距舟楔关节融合治疗 Müller-Weiss病的疗效分析

余伟林 施忠民

（苏州大学 上海市第六人民医院骨科，上海 200233）

距舟楔关节融合治疗 Müller-Weiss病的疗效分析

余伟林 施忠民*

（苏州大学 上海市第六人民医院骨科，上海 200233）

目的：评估距舟楔关节融合治疗Müller-Weiss病的效果。

方法：2008 年 5 月 至 2012 年 4 月 ，采 用 距 舟 楔关节融合自体髂 骨 植 骨 治疗 Müller-Weiss病 患 者 28 例 ，男 2 例，女 26 例 ；年龄 44～65 岁，平均 55.3 岁。 根据 Maceira 分期：Ⅲ期 8 例 ，Ⅳ期 9 例，Ⅴ期 11 例。早期使用空心拉力螺钉加骑缝钉行距舟楔关节融合10例；后期采用空心拉力螺钉加“X”形锁定接骨板融合18例。比较患者末次随访与术前的美国足踝医师协会（AOFAS）中足评分与视觉模拟评分（VAS）结果。

结果：术后 26 位患者获得随访，随访时间 9～24个月，平均16.2 个月。术后未发生切口感染，皮肤坏死及内固定断裂等并发症，患者症状及行走功能得到明显改善，所有患足都获得牢固融合，融合时间 12～16 周，平均 13.4 周。术前AOFAS中足评 分为（42.6±13.4）分，末 次随访时为（88.0±12.0）分（P＜0.05）。术前 VAS 为（6.2±2.4）分，末 次随访时为（0.6±0.4）分（P＜0.05）。

结论：对于中末期 Müller-Weiss病的治疗，距舟楔关节融合是一种可靠有效的治疗方法。

Müller-Weiss病；足舟骨；融合；关节融合术

Background:Müller-Weiss disease is an uncommon condition of unclear etiology in feet.In the absence of a satisfactory response to conservative measures,surgery is advocated to correct the deformity and alleviate the pain.

Objective:To evaluate the clinical outcome of the talonavicular and naviculocuneiform fusion for the Müller-Weiss disease.

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Methods:Between May 2008 and April 2012,28 patients with Müller-Weiss disease were treated by talonavicular and naviculocuneiform fusion and iliacbone autograft in our hospital.There were 2 males and 26 females with a mean age of 55.3 years(range from 44 to 65 years).According to the Maceira staging,8 feet were graded as stage Ⅲ,9 feet of stage Ⅳ,and 11 feet of stage Ⅴ.Ten feet were fixed with cannulated screw and staples and eighteen feet were fixed with cannulated screw and“X”shape locking plate.American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)midfoot score and visual analog score(VAS)were recorded before and after surgery.

Results:The final follow-up was achieved in 26 patients,and mean follow-up period was 16.2 months(range from 9 to 24 months).All feet got solid fusion and the mean union time was 13.4 weeks(range from 12 to 16 weeks).No infection,necrosis of skin or implant breakage occurred.AOFAS midfoot score increased from 42.6±13.4 preoperatively to 88±12 at the last follow-up(P<0.05).VAS decreased from 6.2±2.4 preoperatively to 0.6±0.4 at the last follow-up(P<0.05).

Conclusions:Talonavicular and naviculocuneiform fusion is an effective and reliable surgical treatment for mid-and endstage of Müller-Weiss disease.

