论我国城乡医疗救助制度的法律保护困境

金姬

（中南大学，湖南长沙 410000）

论我国城乡医疗救助制度的法律保护困境

金姬

（中南大学，湖南长沙 410000）

医疗救助制度是我国医疗保障的重要机制之一，内含着生存权、公平论以及正义论等深厚的法理基础。随着经济社会的急剧转型与不断变迁，城乡医疗救助制度的短板逐渐成为我国医疗体制改革的焦点。医疗救助方面可操作的制度真空以及作为义务主体的政府和权利主体的公民对医疗救助程序的陌生，致使新一轮的医疗改革举步维艰。医疗救助制度的改革必须秉持社会公正、国家责任、城乡统筹等基本理念，加强对医疗行为的监管，并建构农村医疗救助信息管理制度和档案管理制度。

医疗救助制度；医疗保障制度；医疗体制改革

城乡医疗救助制度的基本含义是，政府和社会等多方力量筹措资金构建一个医疗体制，服务对象是城市最低生活保障居民、农村五保户、农村贫困家庭以及社会上其它经济困难的人民群众，目标是可以有效保证这些困难人民的基本医疗救助[1]。

首先，笔者认为明确医疗救助制度的存在是有其必要性的，它不同于我国的基本医疗保险制度。在我国目前现行的制度来看，该制度作为国家调节收入再分配的一种形式，是我国医疗保障制度的主体部分，是实现收入横向转移的有效手段。在参保人群中，突发性重病会耗费人们大量的正常收入，致使生活质量明显降低，若是病情久治难愈还会造成因病返贫等现象。因此，随着医保的逐步推进，势必有一部分弱势人群游离在医保的界线之外。医疗救助（medicalassistance）是针对弱势人群而设立，以减免医疗费用为主要形式的低层次的医疗保障，包括社会上的大部分低收入人群、贫困人群等经济困难人群[2]，然而，初步形成的医保基本上只能保障一小部分人群的利益，其他人只能以救助形式给予补贴。由此看来，医疗救助的多层次化是构建和谐社会的必经之路，不仅弥补了基本医保在费用要求、覆盖范围上的缺陷，还可以作为医疗保障体系的托底线，稳定社会和谐发展，解决困难群众看病就医的需要[3]。

具体而言：二者的主要区别在于，在实施对象方面，全体自愿投保的公民是基本医疗保险对象，与条件相符的贫困群众是医疗救助对象；在保障内容方面，医疗救助以政府对特困群众给予医药费用的减免或其他政策性优惠措施为其主要形式；在制度性质方面，基本医疗保险是社会保险的形式之一，医疗救助是社会救助的形式之一。基本医疗保险则是由群众自由决定是否参加，以期为参合群众承担条款约定的相应医疗费用[2]。二者的主要联系在于：一是两种制度共同构成我国的城乡医疗保障体系，相辅相成，为打破贫病循环提供治本之策；二是医疗救助缓解了医疗保险的压力，针对特殊困难群众提供更多的实惠。与此同时，基本医疗保险制度的不足也可以通过二次救助的形式来弥补[3]。要注意区别二者之间的不同之处，也要有效结合二者的优点，一起巩固发展医疗事业。

一、应当建立健全我国城乡医疗救助的法律保护制度

城乡医疗救助制度作为一项国家调节社会资源政策，其本质上就是对包括医疗资源、权力资源、财政资源和物质资源等在内的各种经济社会资源进行重新分配，旨在保证社会相对公正，减小贫富差距，降低社会贫困群体的疾病风险，减轻他们对疾病医疗费用负担，促进社会融合。学术界认为，社会政策不仅是政府机关意志的体现，还反映了社会资源的分配和社会关系的分布，其存在会反映并深刻影响着社会发展[4]。有权利就应当有救济，医疗救助制度虽然没有在立法上为国家公民设置具体的权利，但是它确实给公民带来了可预期的利益，亦可称为法益。所以，我国要加强重视，尽早在法律保障条件下建起完备的城乡医疗救助体系。

首先，建立医疗救助法律制度主要是为了维护和回应公民的权利诉求，为国家合理合法地再分配经济关系提供基础。在人权思想的起源时期，它产生的第一目标是保护生存的基本权利。生存权是人权中最高、最基本的权利[5]。“生存权”作为明确的法的概念，奥地利法学家安东·门格尔首次提出，人的生存权利概念的提出是自由权向生存权转换初始。目前，我国的首要任务是满足人民温饱需求，确保基本生存权得到尊重，国际上诸多早已实现这一目标的发达国家，已经能够顺利实行由国家给予相应人群的多元化福利政策。社会保障制度是国家为生存权提供的救济手段，其中，医疗救助制度是一项重要的社会保障制度，对于人民的基本生存权而言，具有相当重要的预备救济意义，尤其是弱势群体在面临困难时，能够有效消除障碍，真正实现救济目标。针对贫困人口提供基本医疗水平的保障措施是政府保障人权的主要体现形式之一，也是其基本义务[6]。医疗救助工作是我国民政部门的一项新任务，寄托了党和中央的重大希望，可以有效缓解困难群众无力就医的突出问题，同时完善社会救助体系，保障民生。

