足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗成人ⅡB期获得性扁平足

胡牧 徐向阳李星辰 郭常军

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院骨科 上海交通大学医学院足踝部疾患诊治中心，上海 201800）

足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗成人ⅡB期获得性扁平足

胡牧 徐向阳*李星辰 郭常军

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院骨科 上海交通大学医学院足踝部疾患诊治中心，上海 201800）

背景：成人Ⅱ期获得性扁平足的治疗在临床上是难点。由于Ⅱ期获得性扁平足分型复杂，临床上应根据不同分型制定手术方案。

目的：探讨足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗成人ⅡB期获得性扁平足的临床疗效。

方法：回顾性分析2006年9月至2012年3月采用足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗的23例ⅡB期获得性扁平足患者的临床资料。男12例，女 11 例；年龄19～72岁，平均 52.6岁；左足 12 例，右足11 例。致畸原因：胫后肌腱功能进行性不良。其中14例行趾长屈肌腱转位加强术，6例行三角韧带修补术，3例行跟舟韧带修补术。外侧柱延长时，7例应用 Evans截骨延长法，3例应用Hintermann截骨延长法，9例应用跟骨“Z”型截骨延长法，4 例应用跟骰关节撑开融合延长法。术后采用美国足与踝关节协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与足评分标准对手术前后足部功能进行评估。

结果：19 例患者获得随访，随访时间 10～56 个月，平均 26.5 个月。末次随访时 AOFAS踝与足评分为70～100 分，其中优6 例，良11 例，可2例，优良率为89%（17/19）。所有患者前足外展畸形、足弓高度均得到良好恢复，能穿普通鞋，可正常行走，术后 X 线 片测量扁平足特 征 角 度 明显改善（P＜0.01）。弓 高 平 均增加约 11 mm，侧 位 距 跟角减少约 18°，前后位距跟角减少约12°，侧位第1跖距角减少约15°，跟骨倾斜角增加约11°，距舟覆盖角减少约7°。18例患者畸形纠正满意。1例患者术后5个月因跟骰关节炎而发生足外侧疼痛。未发生伤口感染、骨不连等严重并发症。

结论：对于ⅡB期伴有前足外展畸形的成人获得性扁平足，跟骨截骨外侧柱延长术联合足内侧软组织修复重建术的临床效果良好。

成人获得性扁平足；外侧柱；延长；融合；内固定

Background:The treatment of stage Ⅱ adult acquired flatfoot is very difficult.Since the type of stage Ⅱ acquired flatfoot type is complex,different procedures should be planned according to different types.

Objective:To discuss the surgical treatment for adult acquired flatfoot of stage ⅡB by lengthening lateral column and reconstructing medial soft tissue.

Methods:From September 2006 to March 2012,23 cases of adult acquired flatfoot of stage ⅡB were treated by lengthening lateral column and reconstructing medial soft tissue.There were 12 males and 11 females with an mean age of 52.6 years (range 19 to 72 years).The left foot was involved in 12 cases and the right was affected in 11 cases.All deformities were resulted from posterior tibial tendon dysfunction.Flexor digitorum longus tendon transfer was performed in 14 cases,deltoid ligament was repaired in 6 cases,and calcaneonavicular ligament was repaired in 3 cases.The methods of lateral column lengthening included Evans osteotomy in 7 cases,Hintermann osteotomy in 3 cases,calcaneal Z-shaped osteotomy in 9 cases and calcaneocuboid joint fusion in 4 cases.American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)score was used to evaluate functions of ankle and foot before and after operation.

Results:Eventually,19 patients were followed up with an average duration of 26.5 months(range,10-56 months).AOFAS scores were 80-90 points in 11 patients,90-100 points in 6 patients and the excellent and good rate was 89%(17/19).The specific indexes of X-ray improved obviously(P<0.01).The height of arch increased by 11 mm,lateral talocalcaneal angle decreased by 18°,anteroposterior talocalcaneal angle decreased by 12°,lateral first talar metatarsal angle decreased by 15°, calcaneal pitch angle increased by 11°and talonavicular coverage angle decreased by 7°.Only one patient got arthritis ofthe calcaneocuboid joint and felt severe pain.The other 18 cases were stabilized reliably,and got clinical union withnot obvious complications.