Müller-Weiss病是一种临床少见且原因不明的足部疾病，又称“成人足舟骨坏死”。该病多发生于中老年女性，以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点。关于该病的病因有多种假说：①足舟骨坏死理论；②骨软骨炎；③由于负重增加导致的足舟骨变形；④先天性发育不良及创伤等[1]。因足舟骨外侧部压缩、碎裂，距骨头向外侧移动，该病最典型的病理生理改变为距下关节内翻，足弓变低，即所谓反常的“内翻-平足”畸形以及“距楔关节”的形成[2]。对于已确诊且保守治疗无效的 Müller-Weiss 病 患 者 ，外 科 手 术 是 一 种 有 效 的 治 疗 方 法 ，2008年5月至2012年4月，我们采用距舟楔关节融合方法治疗 Müller-Weiss病患者 28 例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年5月至2012年4月，我院共收治28例单侧 Müller-Weiss病 患者 ，其 中男 2 例，女 26 例 ；年 龄44～65 岁，平均（55.3±12.6）岁。术前详细询问患者病史，仔细体格检查和影像学评估，排除Kohler病、中足的Charcot关节病和足舟骨应力性损伤或创伤性骨折。所有患者均表现为负重时持续性中足疼痛，X线检查表现为足舟骨外侧部的压缩、碎裂。Maceira等[1]根据患足在负重侧位X线片上的距骨轴线与第1跖骨轴线的交角（Meary-Tomeno 角）和足畸形程度将Müller-Weiss病分为 5 期（图 1）：Ⅰ期，存在不易察觉的距下关节内翻，X线显示正常或有少许改变，骨扫描和CT有阳性发现；Ⅱ期，距下关节内翻，有高弓足的表现，Meary-Tomeno角指向足背，距骨头向足背侧半脱位，跗骨管和跗骨窦呈现孔洞样影像，距骨头与跟骨前突的重叠区域减小；Ⅲ期，足弓开始降低，后足持续内翻，足舟骨碎裂或被压缩，Meary-Tomeno 角接近 0°，距骨头和楔骨之间的距离明显减小；Ⅳ期，后足内翻畸形明显，足弓明显降低，足舟骨进一步被压缩，Meary-Tomeno 角指向足底；Ⅴ期，足舟骨被完全挤压出，形成“距楔关节”。本组28例患者中，Ⅲ期8例，Ⅳ期9例，Ⅴ期11例。采用空心拉力螺钉加骑缝钉行距舟楔关节融合者10例，空心拉力螺钉加“X”形锁定接骨板融合者18例。

图 1 Müller-Weiss病的分期示意图（1～5 分别代表 MaceiraⅠ-Ⅴ期）

1.2 手术方法

椎管麻醉起效后，患者取仰卧位，患肢及对侧髂脊常规消毒铺巾，患侧大腿近端上充气止血带。以舟状骨为中心沿患足 长伸肌腱外侧缘做长约 5 cm纵形切口，分离皮下组织并结扎胫前血管分支，暴露长伸肌肌腱及足背动脉与腓深神经，然后分别将长伸肌腱和血管神经束拉向内侧和外侧。切开距舟关节及舟楔关节囊，显露足舟骨和距舟、舟楔关节，并去除舟状骨外侧缘楔形或游离硬化骨块。然后用克氏针撑开器撑开距舟关节，去除距骨头及足舟骨近端关节软骨并对软骨下骨行钻孔处理，以同样的方法处理足舟骨远端关节面及楔骨近端关节面。使用摆锯去除距骨头外侧及外侧楔骨部分软骨下骨形成一矩形骨床以容纳髂骨骨块。根据足舟骨缺损的程度于对侧髂前上脊后方 2 cm 沿髂脊做长约 3 cm 切口，暴露髂骨，取相应长度的三皮质自体骨和少量松质骨备用。恢复足的长度及力线后，将修剪好的楔形髂骨块纵向置入足舟骨外侧矩形骨床并用导针临时 固 定 。“C”型臂 X 线 机 透视 确 认 位置 后 ，测深 拧 入两枚空心拉力螺钉。最后使用合适尺寸的骑缝钉或“X”形接骨板背部跨关节固定距骨和楔骨，将剩余的颗粒状松质骨填入骨块间隙。冲洗、留置引流，逐层关闭伤口，用Jones绑带加压包扎，短腿石膏托临时固定。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素预防感染1 d，隔天换药，两周后拆线。术后早期主动与被动功能锻炼，患肢抬高以利于消肿。术后6周穿行走靴拄拐部分负重，术后12周门诊摄片确认骨性融合并达到临床愈合标准后开始完全负重。

1.4 评价标准

融合标准即患者负重行走及体检时无疼痛，X线检查发现骨小梁通过骨块间隙。采用美国足踝医师协会（AOFAS）中足评分与视觉模拟评分（VAS）[3]对患者末次随访结果与术前测定结果进行比较。于足的站立负重侧位与正位X线片上进行测量，比较患足末次随访与术前内侧纵弓高度、Meary角（足站立负重侧位X线片距骨轴线与第1跖骨轴线之间的夹角）和距跟角（足负重正位X线片距骨轴线与跟骨轴线之间的夹角）的差异。