其次，整体公平和实质公平理念。贫困群体的存在，根本原因是社会权利分配不公、社会结构不合理，要想实施公平公正的社会制度，就必须改变不合理的社会状况。探究导致我国贫困群体形成的缘由，以权利、制度分配的空白造成的影响最为重大，这是社会结构转轨的必经阶段，制度缺漏造成权利分配失衡，不公平的社会现象引发矛盾[7]。所以，保障贫困群体权利的法律体系亟待建设，这是保护困难群众的重要法律途径，也是社会正义与公平得以实现的主要道路。本论文中的公平并不是指人人享有一模一样的权利，而是指尽量缩小差距，将其调整到合理范围内，医疗救助制度的目标是保护贫困群体的相应权利，体现公平、公正和公开的卫生保健服务，增进社会主义和谐社会的建设进程。社会公民都希望自身拥有健康体魄，拥有生活的基础，但是与生俱来的体质差异，形成了各自不尽相同的身体条件，而医疗救助计划的最终目的，即满足个性化需求，达成全民健康的理想状态。国家以强制性手段将部分国民收入分配给困难群众，改变分配不公的情况，从医疗卫生条件着手帮助困难群众，使得地区群体中的卫生服务产品得以公平分配，确保人们能够合理享有基本的医疗服务，通过协调供给公平分布人均就医的机会，尽最大努力保证贫困群体的健康状态，满足基本人权[8]。

再者，医疗救助法律制度以法哲学作为思想根源，具体而言，对社会和人类关系的维持功能及提高人类幸福感与文明建设方面的价值是正义的主要研究对象。约翰·罗尔斯认为正义指社会基本结构，即不同人所享有的生活条件，会随着自然禀赋、政治体制和社会地位的变化而变化[9]105。社会制度得到调节的同时，也会影响到正义理论的构成，立足于社会角度的大范围调整，能够减少不平等现象，降低外界偶然因素对人们生活的影响，提高人民生活的稳定性。这种理论力图保护弱势群体，以平等化为目标，以补偿以及再分配形式作为媒介，针对每一个社会成员，这就是正义理念体现在医疗救助法律制度中的价值诉求。它主要关注着弱势群体中贫困人群的利益，追求平等自由[10]105。地区经济发展失衡，导致贫富差距进一步扩大，若不加以制止，形势将更加严峻。当达到骤变程度时，国家财富会发生不受控制的非正常转移，所以，要有预警意识，在那之前实施国家控制下的社会再分配，用以维护弱势群体的基本生存权[11]。发展中的文明社会以关注弱势群体利益作为正义内涵，合理分配社会物质财富也是对弱势群体诉求的一种回应。若能根据实际情况，进一步完善医疗救助法律制度，增强法哲学正义理论的支持力度，将能更加有效的实施国家政策和相关措施。

二、城乡医疗救助制度的法律不足

近年来全国各地都颁布了城乡医疗救助制度相关法规条例，例如上海、深圳、厦门等大中城市已经启动地方法规，积极参与城乡医疗救助制度的建设进程，并且在一定程度上获取了良好成果。然而整体效果尚不算好，尤其是一些细节方面存在着种种问题[12]。

（一）政策研究与实际效果存在一定差距

我国国情要求，建设医疗救助法律体系的应从地方建设着手。短时间内颁布的政策效力尚不明显，条例中存在着许多不足的地方。甚至职能机构本身的设置也存在许多问题。条例本身的设置是以救助困难群众为目的，具体的实施过程中，无法满足城市实际需求以及弱势群体的基本利益，宣传手段的不足使得许多受助者即使满足救助条件也不知救助形式该如何实施[13]。就现阶段而言，研究医疗救助的出发点并非以弱势群体利益为主，而是错误地站在施救方和决策者的立场。例如，在制定医疗救助标准时，仅仅以地方财政收支和设施资源为依据，而尚未考虑到受助方的情况。