Conclusions:The surgical treatment for adult acquired flatfoot of stage ⅡB should be combined with lateral column lengthening and medial soft tissue reconstruction.The clinical outcome is good.

成人获得性扁平足（adult acquired flatfoot deformity，AAFD）是足踝外科常见疾病。据文献报道，其发生率为 7.1%～32%，而出现症 状的，即平足症的发生 率 为 0.8%～3.7%[1]。 胫 后 肌 腱 功 能 不 全（posterior tibial tendon dysfunction，PTTD）在 AAFD 的发生中起重要作用[2]，当胫后肌腱功能不全时，其对足内侧纵弓的维持作用减弱或消失，逐渐出现平足，同时腓骨短肌的过度牵拉导致前足外展和后足外翻，进而跟腱止点内移，腓肠肌和比目鱼肌转变为外翻肌，平足畸形进一步加剧，距下关节外翻，更加重平足畸形，形成恶性循环。患者逐步出现疼痛、行走困难等严重临床症状[3]。

Johnson、Storm 和 Myerson 将 PTTD 分为 4 期：Ⅰ期，是指胫后肌腱炎，腱鞘炎；Ⅱ期：胫后肌腱拉长，足部柔韧性畸形，Ⅱ期进一步细分为ⅡA期（前足旋前）、ⅡB期（前足外展）、ⅡC期（后足外翻）；Ⅲ期：固定性后足外翻、前足外展畸形；Ⅳ期：踝关节内侧结构受损[4]。ⅡB 期 PTTD 病理特点是外侧柱短缩，导致足舟骨相对于距骨发生外旋，而且这种外旋不能被后足简单机械移位所代偿，足外观表现为前足旋前、外展畸形。所以只有延长外侧柱，才能恢复足跟外翻、前足外展畸形。外侧柱延长的概念最先由Evans于1975年提出，其具体机制并不十分清楚，但研究证实该手术能使跖侧韧带、跖腱膜松弛，且效果优于 跟 骨 内 移 截 骨 。 外 侧 柱 延 长 术（lateral column lengthening，LCL）主要有两种方法：Evans截骨术和跟骰关节撑开植骨融合术。Evans截骨术是指在跟骰关节近侧 10～15 mm 处截骨，并用 10～15 mm 骨块填充于截骨处。如果患者并发跟骰关节炎，则于跟骰关节处行撑开植骨融合术来延长外侧柱[6]。

近年来国内外已有不少关于Ⅱ期平足症手术疗效的报道，经过对这些治疗的回顾与总结，我们认识到，平足症的治疗效果很大程度上依赖生物力学的改善，单纯的软组织重建，或单一的骨性手术均不能取得较好的疗效，而应根据情况行软组织和骨性的联合手术，软组织手术恢复其稳定的支持和动力，骨性手术矫正其力线，并为软组织发挥作用提供适当的 力学 环境 。 上 海 市瑞 金医 院 骨 科2006 年 9月 至2012年3月采用足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗23例ⅡB期AAFD，均取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年9月至2012年3月采用足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗23例ⅡB期AAFD。男12 例,女 11 例 ；年 龄 19～72 岁，平 均 52.6 岁 ；右 足 11例，左足12例。致畸原因：胫后肌腱功能不良。23例患者均行内侧软组织加强手术联合外侧柱延长术。其中内侧软组织加强手术中本组14例行趾长屈肌腱转位加强术，6例行三角韧带修补术，3例行跟舟韧带修补术。外侧柱延长手术本组有7例应用的Evans截骨延长法，3 例应用 Hintermann 截骨延长法。9 例应用跟骨“Z”型截骨延长法，4例应用跟骰关节撑开融合延长法。