1.5 统计学分析

2 结果

26位患者获得随访，随访时间9～24个月，平均16.2 个 月 。 所有 患 足 均 获得 融 合 ，融 合 时 间 12～16周，平均 13.4 周。术后无切口感染、皮肤坏死、内固定断裂等并发症发生。术前 AOFAS中足评分为（42.6±13.4）分，术后为（88.0±12.0）分（P＜0.05）；术前VAS 评 分 为（6.2 ±2.4）分 ，术 后 为（0.6±0.4）分（P＜0.05）；术前平均足内侧纵弓高度为（42.2±6.8）mm，末次随访时为（54.2±5.4）mm（P＜0.05）；术前 Meary 角为 -2.5°± 3.7°，末 次 随 访 时 为 1.8°± 3.4°（t=3.79，P＜0.05)；距跟角术前为 9.4°±3.4°，末次随访时为 16.5°± 4.3°（t=6.79，P＜0.05）。结果见表 1，典型病例见图 2。

表1 患足术前、术后评分及影像学资料比较（）

表1 患足术前、术后评分及影像学资料比较（）

△与术前比较，P＜0.05

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3 讨论

3.1 融合范围

对于经保守治疗（包括治疗鞋垫、减少患足负重活 动 、非 甾 体 抗 炎 药 和 物 理 疗 法 ）无 效 的 Müller-Weiss 病患者建议行手术治疗。目前较常用的手术方法有距舟关节融合术，距舟楔关节融合术，三关节融合术[4],它们最大的区别是融合范围的不同。单独的距舟关节融合适用于早期病变未累及舟楔关节且畸形程度较轻的患者。石永新等[5]报告使用距舟关节融合术治疗了9例患者，术后融合满意且疼痛症状消失。而 Timothy 等[6]发现大部分 Müller-Weiss病患者的足部CT均提示有距下及跟骰关节的退变，使用三关节融合术治疗 5 例 Müller-Weiss病患者，术后所有患足均取得牢固融合。Lui等[4]报告了 6 例 Müller-Weiss病关节镜下行三关节融合术，发现X线片未提示退变的跟骰及距下关节炎，镜下大都存在关节滑膜增生，认为关节镜下三关节融合术不仅对软组织的损伤小，而且可以解决距下及跟骰关节的早期病变，但缺点是三关节融合术易导致后足的僵硬。我们认为距下及跟骰关节即使CT或关节镜下提示有退变，但若没有疼痛症状，其融合的必要性存在争议。Cao 等[7]使用距舟楔关节融合加倒“V”形截骨治疗了 9 例 Maceira Ⅲ期的患者，术后不仅取得满意的融合效果且恢复了足弓的高度。距舟楔关节融合较单独的距舟关节融合或广泛的三关节融合，其最主要的优势在于其不仅可以解决舟楔关节的病变，而且可以矫正“内翻-平足”畸形，同时也不会导致后足的 僵 硬 。 我 们 报 道 的 28 例 Müller-Weiss 病 患 者 其Maceira分期均超过Ⅲ期，即意味着所有患足病变均已累及舟楔关节，足舟骨外侧部高度压缩或碎裂形成“舟楔”关节，而且存在不同程度的“内翻-平足”畸形，术中我们使用自体髂骨植骨距舟楔关节融合不仅有效解决了距舟骨外侧的病变部分，而且矫正了“内翻-平足”畸形，恢复外侧柱的长度。术后所有患足融合牢固，畸形及疼痛症状较术前有显著改善，而且末次随访没有患者出现距下及跟骰关节的疼痛主诉。

3.2 手术技巧

手术入路：我们以足舟骨为中心于 长伸肌腱外侧 做 长约 5 cm 切 口 暴露距舟 楔 关节。由于 Müller-Weiss病的主要病理改变为足舟骨外侧部分的压缩、碎裂 ，所以该入路较 常 规足舟骨内侧 入 路[8]即 从内踝尖至第1跖骨基底能更好的暴露足舟骨外侧病变部分，以便于对外侧病变部分的处理，而且有利于力线的矫正，同时该入路还可以避免足背血管神经束的损伤。

