踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的关节镜下手术治疗

蒋逸秋吴卫东 杨晓斐李杨丁朋石晶桂鉴超*

（1.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院关节外科，南京 210006；2.吴江市第一人民医院，江苏吴江 215200）

踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的关节镜下手术治疗

蒋逸秋1吴卫东2△杨晓斐1李杨1丁朋1石晶1桂鉴超1*

（1.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院关节外科，南京 210006；2.吴江市第一人民医院，江苏吴江 215200）

背景：踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的治疗一直是令关节科医生困扰的难题，传统的开放手术虽然可以比较彻底的切除病变组织，但同时也有着许多缺点：创伤较大，并发症较多，有的患者恢复期较长，无法进行早期功能锻炼。随着关节镜技术的发展，我们尝试利用关节镜手术治疗该病。

目的：探讨应用关节镜技术治疗踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的临床疗效。

方法：2007年1月至2012年1月，我科应用关节镜技术治疗踝关节色素绒毛结节性滑膜炎17例。其中男10例，女7例；年龄 19～52 岁，平均 32.6 岁；左侧 11例，右侧6 例。术前、术后踝关节功能应用 AOFAS评分进行统计，评价临床疗效。

结果：所有患者获得14～28个月的随访，未见复发病例，1例患者疼痛症状缓解不佳。6例主诉剧烈活动后有踝关节疼痛不适感，平时无不适。10例完全正常。所有患者均在术后1～2年行MR检查，仅1例在检查中见踝关节腔有少量积液，未见结节样绒毛增生病灶。术前，术后 3、6、12 个月的 AOFAS 评分分别为 51.9±9.6、78.2±5.6、81.8±6.3、82.6±6.9，手术前、后评分具有显著的统计学差异（P＜0.05）。

结论：踝关节镜下全关节滑膜切除术是治疗踝关节色素绒毛结节性滑膜炎的首选治疗方法。具有治疗彻底，创伤小的优点，但需要有较好的关节镜下技术，尤其是后踝关节镜手术技术。

滑膜炎；色素绒毛结节性；关节镜手术；踝关节

Background:It is always a conundrum for orthopedics surgeons to cure pigmented villondular synovitis in ankle joint.Despite rigorous treatment effects,traditional open surgery often has some shortcomings,such as large trauma,many annoying complications and a longer recovery period.With the development of arthroscopic techniques,we use arthroscopy to treat the disease.

Objective:To explore clinical outcomes of arthroscopic operation for the pigmented villondular synovitis in ankle joint.

Methods:From January 2007 to January 2012,17 patients with pigmented villonodular synovitis in ankle joint were treated by arthroscope.There were 10 males and 7 females with a mean age of 32.6(range,19-52 years).The left ankle was affected in 11 cases and the right ankle was involved in 6 cases.Therapeutic effects and ankle function were evaluated by AOFAS score preoperatively and postoperatively.

Results:No recurrence was found during follow-up(ranged from 14 to 28 months).One patient complained that the pain still existed.Six patients complained an ankle pain after strenuous exercise,while ten people recovered to normal.The MRI examination were taken within 1 to 2 years after the operation in all patients,and only one case's result showed a little ankle joint effusion,but no nodular villous lesions were found.The AOFAS scores were 51.9±9.6,78.2±5.6,81.8±6.3 and 82.6± 6.9,respectively,before treatment,and 3,6,and 12 months after treatment.Preoperative score was significantly different from postoperative ones(P<0.05).

Conclusions:The total ankle joint synovial resection through arthroscope is the first choice to remedy the ankle joint pigmented villondular synovitis.It has the advantages of small trauma and fine efficacy.Notably,skilled arthroscopic technique is necessary in the operation,especially the posterior malleolus arthroscopic technique.

