采用KobeGurd系统行跖腱膜部分切断术治疗顽固性跟痛症的疗效

陈兆军王庆甫 马显志 王正义 徐凡平

（北京中医药大学第三附属医院手足骨科，北京 100029）

采用KobeGurd系统行跖腱膜部分切断术治疗顽固性跟痛症的疗效

陈兆军*王庆甫 马显志 王正义 徐凡平

（北京中医药大学第三附属医院手足骨科，北京 100029）

背景：跟痛症是足踝外科的常见病，目前临床主要通过保守方法治疗。但对于保守治疗无效或反复发作的病例，手术治疗也许是一种不错的选择。

目的：观察足跟内侧小切口 KobeGurd 系统跖腱膜部分切断术治疗顽固性跟痛症后患者症状改善情况，探讨利用该方法治疗顽固性跟痛症的可能性。

方法：2008 年8 月至 2011年3月采用小切口KobyGard 系统进行足跟内侧跖腱膜部分切断术治疗顽固性跟痛症患者68例，其中资料 完 整的 56 例（84 足），男 24 例（32 足）、女 32 例（52 足），体 重 80 kg 以 上者 46 例。 年 龄 28～72 岁 ，平 均 47.6岁。病史均 1 年 以上，最 长 者 3.6 年，平均 1.8 年 。手术前后及末次随 访 时 观 察 包括疼痛强度（VAS 评分 系 统）、行走距离、站立时间、跟骨筋膜压痛及踝关节、距下关节的活动度等的临床疼痛指数变化，并进行后足疗效评定。

结果：本组患者随访时间11～36个月，平均17个月。所有患者跟骨处疼痛完全消失，行走步态恢复正常。疼痛指数：术前平均为 8.8，术后 4 周 、8 周 、4 个 月 、8 个 月 分 别为 4.89、2.98、1.46 和 0。 根据美国足踝 外 科 协 会 Maryland 后足百分评分法对本组患者进行评定，优 66 足（78.6%），良 16 足（19.1%），可 2 足（2.3%）。未出现跟骨骨折、足弓塌陷等并发症。

结论：运用小切口 KobeGurd 系统跖腱膜部分切断术治疗顽固性跟痛症疗效满意，可作为临床治疗顽固性足跟痛的一种选择。

足跟痛；跖腱膜；部分切断术

Background:Calcaneodynia is a common disease in foot and ankle surgery.Conservative treatment has been used mainly at present.However,surgical treatment may be a good choice to the patients with ineffective conservative treatment or repeated relapse.

Objective:To explore the clinical outcome of heel medial plantar fascia partial amputation with mini-invasive KobeGurdsystem to treat intractable calcaneodynia.

Methods:A retrospective analysis was conducted in 68 intractable calcanodynia patients who were treated by heel medial plantar fascia partial amputation with mini-invasive KobeGurd-system in our hospital between August 2008 and March 2011.Complete clinical data were obtained from 56 cases(84 feet),including 24 males(32 feet)and 32 females(52 feet). The mean age of them was 47.6 years(range,28-72 years).Of them,46 cases weighed more than 80 kg.Medical history were all more than 1 year(1.8 years on average and the longest was 3.6 years).The pain indexes,including pain intensity (VAS score system),walking distance,standing time,calcaneal fascia tenderness,range of motion of ankle and subtalar joints were measured before and after surgery and at the final follow-up.Then curative effect for hindfoot was evaluated.

Results:The duration of follow-up was 17 months on average(range,11-36 months).Heel pain completely disappeared and all patients resumed normal gait.The pain index was significantly improved.(8.8 before surgery,4.89 at 4 weeks after surgery,2.98 at 8 weeks after surgery,1.46 at 4 months after surgery,and zero point at 8 months after surgery.According to the American Association of Foot ＆ Ankle Surgery Maryland Hindfoot Percentile Score,the clinical outcome was excellent in 66 feet(78.6%),good in 16 feet(19.1%)and fair in 2 feet(2.3%).No complications such as calcaneal fracture and arch collapse occurred.

Conclusions:Plantar fascia partial amputation with mini-invasive KobeGurd-system combined with calcaneal drilling decompression can achieve satisfactory results in treatment of intractable calcanodynia.It is a suitable surgical method for intractable calcanodynia.