（二）医疗救助理念滞后

城乡医疗救助制度在制订过程中主要突出两个理念。一是救助对象的确立以收入为标准，一般的救助对象就是最低生活保障群众。农村医疗救助对象与《关于农村医疗救助实施意见》提出的要求一致，即“农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民”。如此一来，对象标准清晰明了，操作也十分方便，然而实际运作却存在严重弊端，那就是许多人会瞒报或者少报自己的实际收入，以骗得农村医疗保险，获得免费的医疗服务[14]。二是社会医疗保险理念指引医疗救助的具体实施过程。按照我国的社会制度要求，社会医疗保险制度的具体形式为社会统筹与个人账户紧密联系，要求担保人首先要承担必要的医疗费用，不够支付的部分由社会医疗保险代为支付，保证其医疗服务，必须提到的一点是，社会医疗保险的金额不是无上限的，各个地方还都规定救助额度最高数字[15]。这些理念在设想的时候都已经非常的周到，然而事实上，我国有相当大一部分数量的贫困人口，连最低限度内的医疗金额都无法支付得起。因此，这种制度会导致真正最为贫困、需要治疗、救助的人们失去就医机会，无法公平有效的保证医疗救助制度的实施。

（三）医疗救助制度的内容、程序应上升到法律的形式

首先，医疗救助制度在我国受制于政府行政管理，在立法方面做得不够，国际上大多数成功国家的经验表明，长期稳定的弱势群体医疗救助制度需要依靠法律力量来维护，因此，为了延长有效期限和增强救助程度，我国应当尽早制订并完善相关法律。

其次，政府机构内部的社会救助职能重叠。即使民政部门确立了自身职能，以保障城市弱势群体的医疗救助为目标，参与施行财政、卫生以及劳动保障措施，监督工会执行情况，然而在现实情况下的管理运行总有权限空白，部门协作不当，沟通不利，容易造成内部管理的成本浪费，多层次分管形式也阻碍了医疗资源的优化配置，一部分管理的重复性较高，另一部分却呈现出无人管理的态势。

再者，社会捐助得不到鼓励，国家政策在税收优惠方面运作不足。医疗救助基金以社会捐助作为一个相当重要的来源。政府无法维系经济弱势地区的医疗体系，因此就需要更多的社会捐助来维持医疗救助基金。国外一些政府会采取税收优惠等方式鼓励企业和个人进行资金援助[16]。如《公益事业捐助法》规定，个人或企业积极参与公益捐助，就能够享受相应的税收优惠政策。只是条例的实际实施效果不明显，仍然是一纸空文，没有具体的细节落实下来，这样就不能真正激发社会各界对于社会捐助的热情。

最后，无法准确划定实际救助对象的范围。虽然在地方政府的努力下，出台符合各地实际情况的医疗救助政策，但救助的具体范围、救助对象在实施过程中容易被混淆，造成很多意想不到的困难。举例来说，不在特困人口名单之内的城镇居民，不是民政局认可的医疗救助对象，但如果他在短时间内遭遇家庭变故，迅速陷入贫困窘境，没有正常收入，财力方面无法负担大量的医疗费用，这样的情况也要限于救助范围的标准而停止救助行为？反之，如果贫困人口名单中的城镇居民通过各种渠道提高了生活水平，脱离贫困窘境，却仍然在救助范围之内享受着诸多救助行为，这不就打乱了社会公平建设的步伐？对此，政府应进一步规范政策，实现其灵活运用。

（四）受助者的人权应得到肯定

医疗救助行为原本只是一种个人的、发自意愿的慈善救助行为。救助者怀揣高尚的道德情怀和对弱势群体的同情，而主动发起的慈善救助行为，帮助贫困人们。救助的方式，救助的钱财多少，救助的时机，都是由救助者本人的意愿而定的。随着社会不断的发展，社会民主意识的增强，以及政府部门服务意识的提升，医疗救助制度日益规范、完善，逐步地走上了正轨，并朝着体系化的道路上发展了[17]。

医疗救助这个制度存在的意义不仅仅只是一种针对弱势群体的救助手段，它同样需要受救济群体履行一定的社会责任。对于社会公民来说，有一个健康的体魄才能更好地生存和发展，并为社会创造出财富和价值。第二点，即使贫困群体人们暂时没有能力为社会做出重大贡献，也要保证自己的行为不会对社会造成恶劣影响，从而潜在的完成推动社会稳定的义务。作为社会的一种责任，医疗救助虽然只帮助了少部分人，但是可以维系全社会的稳定。它本身就具有一定的应然和道德属性，不过它所包含的必然、规范以及强制属性也更要得到高度的重视。

