统的漏斗胸矫治手术有胸骨翻转术及胸骨抬举术（Ravitch 术）［3］，疗效确切，但术中均需切断或切除肋软骨、截断胸骨，手术复杂，创伤大，出血多，术后并发症多，恢复慢，术后瘢痕长。1998年美国Nuss医师报道了微创漏斗胸矫治术［4］，该术式操作简单，保持了整个胸廓的完整性、伸展性、扩张性、柔韧性和弹性，耗时少，同时前胸壁无任何切口，美观效果好。目前Nuss手术已基本取代了传统的胸骨翻转术和胸骨抬举术。

3．1 手术适应证及手术时机 Nuss手术的指征包括以下≥2个标准［5］： ①漏斗胸畸形明显，凹陷深度＞2 cm，CT 检查Haller指数＞3．125；②肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；③心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常；④畸形程度进展且症状进行性加重；⑤胸骨抬举术后复发的患者；⑥手术后复发的患者。国外文献资料一般认为6～12岁是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机［6］。但在实际临床工作中，笔者掌握的Nuss手术的最佳年龄是3～15岁。笔者体会小患者骨质软、肋软骨长，矫形效果良好且术后疼痛较年长儿更易耐受，另外早期对称性漏斗胸患者可随年龄的增长可出现非对称性并伴有胸骨的旋转，呈现非对称畸形或脊柱侧弯等其他继发畸形，增加手术难度，降低手术效果。另外对于胸部畸形严重、症状明显者或影响心肺发育者可考虑提前手术治疗，对于同时合并先天性心脏病者可同期手术治疗。对于年长儿及成年人，由于胸骨及肋软骨骨化，弹性降低，且成年人身高、体重变化使肋骨粗大，显著增加了微创矫形的难度，但国内外亦有许多文献报道取得较满意的矫形效果［7］。

3．2 手术要点 对称性漏斗胸，尤其合并扁平胸是Nuss手术的最佳适应证，因为此类患者胸骨与肋软骨之间没有非常大的角度，便于支撑架撑起且置入后位置稳定不易移位。对胸壁下陷范围广泛或非对称性漏斗胸，单根钢板支撑范围有限且受力不均，可引起钢板变形移位等情况，影响矫形效果。应用双钢板支撑可并扩大支撑范围，分解胸壁应力，增加钢板稳定性。手术中笔者通常选择胸骨下陷最低点上、下一肋间分别放置钢板。本组有4例广泛性胸壁下陷或合并扁平胸患者均置入2根钢板，支撑效果良好，未出现钢板移位及矫形失败情况。

国内外报道的Nuss手术主要有胸腔镜辅助下手术及非胸腔镜辅助下手术两类。本组患者前6例采用胸腔镜辅助手术，体会胸腔镜辅助可以很好地观察右胸视野至胸骨后［8］，但在心脏受压严重明显左移者，腔镜难以观察胸骨左侧情况，不能起到很好的引导作用。特别是患者胸廓较宽时，导引器长度及弯度不适合，其前端不能很好地贴近胸壁内侧，本组1例心脏损伤可能与此有关［9，10］。非胸腔镜辅助的Nuss手术通常采取左侧入路且不进入胸膜腔，因为漏斗胸患者心脏均向左移位，非腔镜引导下经左胸途径时，导引器可以很好地贴近胸壁内侧到达胸骨最低点，从而防止了心包及心脏的损伤，且减少胸腔内操作，避免气胸、血胸等并发症的产生。因此，笔者认为采用非腔镜辅助的左侧入路较常规腔镜辅助具有更好的安全性［11］，特别是胸廓较宽及扁平胸的患者更为适宜。为防止心脏误伤，在引导器进胸过程中，应注意其前端紧贴胸壁内侧，动作轻柔，同时注意观察心电图变化，可以防止心脏损伤的发生。导引器穿过肋间隙时，应距胸骨边缘一定距离，防止损伤胸廓内动脉，造成难以控制的大出血，且难以及时发现，导致二次手术止血甚至出现生命危险。

3．3 手术并发症 Nuss术后并发症国内外文献报道通常在15%～67%［3，12，13］，Nuss手术并发症包括近期并发症如气胸、血胸、肺不张、皮下气肿、心脏损伤等；远期并发症如钢板移位、术后获得性脊柱侧弯、漏斗胸复发等［9，12］，其中最常见的为气胸。对于胸腔镜辅助下手术，因常规留置胸腔引流管，可及时发现气胸及血胸的存在，但对非胸腔镜辅助下Nuss手术如进入胸膜腔可导致气胸或血胸的出现。围手术期注意患者血氧、血压情况变化，术后注意听诊双肺呼吸音，必要时通过影像学检查等措施及时发现并处理。小儿对疼痛耐受性差，咳痰能力差，术后应给予有效镇痛，鼓励患者咳痰，防止肺不张、肺部感染。本文中有2例因咳痰不佳出现术后肺不张，经纤维支气管镜下吸痰后治愈。对于钢板移位或漏斗胸复发患者，如仍有手术指征可再次手术矫正，亦可取得满意效果。

Nuss手术已成为治疗漏斗胸的标准术式。非胸腔镜辅助的改良Nuss手术矫治漏斗胸具有切口小、手术创伤小、方法简化、手术时间短等优点，符合微创理念，方法简便易于掌握，术后矫形效果满意，可在漏斗胸的治疗中得到更广泛应用。

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