跟痛症（calcaneodynia）是由一系列疾病导致的足踝部疼痛症候群，好发于中老年人、运动员及肥胖者。近年来其诊疗技术不断提高，治疗方式逐渐呈多样化。2008 年8 月至2011 年3 月我院应用小切口KobyGard系统进行足跟内侧跖腱膜部分切断术治疗顽固性跟痛症患者68例，其中资料完整的56例（84足），治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者56例（84足），男24例（32足）、女32例（52 足），体重 80 kg 以上者 46 例。年龄 28～72 岁，平均 47.6 岁。所有患者病史均 1 年以上，最长者 3.6 年，平均 1.8年。大部分患者疼痛诱因不明显，有外伤史者23例（31足）。术前均常规照射跟骨正、侧、轴位X线片，有不同程度跟骨增生（跟骨刺）者34例（41足）。

病例纳入标准：①所有患者均有足跟内侧、下部等部位的剧烈疼痛，以休息后刚下地时疼痛剧烈，且影响工作生活；②足跟部无皮肤疾病、周围血管疾病及糖尿病，或者患有糖尿病但血糖控制良好3个月以上者；③所有患者均经过保守治疗无效或反复发作者；④患者有较强的手术治疗欲望者。

1.2 手术方法

患者仰卧位，足跟部常规消毒铺巾，1%利多卡因局部对足跟内侧、跖底内侧皮神经局部阻滞麻醉，起效后先取跟骨内侧小切口，约 1 cm，剥离暴露跖腱膜足跟部止点，安装KobyGard系统（北京麦迪戴克公司提供，图1），先用刻度尺测量跖腱膜止点宽度，并对应保护器刻度，按照所选刻度，用特殊刀片，自跟骨内侧在跖腱膜止点处切断 1/3跖腱膜（图 2），其余不做特殊处理，满意后，冲洗缝合、包扎。术后第2日即可穿特殊保护鞋下地行走。术后6周患者穿自己的鞋子自由活动。

2 结果

本组患者随访时间最长者36个月，最短者11个月，平均17个月。术后未出现切口迟延愈合、不愈合。患者临床症状得到改善。其中6例（11足）术后疼痛得到部分缓解，8周后疼痛完全消失，患者仍表示满意。2例（2足）术后出现跟骨内侧神经分布区暂时性感觉异常，但术后8周左右此症状自然消失。

根据美国足踝外科协会 Maryland 后足百分评分法[1]对 本 组 患 者 进 行 评 定 ，优 为 90～100 分 ，66 足 ，占78.6%，良 为 80～89 分 ，16 足 ，占 19.1% ，可 为 70～79分，2足，占2.3%。

术前、术后及末次随访时进行临床疼痛指数评分[2]，包括：疼痛强度（VAS 评分系统）、行走距离、站立时间、跟骨筋膜压痛及踝关节、距下关节的活动度等，满分为 10 分。术前疼痛指数平均为 8.80 分（6～10分），术后 4 周为 4.89 分（3～9 分）、术后 8 周为 2.98 分（2～7分）、术后4个月为 1.46 分（2～5分）、术后8个月疼痛指数为0。

3 讨论

图 1 KobyGard 系统

图2 跖腱膜止点处切断约 1/3跖腱膜

跟痛症是好发于中老年人，尤其是运动员及肥胖者的以足跟部疼痛、酸胀为主要表现的症候群。引起跟痛症的病因很多。毛宾尧等[3]通过临床观察发现跖腱膜和屈肌短肌的大部分重叠，起始于跟骨结节内侧突的向前突出部。认为跟骨骨刺正是发生于这个部位，其尖端被埋于跖腱膜而向前突出。在跟痛症的患者中，约50%的患者有跟骨骨刺的存在，跟痛症常伴有骨刺形成。但有人研究发现足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比，而与骨刺的方向有关。如骨刺斜向下方则常有疼痛，若骨刺与跟骨平行，可没有症状[4]。也有人认为足跟痛与跟骨刺没有必然的联系，足底外侧神经第一分支的卡压才是引起足跟痛的致病原因[5]。当此神经支从足的内侧由足展肌和趾方肌内侧头深部筋膜间通过时，从垂直方向变为水平方向，此时最易受卡压而引起足跟部疼痛。也有学者认为跟骨高压症是导致此病的重要因素[2,6]，认为凡是能造成跟骨血液动力学改变的因素，均能导致跟骨高压症。跟骨内动静脉血液淤积，跟骨内压增高，致使周围血管及骨内血管扩张，毛细血管通透性增加，间质水肿刺激痛觉神经纤维释放神经递质，从而引发足跟痛。但大部分学者对跟骨高压的概念存有异议，认为跖腱膜炎才是引起本病最主要因素[7]。跖腱膜是足底的重要结构，对维持正常足弓有重要意义。跖腱膜也是生物力学负荷比较大的组织结构，长期的负荷，特别是肥胖、运动劳损等情况下容易产生无菌性炎性损伤，特别是在其跟骨附着部，从而诱发足跟痛。通过本组病例的观察发现，足跟痛与跟骨刺之间没有必然的联系，部分病例足部X线片示没有骨刺生长，但临床症状却比较严重；还有部分患者的另一只足跟骨骨刺非常明显，但却没有临床症状。本组病例患者在跟骨结节前缘内侧跖腱膜起点处均有明显压痛点，典型症状为行走之前局部疼痛，行走困难。坚持短距离行走数分钟后疼痛缓解，长距离行走后疼痛加重，通过手术对跖腱膜松解后疼痛明显缓解。

