甲状腺功能减退症与先兆流产的相关性及治疗

柯逸云，许小凤

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病，通常有浮肿、便秘、乏力、困倦、记忆力减退、食欲不佳等慢性症状。近年来研究发现，甲状腺功能减退症可对妊娠结局产生一定的影响，对孕妇的损害包括贫血、妊娠期高血压、过期产、胎盘早剥、产后出血等，对胎儿影响包括流产、早产、胎儿生长受限、胎儿畸形、子痫、胎盘早剥、围产儿发病及死亡等[1]，先兆流产是早期并发症之一。

1 甲减的分类

甲减分为临床甲状腺功能减退症(血清TSH增高,FT4减低)、亚临床甲状腺功能减退症(血清TSH增高，FT4正常)、低甲状腺激素血症(血清TSH正常,FT4减低)和甲状腺自身免疫异常，而妊娠期甲状腺功能减退症主要包括临床甲减、亚临床甲减和低甲状腺激素血症。按美国甲状腺协会和中国甲状腺疾病诊治指南推荐的参考标准[2-3]，妊娠早期(12周以内)将TSH2.5 mU/L作为诊断妊娠合并甲减的上限,即TSH>2.5 mU/L诊断为妊娠合并甲减。而先兆流产合并甲减的临床表现主要为：妊娠期阴道少量出血、腰酸、腹痛或有下坠感，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、嗜睡困倦、头昏心悸、反应迟钝、表情淡漠、毛发脱落、食欲低下、四肢肿胀、羊水过多等症，可能有反复流产史[4]。

2 甲减与先兆流产的相关性及影响机制

2.1 相关性 甲状腺功能减退症多继发于各种原因引起的甲状腺组织结构及功能损害，如自身免疫性损伤疾病、外科手术或放射性碘治疗后[5]。近年来大部分文献报道支持甲减与先兆流产有一定的相关性。孙妍[6]抽取64例先兆流产患者，其中存在甲状腺功能低下者12例为观察组，甲状腺功能正常的52例为对照组，对2组患者的相关资料进行回顾性分析，结果表明，甲状腺功能低下者早期自然流产率(66.67%)高于甲状腺功能正常者，而足月分娩率(26.92%)则低于甲状腺功能正常者；而且TSH水平越高，流产率随之升高。这可以说明甲状腺功能减低与流产的发生有一定的相关性。常乐[7]对40例妊娠合并甲状腺功能减退的患者在孕期使用电化学发光检测血清甲状腺刺激激素、游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸浓度，分析患者妊娠结果和胎儿情况，这其中包括流产次数、先兆子痫、剖宫产次数、怀孕周期和新生儿体质量。发现妊娠合并甲状腺功能减低的患者的流产率以及剖宫产率都比正常组要高，2组妊娠妇女的比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 影响机制

2.2.1 西医方面 目前甲状腺功能减退症增加流产率的机制仍不明确,其影响机制主要有如下假说。1)由于交感神经和副交感神经对甲状腺的支配功能，当甲状腺功能被破坏后，可以通过负反馈调节影响垂体的分泌。神经内分泌系统的完整和协调被打破后，将通过下丘脑—垂体—卵巢轴(H—P—O轴)直接影响性腺发育和性激素的分泌,最终对妊娠结局产生影响[8]。2)甲状腺素可和卵泡刺激素发生协同作用,刺激颗粒细胞分泌孕酮，当甲状腺功能减退时，这种协同作用也相应减弱，导致孕酮分泌减少，这也是甲减导致不孕或是流产的原因之一。3)流产与自身免疫失衡有关,而与甲状腺自身免疫疾病无直接联系[9]。4)胎盘受甲状腺相关抗体的直接作用而使流产率增加，但该假说尚未在人体得到证实。5)甲减的主要原因是甲状腺免疫功能异常。人体对甲状腺素的需求在妊娠期会增加，而甲状腺自身免疫疾病患者的甲状腺素合成量难以满足妊娠需求。Negro Roberto等[10]随机对照试验显示,给予该类患者左旋甲状腺素(LT4)替代治疗后流产率显著降低。6)黄体假说[11],自身免疫性甲状腺疾病患者血浆中的抗体通过交叉免疫反应抑制HCG对卵巢黄体上的受体的作用，导致黄体功能不全，类固醇激素减少，最终导致孕酮和雌激素生成不足而流产。7)甲减患者血浆中的甲状腺素浓度过低、促甲状腺激素水平升高使流产的风险增高。张惠欣等[12]研究发现给予甲减孕妇左旋甲状腺素替代治疗后的保胎成功率与无甲减孕妇的保胎成功率差异无统计学意义(P>0.05)。这也证实了妊娠期对甲状腺素确有一定的需求量。

