长屈肌腱转位手术治疗老年跟腱断裂的疗效分析

朱尧卿 徐向阳朱渊

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院骨科 上海交通大学医学院足踝部疾患诊治中心，上海 201800）

朱尧卿 徐向阳*朱渊

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院骨科 上海交通大学医学院足踝部疾患诊治中心，上海 201800）

背景：慢性跟腱疾病发展到后期往往需要行肌腱转位治疗， 长屈肌腱转位手术是常用的治疗方式。但老年患者的功能恢复、生活方式有别于其他人群。

目的：探讨 长屈肌腱转位手术治疗老年人跟腱断裂的临床效果。

方法：回顾性分析2007年9月至2012年7月在我院行 长屈肌腱转位手术的老年患者的病例资料（＞60岁）。共14例（16 足），男女各 7 例，年龄60～83 岁，平均 67.1 岁。2 例女性患者为双侧跟腱断裂同时行手术修补，均采用单切口 长屈肌腱转位替代跟腱疗法。分别评估患者术前与术后美国足踝外科协会踝-后足评分（AOFAS-AH），美国足踝外科协会 趾-跖趾-趾间关节评分（AOFAS-MTPIP），视觉模拟法（VAS）疼痛评分，跟腱断裂评分（ATRS）及手术相关并发症情况。最后进行统计学比较，评价患者足踝部功能恢复情况及患者满意情况。

结果：14 例患者术后获得 21～67 个月随访。AOFAS-AH 评分从术前（68.2±6.2）分提高到术后的（93.2±5.3）分；AOFASMTPIP 评分术前为（94.2±2.9）分，术后为（95.1±3.2）分；VAS 评分术前（5.1±1.4）分，术后为（1.0±0.7）分；ARTS 评分从术前（52.7±9.3）分提高到术后（86.3±10.3）分。16 足术后均未出现伤口感染等手术并发症，也未在围手术期出现肺部感染、深静脉血栓等其他并发症。

结论： 长屈肌腱转位手术在老年人中的应用不但具有很好的手术疗效，并且安全性较高。

跟腱； 长屈肌腱；老年人

Background:Tendon transfer is essential to treat end-stage chronic Achilles tendon diseases.Flexor hallucis longus(FHL) tendon transfer is one of the most popular treatments.However,functional recovery and life style in elderly people are different from others.

Objective:This study is aiming to explore the outcomes of FHL tendon transfer in the elderly patients who suffered from Achilles tendon ruptures.

Methods:We retrospectively studied 14 cases(16 feet)who underwent FHL tendon transfer for reconstruction of Achilles tendon between September 2007 and July 2012.Among them there were 7 males and 7 females aged from 60 to 83years (mean age,67.1 years).American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale(AOFAS-AH),AOFAS hallux and metatarsophalangeal-interphalangeal scale(AOFAS-MTPIP),visual analogue scale(VAS),Achilles tendon rupture score(ATRS)were assessed before and after surgery to evaluate the functional recovery.Complications were recorded.

Results:The duration of follow-up ranged from 21 to 67 months in the 14 patients.The average AOFAS-AH score increased from 68.2±6.2 preoperatively to 93.2±5.3 postoperatively;the average AOFAS-MTPIP score increased from 94.2± 2.9 preoperatively to 95.1±3.2 postoperatively.The average VAS score was 5.1±1.4 at the last follow-up,which was significantly lower than that before operation(1.0±0.7).ATRS increased from 52.7±9.3 preoperatively to 86.3±10.3 postoperatively.No complications,such as incision infection,pulmonary infection or venous thromboembolism happened.

Conclusions:FHL tendon transfer is an efficient procedure for Achilles tendon ruptures in elderly people.