患者主诉负重后中足疼痛和肿胀，自行发现足弓消失，迈步无力，12例有跛行，5例有外踝下撞击痛，查体时可见不同程度的前足柔性旋前、外展畸形，足弓消失，扁平，后足柔性外翻，内踝周围沿胫后肌腱走形处压痛，腱鞘局部肿胀，多趾征阳性，单足站立试验阳性。跖屈、内翻的肌力减弱，背伸外翻肌力正常。患者髋和膝关节正常。赤足行走时足内侧下降明显，穿带足弓垫的鞋行走时步态改善明显，患者鞋底内侧磨损大于外侧。

术前 X 线片测量足弓高度平 均 3.8 mm、侧位距跟角 48.4°±4.8°，前后位距跟 角 40.2°±4.9°，侧位第 1跖距角 22.3°±4.3°，跟骨倾斜角 9.8°±2.2°，距舟覆盖角12.8°±2.6°。前 后 位 及 侧 位 CYMA 线 断 裂 。超 声 、MR检查显示胫后肌腱肥厚、囊性退变或完全破裂。

1.2 术前准备

患者入院后详细询问病史，有无周围血管性疾病、吸烟史及糖尿病史等。积极控制胫后肌腱炎症，抬高患肢，制动，待患足肿胀消退，局部皮肤、软组织情况稳定后实施手术治疗。

1.3 手术方法

麻醉（其中18例全身麻醉，5例连续硬膜外麻醉）满意后消毒铺手巾，取仰卧位，同侧臀部下垫沙袋、大腿垫使髋关节微屈、内收、内旋，膝微屈。助手站在外侧边，应用止血带，皮肤消毒到膝和髂嵴。沿足内侧胫后肌腱走形切开胫后肌腱腱鞘。探查胫后肌腱损伤情况，若变性严重，予以切除。若变性不严重仅为肌腱撕裂，则修补韧带。探查趾长屈肌腱，备用。探查内踝三角韧带及跟舟韧带；在跟骰关节表面近端做 5～7 cm 长切口。解剖保护腓骨肌腱和腓肠神经，保留关节囊，向上拉开趾短伸肌，暴露跟骨前部，平行于跟骰关节近端 10 mm 处截骨，用牵开器撑开；将前足内收，电透下检查内侧纵弓恢复及距舟覆盖角，待距舟覆盖角基本恢复正常时确定跟骰关节撑开的长度，一般撑 开 8～12 mm；于同侧髂前上嵴部取 5 cm的斜行切口，凿取骨块，其大小应根据跟骰关节撑开的程度确定。去除骨块上的所有软组织，植入截骨处，低切迹接骨板或加压螺钉固定；解剖趾长屈肌腱，调整张力后与胫后肌腱加强缝合，再次X线透视检查前足外展纠正情况。可吸收缝线关闭伤口。

跟骰关节撑开植骨延长术与此类似，暴露关节面，撑开，去除软骨面，塑形植骨块，植骨，低切迹接骨 板 或 加 压 螺 钉 固 定[6]。Hintermann 等[7]指 出 ，没 有理由对未发生退变性关节炎的关节行融合手术。融合关节会使足的灵活性下降，第5跖跗关节应力增加。所以这种关节撑开融合手术多用于跟骰关节已经发生关节炎破坏性病变的患者。

植骨时使用特殊的克氏针撑开器是一重要手术技术，可以保护跟骨前结节，避免撑开时骨碎裂[9]。

1.4 术后处理

术后嘱患者及周围人员禁烟，患足应用支具固定于功能性背伸位，24 h 内常规使用抗生素。引流量少于 10 ml时拔除引流管。术后第 3天鼓励患者进行足趾及踝关节的功能锻炼，术后4周非负重石膏固定，4周后门诊复查，6周行走支具固定。

1.5 疗效评价

采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分标准对术后疗效进行评估。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分。其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。术后常规摄片测量足弓高度、侧位距跟角、前后位距跟角、侧位第1跖距角、跟骨倾斜角、距舟覆盖角、前后位及侧位CYMA线，与术前做对比。

