En-block 切除术联合结构性植骨治疗第1跖趾关节痛风性关节炎

宋国勋高鹏 余伟林顾文奇施忠民*

（1.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233；2.中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

En-block 切除术联合结构性植骨治疗第1跖趾关节痛风性关节炎

宋国勋1高鹏2△余伟林1顾文奇1施忠民1*

（1.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233；2.中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730）

∙临床论著∙

0271

背景：痛风性关节炎最常累及第1跖趾关节关节，伴有肿痛、畸形及关节僵硬，严重影响患者的生活质量。

目的：探讨采用En-block切除术结合结构性植骨关节融合治疗第 1跖趾关节痛风性关节炎的手术技术及疗效。

方法：2012年6月至2013年6月，我院共收治8例第1跖趾关节痛风性关节炎患者。男7例，女1例，年龄25～68岁，平均 47.6 岁。所有患 者 均 采用 En-block 病灶切 除 结 合 结构性植骨 第 1 跖趾关节 融 合 术。术后定期 复 查 ，摄 片明确愈合情况，并采用美国骨科足踝外科协会（AOFAS）前足评分及疼痛直观模拟量表（VAS）评价治疗效果，记录相关并发症。

结果：所有患者伤口均一期愈合，未见伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症。术后7例患者获得12～24个月随访，平均18 个月。影像学检查明确术后平均 10 周 融 合 端 骨 性 愈 合 。AOFAS 评分从术前平均（44.4±10.5）分提高至术后（80.0± 10.8）分，而 VAS 评分从术前平 均（7.0±2.0）分 降至术后（1.1±0.9）分，其 差异均有统计学 意义（P＜0.0001）。随访 期间未见骨不连、畸形愈合及固定失效等并发症。

结论：En-block 切除结合结构性植骨融合治疗第1 跖趾关节痛风性关节炎具有症状缓解明显、融合率高、并发症少等优势，可有效改善患者生活质量，是一种安全有效的治疗方式。

En-block切除；第1跖趾关节；痛风性关节炎；关节融合术；植骨

Background:Gouty arthritis most commonly involves the first metatarsophalangeal joint(MTPJ),causing pain,deformity and anchylosis and reducing patients'quality of life.

Objective:To investigate the technique and clinical outcome of arthrodesis with En-block resection and structural bone graft to treat the 1stMTPJ gouty arthritis.

Methods:From June 2012 to June 2013,8 patients suffering from 1stMTPJ gouty arthritis were treated in our hospital. There were 7 men and 1 woman with an average age of 47.6 years(range 25-68 years).The first MTPJ arthrodesis with Enblock resection and structural bone graft was performed in all patients.X-rays were taken in regular follow-up to confirm the fusion union.Overall functional evaluation was carried out according to visual analogue scale(VAS)and the forefoot score of American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)at the last follow-up.Complications were also recorded.

Results:All wounds were healed without any soft tissue complications of infection or skin necrosis.Seven patients got the final follow-up of an average 18 months(range,12-24 months).X-ray demonstrated the bone union of fusion 10 weeks postoperatively on average.AOFAS score was improved from 44.4 ± 10.5 preoperatively to 80.0 ± 10.8 postoperatively,while VAS score was decreased from 7.0±2.0 to 1.1±0.9.There were significant differences in AOFAS and VAS scores before and after surgery(P<0.0001).No complications,such as non-union,malunion or implant failure occurred during follow-up.

Conclusions:Arthrodesis with En-block resection and structural bone graft can effectively relieve pain,achieve high fusion rate and low complication rate and improve patients'quality of life for the treatment of 1stMTPJ gouty arthritis.It is an effec-tive and safe procedure.

