基于中医“治未病”思想探讨从痰论治冠心病

裴 蓓，徐晶钰，张 璇，秦志丰

(上海长征医院中医科，上海 200003)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是以冠状动脉狭窄所致心脏供血不足引起的一类心肌障碍和(或)器质病变。近年来，心血管病患病率、发病率和病死率在全球范围呈日渐攀升之势。我国心血管疾病患者人数已超过2.3亿[1]，这其中冠心病作为常见病、多发病，在心血管疾病中病死率最高[2]。西医通过调血脂、抗血小板黏附和聚焦、溶栓及扩张血管等方法治疗动脉粥样硬化，从而预防冠心病心肌梗死、猝死的发生，恰与中医治未病的思想不谋而合。中医基于“治未病”思想，辨证施治，将“痰”作为冠心病发生的始动因素，治痰为先，见微知著，发挥未病先防、早治防变、瘥后防复的作用，对阻止疾病演变意义深远。

1 理论依据

中医文献中并无“冠心病”这一病名，而是将此类病证归属中医胸痹、心痛、真心痛、卒心痛等疾病范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中有关胸痹的叙述与现代医学冠心病表现十分相似，临床以胸中窒闷而痛或胸痛彻背为主要表现。早在《内经》中即有痰饮作为“胸痹心痛”病因的记载。如《素问·至真要大论》“民病饮积，心痛”，但尚未提及治疗方药。至汉代张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出“上工治未病”思想，认为“胸痹”病位在心，但并不止于心。中焦脾胃乃湿热之源，气机升降之枢。脾胃功能损伤，运化失常，则致痰浊、水湿内生，进而致气滞血瘀、胸阳不振、心脉痹阻而成胸痹。在治疗上，根据不同证型，创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方剂，多以化痰通阳宣痹为法而制，为临床从痰论治冠心病奠定了基础，对后世从痰湿角度在疾病发展不同时期论治心系疾病产生了重要影响。

此后医家对该理论多有阐述、研究和发挥，不乏认为痰湿是胸痹的发病基础之一者。清代吴谦《删补名医方论》曰：“夫心藏神，其用为思，脾藏智，其出为意……心以经营之久而伤，脾以意虑之郁而伤，则母病必传之子，子又能令母虚。”清代龚信《古今医鉴》提出：“心痹痛者，……素有顽痰死血。”明代皇甫中《明医指掌·诸血证二》曰：“夫血者，水谷之精也，……生化于脾，总统于心。”均对心脾病变关系作以论述。脾主运化，脾胃乃气血生化之源，后天之本。脾胃损伤则化源不足，无以生血，血不养心，必致心脉不利而成胸痹。同时脾失健运，氤氲生湿，湿浊上蒙致胸阳不展，胸闷乃作。而湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻痹胸阳，闭塞心脉则胸痹疼痛乃生。随着病情加重，可能迅速恶化，有发生猝死的危险，属祖国医学“真心痛”范畴。如《素问·厥论》记载，“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”[3]。

可见，痰湿贯穿于胸痹一证发生发展的始终，是其主要病理因素，亦是引发上述病理演变过程的关键。

2 病因病机

现代中医学对于冠心病的诊治，多年来有重瘀轻痰的偏向。然而随着人们生活水平的提高，冠心病的中医证型谱发生了重大变化[4]。传统的气虚血瘀或气滞血瘀证型日益少见，逐步被痰浊内蕴或痰瘀互结证取而代之，而后者已成为冠心病最重要的实证证型之一[5]。正如《金匮要略》所言：“胸痹发生之处，必有痰浊阻其间。”由此冠心病辨治“重瘀轻痰”到“治痰为先”的转变愈显必要。

现代人饮食结构发生改变，过食肥甘生冷、嗜酒成癖，酿生痰湿；生态环境的污染破坏亦迫使人群久困湿地，感受湿邪；先天禀赋，素体痰湿，正如“肥人多痰多湿”所说；年老久病耗损，脾失温运，以及社会压力增大及情志因素均可使脾失健运而水湿为患，进而聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹[6]。