2 结果

本组19例患者获得随访，随访时间10～56个月，平均 26.5 个月。本组 所有患者足内侧纵弓、前足外展畸形均得到良好恢复。术后患足完全恢复行走功能。末次随访时 AOFAS 踝-后 足 评分为70～100 分，其中优 6 例，良 11 例，可 2 例，优良率为 89%（17/19）。术后 X 线片测量足弓高平均增加 11 mm，侧位距跟角减少约 18°，前后位距跟角减少约 12°，侧位第 1跖距角减少约15°，跟骨倾斜角增加约11°，距舟覆盖角减少 约 7°（表 1）。 前 后 位 及 侧 位 CYMA 线 恢 复 连 续 。18例患者畸形纠正满意。1例患者术后5个月因跟骰关节炎而发生足外侧疼痛，全部患者未发生伤口感染、骨不连等严重并发症。典型病例见图1。

表1 手术前后相关指标测量结果（）

表1 手术前后相关指标测量结果（）

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3 讨论

3.1 外侧柱延长术的生物力学机制

尽管Evans注意到随着舟骨内移，外翻，前足畸形消失，足跟也随着移植骨块的嵌入而恢复了内翻的位置，但LCL术后足部整体生物力学发生转变的确切机制仍不明确。当足弓得到纠正后，跖腱膜张力应该增加，而 Horton 等[10]。使用测力计测量到了相反的结果：足内侧跖腱膜在 LCL 术后平均发生了约 2.7 mm松弛。Dumontier等[11]设计尸体实验完美的解释了这个现象，这是因为距骨头在冠状面比矢状面宽，如果外侧柱延长，前足在跗横关节内移，舟状骨也轻微的在距骨头矢状面（短的曲率半径）向跖侧移动，尸体上测量结果证明这一点：前足内收，跖屈，足弓高度增加；这项研究还提示尽管LCL术后跟骨并未被推挤到相对于胫骨或距骨的内翻位置，充分的前足、中足外展畸形矫正仍然可以获得后足内翻的外观[12]。

3.2 临床适应证与禁忌证

只要前足存在柔韧性的外展，旋前，后足出现了腓骨下撞击，跟骨外翻症状，就存在LCL的手术适应症。成人获得性扁平足（AAFD），胫后肌腱功能不良（PPTD）。创伤性前足外展后遗症，发育性足外侧柱不良都是 LCL 术适应证[13]，LCL 术植入的骨块还能预防畸形复发。LCL都需联合其他手术。因为它不能纠正跟腱的致畸力量，对后足外翻的矫正能力有限，故对某些病变严重的患者，常需联合应用跟骨截骨内移术。它的单独应用仍然有待研究[14]。

图1 典型病例：跟骨“Z”型截骨延长+内侧软组织重建

LCL禁忌证一般为：①已经存在距下或距舟退变性关节炎表现者；②前足和后足对线正常者；③前足外展和后足外翻畸形僵硬性固定；④炎性关节病。目前应用无年龄上的限制。

3.3 手术方法、材料

Evans早期描述截骨线是平行于跟骰关节近端10～15 mm 处截骨，尽管植骨材料 ，固 定 方 法一直在变，这种技术经受了时间的考验。Raines[15]做了一个解剖学研究定义了安全截骨范围。通过分别在距跟骰关节近端 5、10、15 mm 三处截骨，关节近端 10 mm处是最佳的截骨点。可以避免损伤前、中距下关节面，截骨点再靠近端 5 mm，有可能损伤腓肠神经，腓骨肌腱。而距跟骰关节15 mm则有可能损伤 长屈肌腱，趾长屈肌腱，内侧跖底神经或胫后肌腱。