2.2.2 中医方面 甲减在中医学中无专属对应病名,从其病史及临床表现分析，本病属于中医“虚劳”“虚损”范畴。关于甲减病机的观点有很多，陈放中[13]认为肝阳虚是甲减重要病机，肝阳虚相火失于敷布，以致元阳不达周身，十二经缺乏温煦、鼓动，寒邪内生，全身机能衰退；肝阳虚肝失疏泄变生六郁，导致气结、水停、痰阻、食滞、血瘀，变生各种症状。徐德凤认为脾肾阳虚是甲减的重要病机[14]。徐蓉娟等[15]则认为甲减的基本病机是肾阳虚衰，命火不足，或兼脾阳不足，或兼心阳不足。李发荣等[16]则认为本病是以脏腑元气亏损，精血不足为主。

先兆流产合并甲减属中医“胎漏”“胎动不安”“胎萎不长”“虚劳”等范畴。其病因主要有先天禀赋不足，后天积劳内伤，久病失调，或饮食不节、情志不遂等，病机关键在于一个“虚”字，病机主要为脾肾阳虚及气血亏虚，以致胞宫失养，系胎无力[4]。《医学衷中参西录》言：“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自能荫胎，肾气盛则胎元固，自无胎漏、胎动不安之虑。”故肾阳虚则冲任不固，胞宫失养，系胎无力，胎元不固，出现胎动不安、胎漏，甚至滑胎。《邯郸遗稿·妊娠》中指出：“胎茎之系于脾，犹钟之系于梁也，若梁柱不固，栋梁必挠，所以安胎先固两肾，使肾中和暖始脾有生气。”脾主运化，为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，以致甲状腺轴所在器官缺乏滋养，功能减退，胞宫失司，胎失所载，发为胎漏、胎动不安等。《景岳全书·妇人规》云：“胎不长者，亦为血气之不足耳。”气血不足，则胞宫失养，胎元生长缓慢，甚至导致流产、胎萎不长等。

3 中西医治疗

3.1 西医治疗 为有效降低甲状腺功能减退症所致的先兆流产率，临床上将甲状腺功能的筛查对象扩大到计划妊娠前8周的妇女。妊娠前的甲减患者，应积极用药，直到血清TSH达到正常值范围内,再考虑怀孕。目前国内外学者都肯定左旋甲状腺素(L-T4)对该病的治疗效果，起始的甲功测定周期为2～4周，稳定后可改为4～6周,争取在妊娠8周内达到标准。妊娠过程中TSH的标准值为2.5 mU/L以下，血清FT4水平应维持在正常范围的上1/3。妊娠妇女低甲状腺素血症主要原因是碘元素缺乏，所以应足量补充碘元素,WHO提出妊娠妇女碘摄入的推荐量(尿碘中位数150～249 μg/L)，目前也是我国的参考标准[17]。

3.2 中医治疗 中医治疗甲减合并先兆流产主要用益气健脾、补肾温阳的治法，目前有单纯中药疗法、中西医结合疗法及针刺疗法。王克林等[18]采用自拟补肾健脾方治疗妊娠早期胎漏伴亚临床甲状腺功能减退并取得了一定的疗效,同时提出TSH>4.8 mU/L的患者应考虑加用甲状腺素。华苓[19]临床研究发现，早期复发性流产合并亚临床甲减的患者中，以脾肾两虚证多见，在传统西药保胎治疗的基础上，依照中医辨证施治的原则，采用柴松岩教授经验方健脾益肾，固冲安胎，通过调整体内气血平衡，改善机体内分泌代谢状态，使血清TSH水平下降，减少流产风险，临床有效率为86.92%。妊娠妇女在用药方面的局限性使针刺预防及治疗甲状腺功能减退症合并先兆流产具有一定的特色和优势[5]。张丽蓉[20]通过针刺先后对558例复发性流产患者进行治疗并得到了显著临床效果，其中211例患者的有效率是86%，347例的有效率达到了93.4%。

中医、西医治疗甲减合并先兆流产各有所长，西医治疗是治标，中医治疗则是治本，因此，中西医结合治疗更能达到取长补短、标本兼治、快速提升疗效的目的。一项临床研究表明，中西医结合治疗先兆流产的总有效率高于单纯西医治疗先兆流产的总有效率，且存在显著差异[21]。

综上研究表明，甲减与先兆流产存在一定的相关性，对妊娠期及妊娠前妇女甲减的筛查和治疗非常重要，应做到早发现、早治疗，并贯穿整个妊娠期，从而改善妊娠结局。

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