跟腱断裂是现今足踝外科极为常见的一种损伤，目前手术治疗仍是其主要的治疗方法[1]。慢性跟腱断裂往往缺损较大，相对普通跟腱断裂，对医师的挑战更大，而老年患者由于其相对更差的活动能力及组织条件，又是一个摆在外科医师面前的难题。肌腱转位手术作为治疗慢性跟腱断裂的主要手术方法由来已久，其中长屈肌腱（flexor hallucis longus，FHL）转位手术有其特有的优势：FHL与三头肌肌群同时收缩；FHL肌腱相对牢靠的强度；同时又处于距离修补组织邻近的位置等。本研究采用回顾性分析的方法，总结了我科通过长屈肌腱转位手术治疗老年人群跟腱断裂的相关经验，探讨长屈肌腱转位手术治疗老年跟腱断裂的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年9月至2012年7月我科收治跟腱断裂患者14例（16足），男7例，女7例，其中2例同时有双侧跟腱断裂；年龄60～83岁，平均67.1岁。6例曾有外伤史，8例曾有封闭治疗病史，1例曾行跟腱清理术，1例曾行中医小针刀手术；术中清理后发现跟腱缺损长度 6～12 cm；1 例患者伴有内踝骨折、跟骨撕脱骨折；1例患者双足均伴有跟骨撕脱骨折。所有病例由于术中发现跟腱缺损长度大，无法直接缝合，均采用FHL转位手术，术前均无明显手术禁忌证，无皮肤感染。患者一般资料见表1。

1.2 手术方法

采用同一切口下FHL转位修复重建跟腱。患者腰麻或全麻，取俯卧位，患侧大腿根部空气止血带控制出血。于跟腱正中行纵行切口，注意保护腓肠神经，跟腱清创切除坏死水肿组织后，测量跟腱缺损，于跟腱内下方寻找长屈肌肌腹和肌腱，牵拉引起趾屈曲证实为FHL。充分屈曲趾放松FHL，在FHL可触及的最远端离断肌腱，并在远端穿入导引线备用。穿刺点定位于跟腱止点前方，导针定位后，以直径 4.5 mm 钻头循导针开孔至跟骨底部皮质，另以直径 7 mm 钻头开孔至 30 mm 深度。使用带眼长针将FHL导入开孔隧道内，使导引线自足底部穿出。将患足置于30°跖屈位后，持续牵拉导引线，维持FHL张力，植入 Depuy Miteck Biocryl生物型可吸收挤压螺钉固定肌腱于隧道内，将残余肌腱及跖肌腱编织缝于FHL上（图1），冲洗止血，逐层关闭切口，加压包扎后，在小腿前方以石膏托将患肢固定于30°跖屈位。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，鼓励患足足趾屈伸活动，石膏固定下行股四头肌、小腿三头肌的等长收缩训练，手术伤口愈合良好后改用带有跟腱垫的行走支具，将踝关节固定于30°跖屈位，4周内不负重。4周后以支具保护下，30°跖屈位下地行走，活动后逐渐调整减小踝关节跖屈角度。8周后将踝关节至于中立位，支具保护下负重行走。

1.4 术后随访及疗效评价

术后8周内隔周来医院门诊随访，观察伤口愈合情况，指导康复训练，并调整支具使用，此后每3至6个月门诊随访，检查踝关节功能及恢复情况。分别评估术前与术后美国足踝外科协会踝-后足评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society-ankle and hindfoot score,AOFAS-AH），美国足踝外科协会趾 -跖 趾 -趾 间 关 节 评 分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society-hallux and metatarsophalangeal interphalangeal score,AOFAS-MTPIP），视 觉 模 拟 法（visual analogue scale,VAS）疼痛评分，跟腱断裂评分（Achilles tendon total rupture score,ATRS）及手 术相关并发症情况。

表1 患者一般资料

1.5 统计学处理

应用 SPSS 16.0 统计学软件，针对患者术前与术后 AOFAS-AH，AOFAS-MTPIP，VAS 评 分 ，ATRS 评分进行方差分析比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组14例患者共计16足术前发现跟腱断裂，术中 经 探查 清理 后 发现 跟腱 缺损长 度 6～12 cm（平 均8.125 cm），故行 FHL 转位手术。14 例患者均获得随访，随访时间21～67个月。术后所有患者自觉生活质量有所提高，并对手术效果满意，围手术期间并未出现如伤口感染延迟愈合、深静脉血栓等相关并发症。术后未发现再次断裂的情况。AOFAS-AH评分从术前（68.2±6.2）分提高到（93.2±5.3）分，两者比较有显著统 计 学 差 异（P＜0.05）。AOFAS-MTPIP 评 分 术 前（94.2±2.9）分，术后（95.1±3.2）分，两者无显著统计学差异（P＞0.05）。VAS 评分由术前（5.1±1.4）分降低到至术后的（1.0±0.7）分（P＜0.05）。ARTS 评分从术前（52.7±9.3）分提高到术后的（86.3±10.3）分（P＜0.05）。