大多数 学 者建议 植 骨块厚 度 在 8～12 mm，通 常10 mm，异体骨也是常用的材料，Dolan 等[16]的随机对照研究比较了自体髂骨块与异体骨块，33足都在12周左右愈合，94%的异体骨组病例在8周内愈合，60%的自体骨组病例在 8 周愈合。John 等[17]对 2003～2007年应用同种异体骨行Evans手术的53例平足患者随访结果显示：青少年患者组植骨愈合时间为（9.1± 1.54）周、成年组为（9.81±2.13）周，差异有统计学意义（P＞0.05），他们认为同种异体骨是一种安全有效的生物学材料，简化了手术过程，可通过良好的骨传导和骨诱导作用来促进骨缺损愈合，在骨愈合率方面结果相似[18]，可以替代自体骨。

3.4 手术并发症

LCL术在文献报道中的并发症有：跟骰关节疼痛、骨关节炎、植骨块不愈合、脱出等[19]。虽然 LCL 术可以纠正前足外展，但却不能纠正轴平面的旋后畸形。这将会导致外侧柱过度负重，第5跖骨基底可能出现骨折。Tien 等[20]指出，通过对跟骰关节处的牵开融合，使外科医师有更多自由在中足上旋转前足，与Evan截骨相比，更潜在的减小跖侧压力，第五跖骨基底压力增加更大。Cooper等[21]测量了 8 具尸体跟骨延长后压力改变，发现压力按延长长度比例增加，他们测量了在跟骰关节近端 15 mm 处截骨，分别延长0、5、10 mm后的压力变化，研究表明术中使用不同长度的金属楔形模具，调整截骨压力，会减少足外侧疼痛的发生率。平均植骨块厚度为 6.8 mm（4～10 mm）。减小 骨 块 厚 度 ，就 减 低 了 外 侧 柱 压 力 。Phillips[22]对 23例经典的Evans手术随访13年，发现跟骰关节炎发生率为65%。有作者报道术后2例患者出现第5跖骨的应力疲劳性骨折，都是发生在术后6个月，这可能是外侧柱延长后压力增高引起的。但 Momberger等[23]指出平足症患者术前跟骰关节压力比正常足高，LCL术后压力并不比正常足高。

跟骰融合术对足的运动功能存在影响，且融合本身有增加邻近关节出现关节炎的可能。Sands等[24]发现在足于中立位以外的其他位置固定都将造成距下和距舟关节的活动明显减少。Deland 等[25]指出 1 cm 跟骰牵开融合的外侧柱延长保留了48%的距舟关节和70%的距下关节活动度。其中内翻运动66%，外翻88%，这提示跟骰融合限制了后足活动，其程度并不能被忽略。

植骨块延迟愈合和不愈合、植骨块脱出等严重并发症发生率随着内固定材料进步而逐年降低。其中跟骰融合术的不愈合发生率比Evans截骨者高，这也与使用内固定、植骨材料与手术方法与技巧有关。在内固定术后后，患者会抱怨突出的金属感，特别是未完全矫正畸形时，所以要使用低切迹接骨板，一旦植骨愈合应早期去除接骨板。

跟骨前部截骨延长术、跟骰关节撑开固定术2种足外侧柱延长术在ⅡB期AAFD治疗中都有着重要作用并取得了很好的临床效果。尽管在生物力学上还有很多问题没有得到充分阐明，它仍然没有其它手术可以替代。它能纠正平足的前足外展和足弓塌陷，恢复足的正常对位排列，恢复足的生物力学功能，但它不能完全有效地内移跟腱止点而去除外翻力量，单纯截骨后也缺乏截骨后的软组织支持，所以临床上常需与其他肌腱转位手术或跟骨内移截骨手术联合应用，足踝外科医师应该对每一位患者做出个性化的联合手术方案。

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Surgical treatment of stageⅡB adult acquired flatfoot with lateral column lengthening combined medial soft tissue reconstruction

HU Mu,XU Xiangyang*,LI Xingchen,GUO Changjun
(Department of Orthopaedics,Shanghai Ruijin Hospital North,Shanghai 200025,China)

Acquired flatfoot,adult;Lateral column;Lengthening;Fusion;Internal fixation

*通信作者：徐向阳，E-mail：xu664531@hotmail.com