痛风是嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病。随着生活水平的提高及饮食结构的改变，高尿酸血症的发病率正逐年上升。高尿酸血症可导致尿酸单钠结晶沉积在远端关节周围相对缺乏血管的组织中，导致关节的急性炎性滑膜炎。

痛风在男性中较为多见，且第1跖趾关节是最常见的受累区域，常表现为关节肿痛、畸形及关节僵硬，严重影响患者的工作及日常生活，最终往往只能通过关节融合甚至截趾等挽救性手术治疗。我们采用 En-block 技术结合结构性植骨融合治疗第 1 跖趾关节痛风性关节炎，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年6月至2013年6月，我院共收治8例第1跖趾关节痛风性关节炎患者，其中男7例，女1例；患者年龄25～68岁，平均47.6岁。痛风病程1～20年，平均11年。所有患者均经半年口服药物、支具保护等保守治疗无效后收治入院。术前均予X线、CT及MR检查评估第1跖趾关节侵蚀退变及周围软组织的受累情况，同时检测血清尿酸、红细胞沉降率及肾功能等指标。由于手术刺激可能诱发痛风的急性发作，我们一般于术前 3 d 至术后 7 d 给予患者口服非甾体类抗炎药和秋水仙碱预防发作。所有患者待完善辅助检查、排除手术绝对禁忌后，择期行 En-block病灶切除结合结构性植骨第1跖趾关节融合术。

1.2 手术方法

患者仰卧位，常规采用腰麻或者全身麻醉，于大腿根部绑止血带，患肢连同髂嵴平面上 15 cm 处常规消毒铺巾。于第 1 跖趾关节背内侧作一长约 7 cm 的纵行切口，钝性分离皮下组织后，暴露跖趾关节痛风结石包块，牵开、保护伸肌腱和血管神经，于第1跖骨中远端、 趾近节趾骨处截骨，将痛风病灶连同跖趾关节及部分软组织整块切除，用刮匙刮净髓腔内残留的结石沉积。根据缺损面积，于同侧髂前上嵴后 2 cm取相应长度髂骨全板结构性填充于缺损处，调整第1跖列力线后，用克氏针或空心钉导针临时固定，透视明确位线满意后，在截骨处两端各置入一枚 3.0 mm 加压螺钉（Newdeal，法国）固定，再于背侧放置 2.7 mm 微型锁定接骨板（Depuy-Synthes，美国）桥接固定。透视再次确认力线良好，接骨板螺钉位置合适后，冲洗伤口，逐层缝合，术后用短腿石膏临时固定（图1）。

1.3 术后处理

术后按临床用药规范抗感染、消肿对症。石膏固定2周，隔天换药，2周拆线，拆除石膏后即可进行足趾、踝、膝关节功能锻炼。6周更换为行走支具保护下部分负重。3个月后摄片明确融合端愈合后可在行走支具保护下完全负重，6个月内逐渐增加活动量及强度。同时做好宣教工作，积极降尿酸治疗。随访期间定期复查摄片明确愈合情况，记录相关并发症，并用美国骨科足踝外科协会（AOFAS）前足评分和VAS评分评估疗效。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 18.0 统计学软件进行统计学分析，结果以均数±标准差形式表示。术前与末次随访时AOFAS 和 VAS 评 分 的比较采用配对 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者伤口均Ⅰ期愈合，未见伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症。术后7例患者获得12～24个月随访，平均18个月。影像学检查明确术后平均12个 月 融 合 端骨 性 愈 合 。AOFAS 评分 从 术前（44.4± 10.5）分（30～60 分）提高至术后（80.0±10.8）分（65～95分），差异有统计学意义（t=27.39，P＜0.0001）；而 VAS评分从术前（7.0±2.0）分（4-10 分）降至术后（1.1±0.9）分（0～2 分），差 异 有 统 计 学 意 义（t=10.59，P＜0.0001）。随访期间未见骨不连、畸形愈合及固定失效等并发症，亦未见痛风结石复发。

