Haglund病的手术治疗体会

曾林如汤样华徐灿达俞光荣

（1.浙江省杭州市萧山区中医院足踝外科中心，杭州 311201；2.同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

Haglund病的手术治疗体会

曾林如1*汤样华1徐灿达1俞光荣2

（1.浙江省杭州市萧山区中医院足踝外科中心，杭州 311201；2.同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

背景：目前在Haglund病的治疗中，手术治疗指征及方法尚存在争议。

目的：探讨应用带线锚钉重建跟腱止点治疗 Haglund 病的临床效果。

方法：2009 年 1 月至 2013 年 11 月我院收治 Haglund 病患者 15 例，其 中 男 10 例，女 5 例；年 龄 37～58 岁，平 均 42.5 岁。采用锚钉重建跟腱止点。术后进行临床及影像学随访，采用AOFAS踝-后足功能评分标准进行足踝部功能评估。

结果：所有患者伤口均一期愈合，无皮肤坏死和切口周围麻木。术后随访 6～22个月，平均15.8个月，末次随访 AOFAS踝-后足功能评分为 71～93 分（平均 83.6 分）。其中优 10 足，良 3 足 ，可 2 足，优良率为 86.7%。X 线检查未见跟腱周 围新生骨增生，MR提示跟腱愈合良好。

结论：在严格掌握手术适应证的前提下，采用锚钉重建跟腱止点治疗 Haglund 病，手术操作简单，疗效确切，并发症少。但远期临床疗效仍需进一步观察。

Haglund病；手术；锚钉

Background:Indications and surgical methods for the treatment of Haglund's disease have been controversial.

Objective:To investigate clinical outcomes of reconstructing Achilles dead with Mitck Mini anchor for Haglund's disease.

Methods:Fifteen patients with Haglund's disease were treated by reconstructing Achilles dead with Mitck Mini anchor from January 2009 to November 2013 in our hospital.There were 10 males and 5 females with an mean age of 42.5 years(range, 37-58 years).Postoperative Clinical examination and radiographic evaluation were conducted during follow-up.American Foot and Ankle Surgery Society(AOFAS)ankle-foot function score was used to evaluate clinical outcomes.

Results:Primary healing was achieved in all wounds.No skin necrosis or numbness around the incision occurred.All Patients were followed up for 15.8 months on average(range,6-22 months).Mean AOFAS ankle-hindfoot score was 83.6 (range,71-93)at the last follow-up.Clinical examination was excellent in 10 cases,good in 3,and fair in 2.X-ray showed no proliferation of new bone around the Achilles tendon.MR results showed Achilles tendon was healed well.

可令她不快的事情随之而来，山间多花蚊子，个头不大，但攻击人非常厉害，被咬过的地方马上会起了红斑，而且痒痒得要命。红琴的皮肤是水做的，嫩得出奇，被几个花斑蚊子一咬，顷刻之间就痒了起来，她就伸手去搔，越搔越痒。这是什么鬼地方，她骂了一句，刚才那种好心情全烟消云散了，化作一阵风跑远了，取而代之的是莫名的心烦意乱。

Conclusions:Reconstruction of Achilles dead with Mitck mini anchor is simple and effective for treatment of Haglund's disease under proper surgical indications.However,long-term clinical efficacy should be investigated.

Haglund 病 ，由 Haglund 在 1928 年首 先 描 述 ，是指跟骨后上结节的异常突出，同时伴跟腱止点周围炎症，并引起相应的肿胀和疼痛[1]。治疗方法以保守治疗如局部封闭、理疗等为主，国内外对保守治疗疗效不好的患者行手术治疗，手术方法较多。2009年1月至2013年11月，我们对保守治疗半年以上无效的Haglund 病患者应用带线铆钉重建跟腱止点，手术疗效较好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者15例（15足），男10例（10足），女5例（5 足）；年龄37～58岁，平均 42.5岁；左侧9 例，右侧 6例；发病至手术时间8～17个月，平均11.4个月。临床表现：跟腱止点处压痛6例、足跟后滑囊处压痛6例、足跟后方弥漫性疼痛3例，跟骨后方跟腱处伴轻微肿胀6例；11例患者诉不能穿硬帮或紧鞋；4例患者诉走路或走长路、高低不平的路时诱发疼痛，休息后有所缓解。所有患者入院前门诊行保守治疗，包括口服非甾体抗炎药、理疗、膏药外敷、局部封闭、中药熏洗等，但患者足跟部疼痛未缓解而接受手术治疗。

所有手术患者在术前均行跟骨撞击试验和局封试验。踝关节极度背伸位，或辅以后足内翻动作，跟腱与跟骨后上结节撞击，如果能诱发足后跟处疼痛，则为撞击试验阳性。如果同时施以跟腱向跟骨后上结节按压的动作能诱发疼痛，则为撞击试验可疑阳性。将质量浓度为 l%的利多卡因 2～5 ml注射至跟后滑囊内，如果疼痛消失或减轻，则为局封试验阳性。本组病例中，跟腱撞击试验均阳性；局封试验阳性13足，阴性2足。