色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis,PVS）是一种较为少见的关节滑膜肿瘤样病变。1941 年由 Jaffe 命名[1]。本病有绒毛型和结节型两个亚型。病因不明，目前认为可能与脂质代谢紊乱、创伤及出血、炎症及肿瘤有关[2]。患者多为青壮年，年龄20～40岁。本病好发于膝关节和踝关节，其次髋、跗骨间、腕、肘等关节，偶也见于滑囊和腱鞘。本病的主要症状为关节疼痛、肿胀以及反复积液。本院自2007年以来，采用踝关节镜技术治疗踝关节色素绒毛结节性滑膜炎17例，取得了较为满意的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月至2012年1月，我科共治疗踝关节色素绒毛结节性滑膜炎17例。男10例，女7例；年龄19～52岁，平均32.6岁；左侧11例，右侧6例。所有患者均表现为踝关节肿胀，肿胀在内、外踝周围最明显，且活动后加重，6例伴有踝关节疼痛。14例患者有关节腔穿刺抽液史，关节液大多呈血性，也有呈橘黄色。患者无明显的全身症状，体温正常，红细胞沉降率正常或略快，血象也无明显改变，类风湿因子阴性。仅有1例患者X线片提示骨破坏区有边界清楚的硬化缘，余患者摄片均未见明显异常。常规术前行MR检查，均表现为在T1、T2以及质子像上关节内低信号的结节性肿块（图1A）。

1.2 治疗方法

采用腰麻、联硬外麻醉或全麻，行踝关节镜下全关节滑膜切除术。患者取仰卧位，常规消毒、铺单，使用下肢气囊止血带。前方采用前内、前外入路（图1B、1C），必要时采用两个附加入路。后方采用后内侧和后外侧共轴入路（图1D），了解病变范围，常规钳取部分病变组织送病理，然后使用刨刀切除全关节病变滑膜组织。必要时术中配合使用踝关节无创牵引。

术后常规放置关节腔引流管，无菌辅料适当加压包扎。患肢无菌允许患肢部分负重行走。所有病例均未进行放射治疗。

1.3 随访及统计学分析

患者术前以及术后3、6、12个月随访，采用AOFAS 评分进行定量分析。所有数据采用 SPSS 13.0 进行分析。所有患者术后1～2年内行MR检查有无复发情况。

2 结果

2.1 临床疗效

所有患者获得14～28个月的随访，未见复发病例，1例患者疼痛症状缓解不佳。6例主诉剧烈活动后有踝关节疼痛不适感，平时无不适。10例完全正常。所有患者均在术后一至两年行MR检查，仅有1例在检查中见踝关节腔有少量积液，未见结节样绒毛增生病灶。

2.2 病理结果

所有患者术中均取滑膜做病理检查。在低倍镜下可见明显的绒毛和结节。在高倍镜下可见弥漫的细胞（基质）增殖，同时伴有成纤维组织、多核巨细胞、黄瘤细胞、淋巴细胞及不等量的含铁血黄素沉积。

2.3 AOFAS 评分结果

术 前，术 后 3、6、12个 月 的 AOFAS评 分 分别 为51.9±9.6、78.2 ±5.6、81.8± 6.3 和 82.6±6.9。 手 术 前 后AOFAS 评分具有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨论

图1 术前检查及术中所见

色素绒毛结节性滑膜炎（PVS）的性质介于炎症和良性肿瘤之间[3]，有绒毛型和结节型两种表现。本病通常发生于20～40岁成年人，多见于膝关节，其次为踝关节[4]。PVS 的临床表现缺乏特异性，关节穿刺血性或咖啡色液体为其诊断要点之一，但最终确诊需要靠病理[5]，因此滑膜组织应常规送病理检查，以免误诊。

通过对本组病例的临床疗效观察，笔者认为应用踝节镜治疗踝关节PVS 是一种安全、可靠、创伤小、恢复快的治疗方法，值得推广。目前的研究表明PVS的病因可能与脂质代谢紊乱、创伤及出血、炎症及 肿 瘤 有 关 ，大 多 数 学 者 认 为 创 伤 是 主 要 病 因[6]。PVS治疗的目的是去除所有病变滑膜组织，尽可能恢复关节功能，缓解疼痛肿胀等症状。对切除彻底的局限型色素绒毛结节性滑膜炎可暂不考虑实施放疗[7]，加强患者的随访观察，尽量避免放疗的副作用及增加患者的心理负担。对于弥漫性的踝关节PVS，通常需行全关节滑膜切除术，因此除常规做前内侧和前外侧入路外，笔者还采用踝关节后方改良共轴入路，刨除关节后室的病变滑膜。手术操作过程中需要特别注意留意邻近的重要结构，例如足背动脉、内侧血管神经束。在避免副损伤方面，笔者的经验是皮肤切口一定不能过深，仅用剪头刀切开表皮以及真皮层，随后使用直蚊钳做钝性分离至关节囊，最后用关节镜鞘管钝性穿刺，然后置入关节镜及相关器械，实施手术。