3 讨论

3.1 流行病学和发病机制

在西方，痛风是40岁以上男性关节炎的最主要病因[1]，女性发病较晚且较少，这可能和女性的雌激素 分 泌有关，本 组 8 例 患者中，男 性 7 例，占 87.5%。我国痛风的发病率相对于国外较低，但随着生活水平的不断提高正在逐年上升，特别是在经济发达的地区。痛风常累及第1跖趾关节，有调查显示约77%的 第 1 跖 趾 关 节 炎 为 痛 风 性 关 节 炎[2]，常 表 现 为 第 1跖趾关节红肿、疼痛，甚至可出现畸形，不同程度影响了关节功能，严重者可出现 趾僵硬。

图1 患者，男，33岁，痛风病史9年，诉右足第1跖趾关节肿痛、行走受限

目前对于痛风性跖趾关节炎的发病机制仍不明确。Simkin[3]曾基于痛风和骨关节炎并存的基础上，提出如下假说：第1跖趾关节在白天分泌渗液，随后在夜间休息时吸收消退，因为滑膜对水的通透性比尿酸大，所以随着渗液的消退，水分渗出的速度比尿酸快，最终导致短暂的关节腔渗液中的尿酸浓缩，一旦达到饱和状态，随后尿酸单钠结晶即开始出现沉积。还有学者发现第1跖趾关节的痛风和 外翻有一定的关系[4]，但是缺乏有力的实验证据。第 1 跖趾关节相对于其他关节有如下特点：承受压力较大和局部温度较低，但是至于是否跟痛风好发于第1跖趾关节有关，仍需进一步的调查研究。

3.2 治疗原则及选择

痛风是一种全身代谢性疾病，在手术治疗第1跖趾痛风性关节炎的同时，应予以积极、系统的内科治疗。痛风与高尿酸血症有直接的因果关系，因此控制高血尿酸刻不容缓，况且有研究显示高尿酸血症是糖尿病、心血管疾病以及慢性肾病等慢性疾病的独立危险因素[5]。通常，在围手术期为了预防痛风的急性发作，我们会在术前 3 d 及术后 7 d 给予患者非甾体抗炎药或秋水仙碱口服。本组患者术后均未见围手术期畸形发作现象，我们认为，与术前积极疼痛控制及使用抗痛风药物有关。同时，为了尽可能避免术后复发，应教育患者平时积极控制血尿酸，低嘌呤饮食并维持良好的生活习惯。该组患者在住院及术后随访期间，均接受了相关健康宣教，并联合风湿科内科药物治疗，术后均未见复发。

对于症状明显且保守治疗无效的患者，均应进行手术治疗；手术选择应遵循阶梯化治疗原则，即对于早期患者可采用结石刮除术[6]，亦可采用关节镜下病灶清除的微创手术方式，同样较彻底地清理病灶，减少急性复发，不仅改善了功能，且术后软组织并发症率低[7,8]；对于巨大结石压迫皮肤，出现溃疡时，需要在结石清除后予 VSD 引流，必要时游离皮瓣移植[9]；痛风结石累及压迫周围血管，造成远端坏死时，则需行截趾手术；而对于疼痛症状明显、关节破坏严重的患者，跖趾关节融合是有效的治疗方式，不但可以保全足趾，还可以缓解疼痛，改善生活质量。在本组研究中，所有患者均为中度以上痛风性关节炎，疼痛症状明显，术前 VAS 评分平均（7.0±2.0）分，因此是关节融合术的合适群体，且术前患趾软组织条件良好，因此，不但可以行保留足趾的关节融合术，术后也未见软组织并发症。由此可见，对于痛风性关节炎的治疗选择，同样应该个体化，根据病变程度及软组织情况，选择合适的治疗方式。