跟痛症的治疗总体来说无外乎保守治疗和手术治疗。大部分的跟痛症患者通过保守治疗一般能够获得良好的疗效，治疗方法有局部封闭、肢体锻炼、体外震波等[8]，但对于顽固性跟痛症或经保守治疗无效的跟痛症则可以选择手术治疗。手术方法则根据引起跟痛症的原因而采取不同的方法。手术方法主要有软组织松解[4]、足底神经松解[9]、跟骨骨刺切除[5]及经皮跟骨钻孔减压[2,6]等。

跖腱膜松解或切断术也是治疗跟痛症最常用的手术方法，但由于跖腱膜在维持足弓方面有着重要作用，完全切断跖腱膜对足的各种功能会产生不良影响，完全切断跖腱膜可引起患者手术侧步行无力，并减少 25%的足弓稳定力量[7]。所以目前一般不推荐行跖腱膜完全切断术。有人建议从跖腱膜止点内侧切断35%～50%的跖腱膜来治疗跟痛症，其优点不仅可以松解跖腱膜的张力同时还可以根据需要选择或不选择去除跟骨内侧结节上的骨刺[10]。但是临床上医师操作时对跖腱膜切断量的多少不易掌控，常因担心把跖腱膜完全切断而选择放弃该手术方法。也有人推崇经关节镜完成跖腱膜部分切除术和骨刺切除术。Barrent等[11]利用内镜进行跖腱膜松解 652例，97%的患者有明显的疗效。内镜手术虽然具有微创及术后恢复快的优点。但这种手术技术要求较高，操作医生需要有一定的内镜操作经验才可以进行，另外还有手术费用高、镜下跖腱膜难以控制松解的程度等不足。KobyGard 系统克服了上述的不足，它是专门为跖腱膜部分切断术所设计。根据患者跖腱膜的宽度，在体外设计跖腱膜切断的多少，利用特制的锋利刀片保证了跖腱膜切断的量化。根据本组患者的观察，我们的经验是切断跖腱膜内侧30%，足以达到跖腱膜松解的目的，又不影响跖腱膜维持足纵弓的生物功能。根据随访的结果，无一例患者发生足弓塌陷、继发平足等的情况。而且手术创伤非常小，一般5～10分钟即可完成手术操作，患者术后3d即可下地行走。

总之，跟痛症是临床常见的病症之一，它严重的影响着人们的工作、生活。虽然引起跟痛症的原因有多种，但跖腱膜对足跟部过度牵拉，引起跖腱膜炎是引起跟痛症的重要原因之一。利用KobyGard系统进行跖腱膜部分切断术治疗顽固性跟痛症是一种不错的治疗手段选择。

参考文献

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[9] 熊文华,戴双武,丁帅,等.64例神经卡压型跟痛症治疗体会.中国医疗前沿,2010,5(13):44-45.

[10]程迅生,章仁品,罗福成,等.实时B超引导下经皮跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎.中国矫形外科杂志,2009, 17(5):344-347.

[11]Barrett SL,Day SV,Pignetti TT,et al.Endoscopic plantar fasciotomy:a multi-surgeon prospective analysis of 652 cases.Foot Ankle Surg,1995,34(4):400-406.

Heel medial plantar fascia partial amputation with KobeGurd system for intractable calcaneodynia

CHEN Zhaojun*,WANG Qingfu,MAXianzhi,WANG Zhengyi,XU Fanping
(Department of Hand and Foot Orthopaedics,the Third Affiliated Hospital of BUCM,Beijing 100029,China)

painful heel;plantar fascia;partial amputation

*通信作者：陈兆军，E-mail:zhaojunchen66@126.com