三、建立健全我国城乡医疗救助法律制度之对策

我国目前正在向全面建成和谐社会的方向努力迈进。所以我们必须尽快建立健全城乡弱势群体医疗救助制度，有效化解他们就医难的后顾之忧，使其脱离疾病和贫困的困扰，避免他们由于病患而难以维持正常的生活，增强他们在社会中的生存与发展能力，从而使其得以全身心地开展各项社会生活。下面有几点意见，就是针对这些问题提出来的，目标是改进医疗救助体系的不足，完善医疗救助体制的发展。

首先，重新树立符合我国国情的医疗救助理念，并将其运用到实际救助当中去。凡勃伦指出，制度实质上是个人或社会对某些关系的思想习惯[18]。因此，合理有效的制度产生的前提是要有科学、先进的理论指导依据，这样才能确保整个社会公平有秩。所以，笔者认为要以下列三类医疗救助理念为导向来开展相关工作：

第一，社会正义思想，它是医疗救助体系得以成形的理论依据。根据罗尔斯理论，正因为有了正义价值的需求，社会制度才会应运而生。因此，所有的社会制度都要满足正义性的要求。同时，由于目前的社会经济存在着明显的两极分化的问题，更应着力增加弱势群体的利益分配份额，并提升开放水平[19]。笔者认为，在实践领域里，该思想反映为形形色色的社会救助活动，而这些活动显著提升了贫困人口的获益上限，一定程度上达到了社会公正的目的。所以，社会正义是医疗救助的核心思想。

第二，国家责任思想。它属于前者的一个具体要求，也是一个应然的义务。站在政府职能的角度上来说，医疗救助的存在能够使有需要的病患有效行使自身的生命健康权，捍卫自己的人权。所以对于社会与政府来说，自然应该义不容辞地履行相关职能，保障人民的权利得以顺利行使。

第三，城乡一体化的救助思想。这意味着要集中整合城市和农村中所有符合相关标准的病患人员，以有效消除城乡经济严重分化问题、提升整体的医疗建设水平。以推动社会进步为目标，统筹安排，构建城乡联合的医疗救助机制；同时，还要对相关的救助内容加以统筹兼顾，从而使整个救助体系健全、有序，各个环节能够紧密地联系在一起。由此出发，就要设计出涵盖医疗救助全部内容的、完善的救助制度[20]。

其次，优化医疗救助方面的法律规范和制度政策。对于人类社会来说，只有产生了法律约束体系，才能走向法治文明时代[21]。世界上的很多法制发达国家都建立了与社会救助息息相关的法律规范体系。比方在1948年，英国就制定了《国民救助法》，同年，日本也颁布了《生活保护法》，1956年，瑞典通过了《社会救助法案》，九年后，美国也出台了《社会保障法》的修正案，而德国也于1969年开始实施《联邦社会救济法》的修正案等等。在实践领域里，由于相关法律规范的诞生和认真落实，上述国家也能够顺利开展相关的医疗救助工作，并给整个国际社会带来了非常深远的影响。因此，我国也要及早出台针对医疗救助活动的法律机制，使医疗救助活动能够标准化、规范化[22]。在设计相关规范的过程中，不但要保证立法思想和医疗救助原则高度吻合，也要积极帮助地方根据本地实情，探讨和分析一些特殊问题的处理方式和策略，采取有针对性的医疗救助手段，从而满足有需求的病患群体能够获得基础性的救助治疗。以此为前提，结合全方位的调研活动，对成文政策制度比方《医疗救助若干规定》、《关于开展医疗救助工作的意见》以及《医疗救助资金管理办法》等加以深入的研习，充分理解其中的重点思想，并严格贯彻执行。并且在此基础上，发现其不足，改进并且制定更加符合国情的的医疗救助规定[23]。

具体而言：（1）通过法律的形式，制定档案管理规范机制。这就需要把农村中的医疗救助重点程序，比方需求方的个人信息、审核、批准及下达相关资格证件的所有数据材料进行妥善地保管。民政机关需根据法律规定，要对当地医疗对象进行仔细确认，避免虚报工资收入以骗取医疗保险费的情况发生，然后必须将审核过程中的所有环节审批资料都收集起来，并专门建档保存，以便后期回复访查[23]。