3 讨论

随着社会进步，人们生活水平的提高，现代社会已逐渐步入老龄化，而现代生活的丰富多彩，各项社会活动、体育活动的增加也与老年人逐渐退变的肌腱形成了鲜明的矛盾，老年患者慢性跟腱疾病、跟腱断裂的发病率正逐年提高。

通过本次研究结合其他国内外相关文献，我们发现老年患者的跟腱断裂与年轻患者相比，具有其鲜明特点：①老年患者多不是由于创伤性外伤或剧烈体育活动后导致的急性跟腱断裂，更多的是隐匿性的踝关节扭伤或慢性跟腱疾病多次封闭治疗注射后引起，跟腱局部常常有慢性炎症存在，老年病人本身身体反应时间长，因此待临床医生最终确诊后，很多患者已经转化为慢性跟腱断裂，跟腱组织缺损较大，难以直接缝合。②老年患者本身肌腱组织健康程度较年轻患者低，肌腱强度下降，肌腱肌力差，局部组织愈合能力较弱，往往损失后局部缺损严重，采取直接缝合、V-Y推进、跟腱龙吻合器等吻合肌腱的手术有较高的再次断裂发生率，术后功能不能得到有效保障。③老年患者的跟腱断裂往往造成生活自理能力缺失，加重了家属及社会负担。

我们认为无论是慢性跟腱断裂还是慢性跟腱病患者，其根本原因都是跟腱周围组织受到血供、机械因素的影响产生变性。往往由于人们忽视了慢性跟腱疾病的关系，造成了跟腱断裂的隐患，而这点在老年患者当中尤其突出。许多外在因素如肥胖、局部反复封闭注射治疗[7]、使用激素及特殊类型抗生素、口服避孕药等也对跟腱疾病发生产生影响。

图1 长屈肌腱转位手术

手术修复作为治疗跟腱断裂[2]，尤其是慢性跟腱断裂患者，已经在临床医师中取得了广泛的共识[3]。重建断裂跟腱的手术方式多种多样，包括 V-Y 推进[8]，局部肌腱转位（FHL[4]，趾长屈肌腱，腓骨短肌等），游离组织转位（髌骨肌腱骨瓣[9]、同种异体移植物、游离肌瓣等）以及各种人工合成材料[10]。虽然大多数的手术方式都被证明有各自的优点，并都能产生积极的治疗效果，但是对于缺损范围较大的跟腱断裂患者，手术方式的选择仍是一个值得探讨的话题[5]。

对于老年患者而言，FHL转位手术具有很大优势，相对传统手术，可以更早地进行康复训练，也就意味着患者可以更早恢复正常生活，减轻社会负担及压力。FHL手术操作相对其他肌腱转位较为简单，可在同一切口下完成，减少了手术时间及手术创伤，以及下肢深静脉血栓的风险，对于老年患者心肺功能的影响降到了最低。FHL肌腱本身与小腿三头肌由相同的神经支配，比较符合人体本身活动习惯，因此在康复锻炼的过程中，也较易掌握。同时因为老年患者术后相较于年轻患者对于治疗要求较低，对于剧烈运动、强体力劳动的需求低于年轻患者，FHL的肌力虽然弱于小腿三头肌，但是也能充分满足于老年患者自身要求。

本研究为回顾性分析，入组患者由于慢性跟腱断裂，跟腱断裂后质量下降等问题导致患者术中经清理后跟腱的短缺长度在 6～12 cm 之间，故在术中选择FHL转位手术这样的一个手术方式。术后的AOFAS后 足 评分 、ATRS 评分 及VAS 评 分 都 有 明 显 改善，而术后的AOFAS趾-跖趾-趾间关节评分无明显差异，相较与 Den Hartog[11]、Ellas[12]等国外学者的相似文献可以发现，大多数FHL转位手术后均能取得较满意的结果，与本研究的数据相符。

但是，由于本研究属于回顾性研究，并且因为年龄限制等各种因素，病例数相对较少，病例的随访时间也有不小的差异，相信对结果的判定也会产生一定的影响。

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Clinical outcomes of flexor hallucis longus tendon transfer in elderly patients with Achilles tendon ruptures

ZHU Yaoqing,XU Xiangyang,ZHU Yuan
(Department of Orthopaedic Surgery,Shanghai Ruijin Hospital,Foot&Ankle Disease Center, Medicine School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200050,China)

Achilles tendon;flexor hallucis longus;aged people

*通信作者：徐向阳，Email：xu664531@hotmail.com