1.2 放射检查

所有患者术前均摄非负重位跟骨侧轴和负重跟骨侧位X线片和MR检查。X线检查跟骨后结节的增生情况，有无钙化灶以及确定需要手术中切除的跟骨近节骨髁大小。MR检查查看跟腱周围组织：跟腱滑囊炎、跟腱断裂、跟腱局部钙化灶及跟腱软组织增生水肿等。本组病例X线检查均出现跟骨后结节增生；MR检查跟腱滑囊炎增生10例，出现跟腱钙化灶12例，所有患者均出现跟腱周围软组织水肿情况。

取跟腱止点外侧 1 cm 纵行切口，长 4～6 cm，逐层切开皮肤、皮下，分开筋膜显露跟腱，探查跟腱表面滑囊有无炎症表现、跟腱有无钙化灶、跟腱有无断裂等情况，清理跟骨后上结节与跟腱之间的疏松结缔组织，暴露跟骨后滑囊，检查有无滑囊炎。一并切除跟腱表面滑囊和跟骨后滑囊组织，同时去除跟腱内的钙化灶。术中做跟骨撞击试验，并按照X线检查术中明确需要去除的跟骨后上结节的大小，以尖头刀沿跟腱止点向远端剥离，达到拟定截骨线的位置，术中尽量只切开跟腱止点50%～70%的范围。以骨刀凿除跟骨后上结节处的骨块，术中根据术前影像学检查情况以及跟骨后方结节块较大，是跟骨撞击疼痛的主要原因，一般切除跟骨后方结节，长、宽大于 2 cm，厚度大于 5 mm。术中再做跟骨撞击试验，根据撞击试验再去除跟骨结节骨块，直至没有撞击为止。锉平截骨面，创面清洗，用 1～2 枚 5.0 mm 带线铆钉固定于跟骨跟腱止点处，修复跟腱并缝合固定，跟腱周围组织以丝线缝合加强固定。裸露的跟骨截骨面用胶原蛋白海绵覆盖止血。创面逐层缝合，加压包扎。

1.4 术后处理

术后予患者短腿石膏托踝关节背伸位固定4周，后穿戴下肢踝关节行走支具托固定，指导患者功能康复锻炼及下肢肌肉收缩断裂防止肌肉萎缩。6周后扶双拐、穿戴行走支具下地行走，3个月后逐渐弃拐行走。

2 结果

所有患者伤口均一期愈合，无皮肤坏死和切口周围麻木。术后随访 6～22个月，平均15.8 个月。末次随访时，AOFAS 踝-后足功能评分[2]为 71～93 分（平均 83.6分）。其中优 10足，良 3足，可 2足，优良率为86.7%。X 线检查未见跟腱周围新生骨 增生，MR 提示跟腱愈合良好，无关节滑囊炎增生。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

3.1 跟腱止点末端病的发病原因及诊断

跟骨跟腱止点末端病，又称Haglund病。是主要由于跟腱和跟骨后上结节相互撞击而造成的一种病理性疾病，多发生于体操、篮球、舞蹈及京剧等项目运动员，个别有1次及以上跟腱拉伤史，病情逐渐发生。发病原因可能与以下几个方面有关[1]：①鞋帮过紧，与足后跟压迫、摩擦；②跟骨后上结节的先天性发育异常，跟骨过度倾斜或内翻畸形；③与运动有关，反复的后足背伸、跖屈运动导致跟骨后上结节与跟腱反复撞击；④跟骨骨折后遗症[3]。桂鉴超等[4]也认为，Haglund病的发病机制主要为跟腱撞击。由于跟骨骨性结构的异常，跟骨后上结节的异常突出与跟腱发生撞击或外在因素造成跟腱止点周围的炎症，使跟腱及其周围组织肿胀增加，与跟骨后上结节发生撞击，导致跟腱的变性、钙化、周围滑囊炎症以及跟骨后上结节的反应性骨质增生，导致跟腱部位疼痛、行走受限。

目前撞击实验及局 封实验是 Haglund 病主要检查及明确诊断的方法。X线及MR检查主要观察跟骨后上结节畸形及跟腱局部钙化灶、滑囊炎情况，其中X线片仅作为评估跟骨畸形的一种辅助手段。