3.3 手术技巧及注意事项

En-block 技 术已 广 泛应 用于 肿瘤 外 科，通过 连同肿块的广泛切除，可以最大程度地降低肿瘤复发率[10-13]。 为求更有效、更彻底地切除痛风石，我们将此技术引进到该领域。众所周知，尿酸结晶随着水分渗透在组织间隙之间，故痛风结石没有严格意义上的包膜，形状也不规则，所以很难整块切除，一旦结石的假包膜破裂，内容物渗漏到创面，创面则容易出现感染，或者伤口难以愈合甚至皮瓣坏死[14]。而我们采用 En-block 切除技术，避免了直接在病灶区的手术操作，减少了术中病灶破坏，同时，在病灶外的整块广泛切除，也在最大程度上做到了细胞水平的病灶清除，将复发率将至最低。在本组患者中，术后随访期间均未见痛风复发。此外，广泛切除病灶后的两端保留了健康的骨性组织，结合植骨后愈合率高，在本组患者中，平均术后10周即可明确融合端愈合，无骨不连、融合失败等发生。而高融合率在缓解疼痛症状的同时，也利于早期功能康复。本组患者术后平均AOFAS评分及VAS评分均较术前有明显改善，治疗效果满意。术中皮肤切开后，应尽量采用钝性分离，分离出跖、背侧皮神经和伸、屈肌腱，然后探查结石的范围边界，避免结石包块的破裂。

在手术过程中，我们仍强调注意以下事项：①内侧切口往往容易损伤内侧皮神经，手术时应注意辨认及保护。②术中应连同病灶本身，扩大切除跖骨端及近节趾骨。③术中需要根据骨质的缺损情况决定植骨量。本组病例由于病灶较大，En-block 切除后骨缺损范围较大，因此我们均采用自体全板髂骨植骨，结构性填充于缺损处，最大程度地维持了内侧柱力线的长度，同时，背侧放置接骨板可同时固定跖骨、近节趾骨及植骨块，稳定性更佳；而对于跖趾关节侵蚀范围较小，清除后不影响其长度的情况，可以考虑取自体松质骨充填在融合的跖趾关节间隙，促进愈合[15]。④髂骨全板取骨的位置应该从距髂前上棘约 3 cm 处以后，经过较厚的粗隆部，将术后髂骨骨折率降到最低。⑤内固定应遵循先加压后保护的原则，即恢复跖列力线后，首先用了2枚双头加压螺钉，对截骨两端加压固定；但是单用加压螺钉固定强度有限，术后固定失效、再移位率高，因此，还应结合背侧接骨板桥接固定，以增加固定效果。

综上，En-block 技术整块切除痛风病灶，并结合结构性植骨融合治疗第1跖趾关节痛风性关节炎具有症状缓解明显、融合率高、并发症率少等优势，可有效改善患者生活质量，是一种安全有效的治疗方式。但本组病例量较少，随访时间较短，因此仍存在一定局限性，我们将进一步扩大病例数量，加强随访，以探究该技术中、远期疗效。

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中华医学会第十届骨科学分会足踝外科学组委员名单

组 长姜保国

副 组 长俞光荣 张建中 徐向阳 唐康来

秘 书 长武 勇 马 昕 徐海林

顾问委员王正义 秦泗河 温建民 胡跃林

委 员（按姓氏笔画序）

王 岩 王成伟 王 伟 王 旭 王志坚

王爱国（南京）王爱国（郑州）李 杰 杨云峰 杨茂伟

辛景义 宋卫东 张 晖 张奉琪 张洪涛

陈 刚 陈兆军 陈志伟 陈雁西 苗旭东

金 丹 胡 勇 施忠民 洪劲松 洪建军

桂鉴超 高 鹏 唐三元 陶 旭 黄 雷

常 敏 梁向党 梁晓军 谢 鸣 鲍同柱

Treatment of first metatarsophalangeal joint gouty arthritis by arthrodesis with En-block resection and structural bone graft

SONG Guoxun1,GAO Peng2△,YU Weilin1,GU Wenqi1,SHI Zhongmin1*
(1.Department of Orthopedics,Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233; 2.Department of Orthopedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730,China)

En-block resection;first metatarsophalangeal joint;gouty arthritis;arthrodesis;bone graft

1674-1439（2014）04- -05

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-001

△共同第一作者

*通信作者：施忠民，E-mail：shi.zhongmin@gmail.com