男性不育症的中医临床诊断

王旭昀，李曰庆，商建伟，李 蕾

(1.首都医科大学潞河教学医院中医科，北京 101149；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

男性不育症是一种较为常见的男科疾病，中医对男性不育症的病因病机、发展转归等都有独特的认识，在临床上对男性不育症的治疗也显示出较大的优势。然而目前传统中医学在对男性不育症的临床诊断上缺乏科学、合理的诊治规范，诊断方法较为单一，理论探索和临床研究不够深入，没有很好的结合现代先进的医学技术，从而阻碍了男性不育症诊治水平的提高[1]。要使男性不育症临床诊断规范化、具体化，需做到宏观诊断与微观诊断相结合，西医病名诊断与中医证型诊断相结合。只有这样才能为下一步的临床治疗提供准确实用的病情资料[2]，反映出当代先进的认识水平和符合临床实际的辨病与辨证规律，从而提高临床治疗效果。

1 宏观诊断与微观诊断相结合

男性不育症是一种由多种原因导致的疾病，中医和西医对其病因病机有不同的认识和理论阐述，在治疗上也各有不同的方法和药物。西医对男性的生殖生理及生殖病理学的研究认识较为领先，诊断方法及检测仪器也直观形象，体现了现代医学微观辨病的科学性及客观性；中医对男性生殖生理及生殖病理的研究认识虽然有悠久的历史，但受历史客观条件的限制和古代哲学的影响，其诊治疾病的手段和理论思维方式的固有模式决定了中医以“四诊”和“辨证论治”为特色的诊治医学体系，对男性不育症的诊断存在着许多不确定因素，具有一定的不清晰性和局限性[3]，在诊断方面没有西医诊断客观、准确、具体。但中医的宏观辨证及论治特色却给男性不育症提供了灵活的诊治手段，并积累了宝贵的临床经验，弥补了西医“无药可用”“无法可施”的缺点。

男性不育症的临床诊断是不育症临床治疗工作中极为重要的一环，不论传统中医学还是现代医学在男性不育症的诊断治疗上都各有所长、各有所短。现代医学长于明确病因病理，诊断较为具体，传统中医学虽然诊断较为模糊，但善于治疗[4]。如能在诊断男性不育症的过程中将两者结合起来，也就是将西医微观诊断和中医宏观诊断紧密结合，将会更好的指导下一步的中药治疗。对于男性不育症患者，医者不仅要给予其“无子”“不育”的宏观诊断，但这种模糊的诊断并不能很好的指导下一步的治疗，还要根据不同的病情做出相应的微观诊断，如无精症、弱精症，少精症、死精症、精子凝集症等。这样将微观诊断和宏观诊断有机的结合到一起，吸取中、西医诊治男性不育症各自的优势和特长，将是提高男性不育症诊治水平和临床治疗效果的有效方法和途径[5]。采用宏观与微观的中西医结合方法对男性不育进行诊断，形成具有中国特色的男性不育症诊断方案，前景是可喜的。

2 辨病诊断与辨证诊断相结合

众所周知，诊断的正确与否决定着疗效的好坏。男性不育症的中医临床诊断不仅要做到宏观诊断和微观诊断相结合，还应做到病名诊断与证型诊断相结合，先辨病，后辨证，证从病辨，以病统证。在病名诊断确定的基础上，再进行证型诊断。确定病名可从整体掌握疾病的发生、发展与转归，辨证则可以了解疾病在不同阶段、不同个体的特殊性。只有对疾病的总体情况和不同阶段表现出来的特殊性都有了全面的了解后，才能制定出既顾及疾病总体又针对不同阶段的治疗方法；只有将病名诊断与证型诊断有机的结合在一起，才能更好的指导下一步的临床治疗。

2.1 辨病诊断

2.1.1 辨病诊断的含义 辨病诊断即对临床所表现出的症状、体征以及实验室检查结果进行全面分析，从而为疾病作出正确的诊断[6]。辨病诊断主要从三方面入手：患者既往病史、现有症状和体征、实验室检查及其他相关检查。就男子不育症而言，通常包括以下几个方面。1)病史：有无性功能障碍，婚姻状况，有无影响生育的疾病及外伤手术史，放射线接触史，是否接触过影响精子生成的毒品及药品等。2)体征：包括一般检查和生殖系统检查。一般检查包括身高、体质量、血压、第二性征(体形、毛发分布、有无男子乳腺女性化和嗅觉异常)等，同时应注意有无内分泌系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道和神经系统异常。生殖系统检查包括睾丸、附睾、输精管、精索静脉、阴茎、阴囊、腹股沟检查、肛诊等。3)实验室检查及其他检查：精液常规检查，精液特殊检查，染色体分析，内分泌激素测定，睾丸活检，输精管造影，精囊造影及其他检查。