3.2 Haglund 病的治疗

图1 患者，男，42岁，左足跟后方弥漫性疼痛，跟腱处压痛，跟骨撞击征（+）

Haglund 病的治 疗 目标主要是阻断跟 骨 断撞击以及去除跟腱炎及跟腱滑囊炎等局部病理改变，减轻局部的肿胀及炎症反应性疼痛。对于撞击试验阴性的患者多以保守治疗为主，主要采用非甾体抗炎药、理疗、膏药外敷、局部封闭、中药熏洗等治疗。如果无效或患者跟骨后方疼痛加剧，则选择手术治疗。手术治疗的适应证：①撞击试验和局封试验均阳性的患者，经保守治疗4周以上无效；②撞击试验阳性或可疑阳性，但局封试验阴性的病例可在稍微延长保守治疗时间（1～3个月）后进行手术。手术治疗主要包括三种方法：①跟腱清理术，清理跟骨后滑囊、跟腱表面滑囊和跟腱；②跟骨骨突切除+清理术，需要去除跟骨后上结节骨突，清理跟腱周围炎性组织，跟腱清创，重新将跟腱末端固定于跟骨；③跟骨截骨术，主要用于骨性畸形严重、跟骨高度倾斜、合并高弓足畸形或用于跟骨骨骺未闭的青少年[5]。目前，多采用第二种手术方法，操作步骤大同小异，最主要的不同点是去除骨块的大小以及跟腱止点重建固定方法的不同。Schneider等[6]认为切除足够大的骨块是手术成功的关键。Sella 等[7]提出截骨线应与跟骨轴线成 49°，也有人提出应与跟腱轴成 30°～45°。我们认为通过术中撞击试验来判定，截骨前撞击试验初步估计截骨线的位置，截骨后撞击试验评估截除的骨量是否足够，一般应大于 2 cm×2 cm×5 mm。跟腱止点重建修复我们均采用 1～2 枚 5.0 mm 带线铆钉固定于跟骨跟腱止点处，修复跟腱并缝合固定，跟腱周围组织以丝线缝合加强。使用带线锚钉重建跟腱止点主要有以下优点：①较传统钢丝抽出法操作简便，损伤小，感染风险低，术后无需拆除。②固定可靠。Khazen 等[8]认为带线锚钉为高低双重螺纹设计，不仅对螺钉边缘进行固定，而且动员锚钉周围的骨组织一起参与，从而实现对骨质的“双重挤压”固定，所带双股超强缝线比一般可吸收缝线具有更高的抗断裂强度，通过与跟腱的编织缝合，使固定更加强大、可靠。因此，可以更彻底切除增生骨赘及变性、钙化的跟腱组织，无需担心术后跟腱附着部撕脱。Janis等[9]认为 2 枚锚钉的固定强度要远高于单枚锚钉，可以有效分散应力，抵抗旋转扭力。③缩短术后外固定时间，可早期进行康复训练，避免关节僵硬、疼痛等并发症。本组所有病例术后8周均开始负重活动。

3.3 手术治疗注意事项

Haglund 病手术治疗中主要并发症包括切口皮缘坏死、神经损伤、跟腱止点的撕脱及病性突起复发等，其中最常见也是处理较棘手的是跟腱止点撕脱，易造成术后跟腱无力，行走困难等严重后遗症。因此，我们认为手术中仍需要注意以下一些细节问题，预防并发症。①在跟腱外侧 0.5～1 cm 做切口，不要在跟腱表面直接做切口，切忌在皮下广泛游离，应在切开跟腱腱周膜后再行牵开显露跟腱周围的滑囊及内侧组织，切除仅限于滑囊组织，不要伤及周围其他正常组织。②外侧入路优于内侧入路，外侧路离腓肠神经较远，安全性高。③谨慎剥离跟腱止点，否则有发生跟腱撕脱的危险。研究[10]认为，采用由上向下的剥离方法最可靠，剥离跟腱的范围不应超过跟腱止点的70%，如果控制在50%以内，即使术后不固定，理论上也很安全。④术中应完全切除跟骨结节突出处，以免术后刺激跟腱；锚钉置入跟骨时，应与跟腱方向呈90°，以获得最大的抗拉强度。⑤防止异位骨化。术中裸露的截骨面应以骨蜡或胶原蛋白海绵止血，术后放置皮片或皮管引流，并适当应用药物预防异位骨化。

结合本组研究结果表明，在严格掌握手术适应症前提下，采用锚钉重建跟腱止点治疗Haglund病，手术操作简单，疗效确切，并发症少。但由于本组病例数及随访时间有限，远期临床疗效仍需进一步观察。

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Surgical experience for treatment of Haglund's disease

ZENG Linru1*,TANG Yanghua1,XU Canda1,YU Guangrong2*
(1.Department of Foot and Ankle Surgery,Xiaoshan TCM Hospital,Hangzhou 311200;2.Department of Orthopedics, Tongji Hospital,Tongji University,Shanghai 200065,China)

Haglund's disease;surgery;Mitck mini anchor

*通信作者：曾林如，E-mail:zlr0303@126.com