显露方法及关节面处理：术中我们于距骨、足舟骨及楔骨上各钻入一枚 2.5 mm 克氏针，然后使用克氏针牵开器将距舟及舟楔关节牵开，以便于术者对距骨，足舟骨内侧部及楔骨近端关节软骨面的处理。软骨铲去除关节软骨后，使用 2.0 mm 克氏针对软骨下骨钻孔处理。术中待力线矫正后，使用摆锯去除距骨头及外侧楔骨外侧部分软骨下骨，使之成为一矩形骨床以待楔形髂骨块植入。

图 2 患者，女，56 岁，左足 Müller-Weiss病，Maceira分期Ⅳ期

力线矫正及评估：术中需恢复足弓的高度、纠正距骨的外侧脱位及前足的外展，然后植入楔形髂骨块并使用 2.0 mm 克氏针临时固定。临时固定后，我们使用一平板压在足底模拟足正常负重时状态来评估内侧纵弓高度及后足力线。术中如何纠正跟骨的内翻是手术的难点，Viladot[8]提倡利用杠杆原理使距骨内移同时纠正跟骨内翻然后用螺钉固定以纠正后足内翻畸形。对于跟骨内翻明显的患者可以使用跟骨外移截骨的方法纠正后足的力线。

植骨：患足力线矫正后，根据足舟骨外侧骨床长度及宽度修剪楔形髂骨块，然后将骨块植入矩形骨床，最后将松质骨颗粒填入骨块周围间隙。

3.3 内固定选择

Fernández 等[2]建议经足背侧入路将髂骨块植入预先凿好的具有自锁功能的梯形骨床行距舟楔关节融合，术后石膏制动12周，取得了较好的效果。他认为该方法不仅可以恢复足弓的高度及长度，而且具有较好的融合稳定性。但是长期使用石膏固定患足势必会影响踝关节及距下关节的活动度。Cao 等[7]在把三皮质髂骨块植入的基础上，使用三枚 4.0 mm 空心螺钉分别从髂骨块穿过距骨、足舟骨内侧部与内侧楔骨对距舟楔融合界面加压固定，术后取得了满意的效果，认为使用加压螺钉不仅具有更好的稳定性且可以促进关节的融合。但该方法无法对内侧距舟楔关节产生加压作用。Yu 等[9]使用掌骨锁定板行距舟楔三关节融合治疗了 7 例 Müller-Weiss病患者，术后所有患足获得融合，但有1例患者出现接骨板与螺钉断裂的并发症。我们早期使用空心螺钉加骑缝钉行距舟楔关节融合10例，后期使用空心螺钉加2.7 mm“X”形锁定接骨板行距舟楔关节融合18例，上述两种方法皆取得了满意的效果，而且术后没有一例患者出现内植物松动及断裂的并发症。我们首先使用两枚空心拉力螺钉对距舟楔关节融合界面纵向加压固定，然后于背侧使用骑缝钉或锁定接骨板行跨关节固定。拉力螺钉可以对骨块之间起加压作用，确保骨块之间的绝对稳定，而骑缝钉或锁定接骨板可以起保护作用，以中和弯曲应力及旋转应力来保护拉力螺钉以确保融合的稳定性。生物力学研究表明锁定接骨板加螺钉固定较单纯的螺钉固定其稳定性更佳[10]。我们认为拉力螺钉加锁定接骨板或骑缝钉的内固定选择不仅保证了融合的稳定性，而且利于患者术后的早期负重功能锻炼。

自体髂骨植骨空心拉力螺钉加锁定接骨板或骑缝钉行距舟楔关节融合，对于病变已累及舟楔关节且畸形程度较重的 Müller-Weiss病患者不仅能有效减轻患者疼痛症状，最大程度地改善患足的“平足-内翻”畸形，而且保证了融合的稳定性。

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Talonavicular and naviculocuneiform fusion for treatment of Müller-Weiss disease

YU Weilin,SHI Zhongmin*
(Department of Orthopaedics,Shanghai Sixth People’s Hospital,Suzhou University,Shanghai 200233,China)

Müller-Weiss disease;tarsal navicular;fusion;arthrodesis

*通信作者：施忠民，E-mail:shi.zhongmin@gmail.com