2.1.2 辨病诊断要点 目前关于男性不育症的诊断标准还没有完全统一，一般以育龄夫妇婚后同居1年以上，有正常性生活，未采取避孕措施，因男方原因而致不育者为诊断标准[7]。但本症不是一个独立的疾病，而是由多种原因导致的一个以不育为主要临床表现的结果，重要的是找出造成不育的原因，以进一步完善诊断。本症的辨病诊断要注意以下几个问题：1)很多男子不育症患者除了本身的问题外，配偶也或多或少的存在问题，因此在诊断时要明确是男方因素还是女方因素，或是双方的原因导致不育，以便于下一步采取治疗措施，是夫妇同时治疗还是仅仅治疗男子一方。2)在诊断男子不育症时，尽可能明确病因诊断如内分泌因素、睾丸因素、附睾因素、附属性腺因素、免疫性不育等。3)如在临床检查过程中发现患者同时伴有其他全身疾病如糖尿病、高血压，也需将这些疾病一并诊断，因为这些疾病的诊治对不育的治疗也很重要。4)有些患者在叙述病程的时候，往往过分强调自己认为重要的因素而忽略了一些事实上很重要的因素(如腮腺炎病史)，因此在诊断之前应详问病史，并不能一味的由患者来表述，同时对于患者的叙述要做到去伪存真，抓住要害，只有这样才能做到准确诊断、详细诊断。

2.2 辨证诊断

2.2.1 辨证诊断的含义 辨证论治是中医学的特色和长处，辨证就是将四诊所得资料，结合现代检测结果[8-9]，通过分析归纳，以分辨疾病的原因、性质、病位以及邪正盛衰，从而做出证型诊断的过程。论治的前提是辨证，辨证的准确与否直接影响到论治的效果，因此辨证诊断对于男子不育症的治疗至关重要。

证是疾病在发展过程中某一阶段主要矛盾的具体体现，疾病在不同的发展阶段，因其主要矛盾不同，可以表现出不同的证，而临床治疗就是根据“证型”来进行的。男子不育症的病程往往比较长，因此在治疗的过程中病情的主要矛盾会发生多次的变化，这就要求在临床实践中，既使是男性不育症同一疾病也要根据患者每次就诊时的病情变化，根据脏腑阴阳气血的状况及病因病机等方面去推求疾病的本质，进行辨证诊断[10]。

2.2.2 辨证诊断常见证型 有肾阳不足型，肾阴亏虚型，脾肾阳虚型，气血两虚型，肝郁血瘀型，肝经湿热型，痰湿内蕴等。

2.2.3 辨证诊断的要点 男性不育的病机较为复杂，归纳起来有虚、实、寒、热、痰、瘀、郁等，本病的主要病位在肾，与肝脾心有密切关系。然而临床上无论脾虚、血虚，还是痰湿、瘀血、湿热、肝郁等，其病机变化结果都会导致肾精的亏损而出现男性不育症。在辨证诊断时应注意以下几点：1)首先要查明不育症的病因，也就是在辨病的基础上再行中医辨证施治。对一些中医药无法治愈的不育症，如输精管缺如等，则应坦告病人，让其适时采取人工授精或其他的治疗手段。2)病位重点在肾、肝、脾三脏。男性不育症发生发展是瘀血、肾虚、湿热三者单独为害或者相互夹杂的结果，其表现主要为瘀血阻络、湿热下注、湿热夹瘀、肾阴不足和肾精亏虚，提示临床辨证时，应主要着眼于这几方面，在病位上重点把握肾、肝、脾三脏。肾虚以肾阴亏虚、精血不足居多，瘀血与肝的关系密切，湿热多见于肝经湿热和脾胃湿热下注。3)辨清虚实、明析病性。男性不育症临床症状不一，病因各异，但提纲挈领可概括为虚实两端。虚则多为肾中精气不足、阴阳亏损，实则多属痰浊、瘀血、湿热阻滞精道，且虚实常兼而并见。男性不育症由于病程较长，临床上常还可见到虚实之间的相互转化，在病理演变过程中，可出现虚实夹杂的情况，在临床辨证诊断时应注意这一特殊性。

2.2.4 辨证诊断与辨病诊断的结合 辨证诊断和辨病诊断是运用不同的方法从两个完全不同的角度对男性不育症做出的诊断，在临床诊断时，应将两者有机的结合到一起以进一步完善诊断，指导治疗。如诊断为下丘脑—垂体—性腺轴功能紊乱的不育患者，可和肾气亏虚的证型诊断相结合以指导下一步临床治疗；同样的道理，生殖道梗阻、精索静脉曲张不育患者，又可加以气滞血瘀型的诊断；辨病为免疫性不育者，辨证可诊断为肝肾亏虚，精道瘀滞型；精液、前列腺液中白细胞增多者还可诊断为湿热下注型；少精子症可与肾阴亏虚诊断相结合；弱精子症则可辨证为肾阳不足型。精液不液化者，可诊断为虚火、热郁及痰湿、瘀血型等。然而上述所言并非是绝对不变的，应视具体情况将辨病诊断和辨证诊断灵活的结合，切不可以辨证诊断代替辨病诊断或辨病诊断代替辨证诊断，更不能机械的将两者生硬的结合在一起，这两者的灵活结合实际上也是中医学“辨证论治”特色的一个具体应用。

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