（2）对各个主管部门所施行的监管制度进行不断地完善，对医院的医疗行为加以严格的规范。国家制定完善的条例，并予以实施，有效地指导医疗机构进行监督管理，完善医院的各项监管制度，包括对行政管理、人事分配、财务核算等方面的监督制度，以及理事会监督等。要进一步规范医疗行为。同时，我国正在实施一项专项行动，其目的在于打击非法行医，效果显著。政府一定要在政策导向作用下，对医疗服务体系进行严格的监管，对法律、法规进行不断的健全，从而消除医药腐败的根基。积极实施医疗改革，对公立医院的准入门槛加以降低，便于公立医院能够直接向社会当中的弱势人群提供医疗救助，并且确保其价格的合理性。当前，我国城市地区的广大弱势群体依旧具有较大的规模。尽管在人、财、物等各方面对救助的弱势群体，给予真诚的关爱，然而无法根除其心理上的恐慌，依旧是谈医色变。因此政府需要对医疗救助制度加以不断地完善，健全医疗监管制度，唯有如此，才可以根除弱势群体当中所存在的看病难问题，对其合法权益加以保证。

（3）建立城乡医疗救助信息管理制度。目前在因地制宜的基础上形成了多元化的救助模式，各地的具体制度之间缺乏沟通和比较研究。其中一个重要的原因是缺乏必要的地区医疗信息交流平台，导致一个地区的成功救助经验往往不能及时顺利地推广到全国，对共享医疗信息和提炼医疗救助经验起到了阻碍作用[24]。一小部分省市，包括上海市，其医疗救助在城乡的信息化进程比较迅速。然而，就全国范围而言，大部分省市还较为缓慢。因此，在将来要对城乡医疗救助进行科学化管理，不断完善救助信息管理系统。公立医院属于政府规定的医疗点，其职能是针对“参保”人员实施医疗救助。然而，对没有医保弱势群体而言，选择在小诊所就医只因其收费低、程序简单，却忽视了其医疗条件差，甚至缺乏经营许可的事实。频发非法医疗机构的不良医疗行为，发生治死，治残的医疗事件引人深思[25]。所以，政府需要按照当地的具体人口分布状况，以及当前的经济条件，对全社会的医疗资源进行整合，并且进行科学地配置。加强各个级别的医疗机构的合作，从而最大程度地发挥城镇医疗资源的作用。

最后，将市场机制应用于医疗救助体系中。在医疗救助领域吸收市场机制中的因素，并不等同于要将医疗救助全面市场化。它属于政府的社会职能，在行使其职能的过程中会避免其彻底的私营化。将市场机制应用于医疗救助体系就是说政府要一方面对定点救助医院加以选择，另一方面引入竞争机制，以此来对其质量加以保证，并起到平衡费用的作用[26]。此外，要积极发挥社会力量的作用，针对弱势群体实施免费医疗救助。由于我国政府在逐渐地增加医疗救助方面的财政投入，然而相对比例不断地降低，这就导致财政投入难以满足医疗救助的实际需求。因此，医疗卫生救助的进一步发展，需要依赖社会中的各方面力量共同努力。对于政府而言，医疗救助既属于一种责任，又属于一种义务，肩负着救助民众疾苦的责任，因此政府的相关部门需要对医疗救助加以足够重视。对此，财政部需要加大在医疗救助方面的支出，为医疗救助提供资金保证。然而，医疗救助亦属于公益事业，因此它的开展需要充分发动社会各界的力量，特别是需要第三部门的积极配合，从而对政府以及市场的失灵状况加以弥补，从而推动不同部门的合作，有效地缓解社会矛盾，不断满足社会需求，积极构建和谐社会。此外，政府还有地方各级部门需要颁布对社会捐助加以奖励的税收政策，比如说，对于捐款企业，可以推行免证企业所得税以及个人工资所得税的政策，从而激发社会各界捐款的主动性，促进医疗慈善捐助的蓬勃发展[27]。

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TheDilemma of Legal Protection of Urban and Rural Medical AssistanceSystemin China

JINJi
（Central South University，Changsha，Hunan,410000）

Medical assistance system is one of the important mechanism of medical security in China.It contains a profound legal basis of the theory of right to life and the theory of fairness and justice.With the dramatic transformation of the economic society and its’constant evolution,the weakness of urban and rural medical assistance system gradually has become the focus of the medical system reform in our country.The lack of operational system in the medical treatment,and both the government as the subject of obligation and the citizens as the subject of rights are feeling strange to the procedure of medical assistance,making the matter worse.All of these lead the new round of medical reform to be in a dilemma.The reform of the medical assistance system must uphold some basic concepts,such as social justice,the state responsibility,urban-rural integration and so on.To strengthen the supervision of medical practice and construct the information management systems as well as records management system of medical assistance in rural area are our goals.

medical assistance system;medical insurance system;medical system reform

D912.12

A

2095-1140（2014）01-0054-07

（责任编辑：天下溪）

2013-11-04

金姬（1990-），女，湖南双峰人，中南大学法学院2012级经济法学专业硕士研究生，主要从事经济法学、财税法学研究。