3 基础研究

高脂血症是早发冠心病的主要致病因素[7]。高脂血症和高凝状态可能反映为中医学中的“痰浊”[8]，这一理论已被大多数临床与实验研究所证实。血黏度增高是缺血性心脏病有价值的早期预报因素，而痰证患者血液循环的特征就突出表现为血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高[9]。冠心病患者微循环障碍，血小板聚集率异常升高，血液动力学改变引起细胞膜脂质代谢紊乱，导致脂质堆积。血脂、脂蛋白的增加导致血液黏度增加，而血液黏度的增加又促进黏附浸润到动脉内皮细胞的纤维蛋白、血小板、白细胞和脂蛋白之间的相互作用，从而促进粥样硬化斑块的形成。这些病理变化都为痰浊致病提供了理论与实验的科学依据[10]。

痰是联系诸多致病外邪与冠心病发病的关键因素。因此，早期冠心病重视治痰，对于减轻患者临床症状，阻止疾病发展有积极意义。

4 临床研究

曹洪欣等[11]通过对209例冠心病患者的观察，认为“痰”是冠心病发病的重要病理因素，且贯穿于疾病始终，而在此基础上进一步发展而成“痰瘀互结证”是该病的常见证型。吕渭辉等[12]研究发现，冠心病心绞痛患者中，舌苔厚腻出现率73.4%，痰湿体质者冠心病发病率为58.5%，而痰浊证占冠心病急性冠脉综合征总例数的24.6%～57.3%。洪永敦等[13]对135例冠心病进行证型分类，痰瘀证占64.5%,提示冠心病中以痰瘀证为主要证型，且此证的冠脉病变以多支病变为主，相对单纯瘀证而言其冠脉病变程度较重，佐证了由“痰”到“瘀”最终“痰瘀互结”的演变过程。杨阳等[14]发现，冠心病“痰浊证”比非“痰浊证”的病变血管分布较广且血管狭窄程度较重，认为冠脉血管病变可能与“痰浊”的临床表现有因果关系，说明了痰浊在冠心病演变中起到一定作用。

5 实践应用

邓铁涛临床防治冠心病经验认为，痰是瘀的初期阶段，瘀系痰浊的进一步发展，指出冠心病特别是早中期患者痰证常见，而后期瘀证为多[15]。蔡淦认为，从“痰”着手是冠心病治疗的重要途径之一[8]，将“痰”作为冠心病发生的始动因素，痰湿贯穿于本病发展全过程，早期以痰湿为主，正是东垣学说“治脾胃即所以安五脏”“调脾胃以治五脏”之“治病必求其本”的具体体现[16]。此外，张卫萍等[17]提出冠心病治疗当以从痰论治为首。倪量等[18]认为冠心病以治痰为先，将中医“治未病”思想具体应用于本病防治。魏品康将此病治法归为“通”“补”两途，通痹以消痰为主，补虚以补气为主，以助脾胃运化，使痰消邪除[19]。

6 预防调护

冠心病发病率和病死率逐年上升的原因与现代人生活环境条件改变有关。饮食不节，肥甘生冷、烟酒煎炸食物易酿湿生痰，损伤脾胃；南方人群久居湿地，易感受湿邪；现代生活节奏加快，压力增大，易致情志不舒，肝气郁结，阻碍脾胃气机，使脾失健运而聚湿成痰[19]。提倡戒烟酒，忌辛辣生冷等助湿生痰之品，适量食用薏苡仁、扁豆等健脾利湿食物。顺应六气变化，强身健体，调节机体适应能力，使“正气存内，邪不可干”[20]。同时调整心境，舒畅情志，保持乐观，可有效预防疾病发生并有助康复转归。

“治未病”思想是中医整体观的集中体现，冠心病特别是早中期患者以痰证常见，而后期瘀证为多，在论治过程中，应辨清证候施治。特别在病之初期，不可拘泥于活血通瘀一法，将“痰”作为冠心病发生的始动因素，治痰为先，见微知著，对于早期治疗、及时控制疾病的发展演变意义深远。

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