PVS是一种容易复发的增殖性疾病。虽然从本质上看PVS属于良性慢性增生性疾病，病理上以关节滑膜呈大量棕黄色的绒毛状、结节状增生及含铁血黄素沉着为特征，极少发生恶变[8]，但其生物学行为却有着恶性倾向[9]，同时也不能完全排除恶变的可能。对首次复发的患者，仍可考虑选择再次关节镜手术，也可获得较好效果。而对于反复复发的患者，需考虑进行适当的放射治疗。有研究表明放疗的效果与疾病的发展阶段有关[10]。将病变滑膜彻底切除仍然是治疗PVS最可靠的方法，也是最大程度降低复发的有效方法。因此，实施手术时，术者应注意刨削顺序，勿遗漏。

相对于传统的开放性手术，关节镜手术具有明显特点：①方便活检明确诊断，并了解病变范围，便于估计预后；②可同时处理可能同时存在的其他病变；③手术创伤小，并发症少，患者恢复快；④疗效确切；⑤术后可早期进行功能锻炼，避免引起严重的关节僵直等功能障碍。基于上述原因，笔者认为，关节镜下全关节滑膜切除术应当作为踝关节PVS的首选治疗方法。

[1]Jaffe HI,Lichtenstein L,Sutro CJ,et al.Pigmented villonodular synovitis,bursitis,and tenosynovitis.Arch Pathol, 1941,31:731-765.

[2]Brien EW,Sacoman DM,Mirra JM.Pigmented villonodular synovitis oh the foot and ankle.Foot Ankle Int,2004,25 (12):908-913.

[3] 刘东,李棋,蒋勰,等.关节镜下和/或切开治疗膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎疗效分析.中国修复重建外科杂志,2012,26:518-521．

[4] 黄长明,王建雄,沈瑞群.踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎早期诊断与治疗.中国矫形外科杂志,2006,14:1134-1136.

[5]Cassier PA,Gelderblom H,Stacchiotti S,et al.Efficacy of imatinib mesylate for the treatment of locally advanced and/ or metastatic tenosynovial giant cell tumormented villonodular synovitis.Cancer,2012,118:1649-1655.

[6]Stevenson JD,Jaiswal A,Gregory JJ,et al.Diffuse pigmented villonodular synovitis(diffuse-type giant cell tumour)of the foot and ankle.Bone Joint,2013,95B:384-390.

[7]Bickels J,Isaakov J,Kollender Y,et al.Unacceptable complications following intra-articular injection of yttrium 90 in the ankle joint for diffuse pigmented villonodular synovitis.J Bone Joint Surg Am,2008,90:326-328.

[8]Sharma H,Jane MJ,Reid R.Pigmented villonodular synovitis of the foot and ankle:forty years of experience from the Scottish bone tumor registry.J Foot Ankle Surg,2006,45: 329-336.

[9]Shabat S,Kollender Y,Merimsky O,et al.The use of surgery and yttrium 90 in the management of extensive and diffuse pigmented villonodular synovitis of large joints. Rheumatology(Oxford),2002,41:1113-1138.

[10]Griffin AM,Ferguson PC,Cattom CN,et al.Long-term outcome of the treatment of high-risk tenosynovial giant cell tumormented villonodular synovitis with radiotherapy and surgery.Cancer,2012,118:4901-4909.

Arthroscopic treatment for pigmented villonodular synovitis in ankle joint

JIANG Yiqiu1,WU Weidong2△,YANG Xiaofei1,LI Yang1,DING Peng1,SHI Jing1,GUI Jianchao1*
(1.Department of Joint Surgery,Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210006; 2.First People's Hospital of Wujiang City,Wujiang Jiangsu,215200,China)

Pigmented villonodular synovitis;Arthroscopic operation;Ankle joint

△共同第一作者

*通信作者：桂鉴超，E-mail:gui1997@126.com