桔梗杏仁与提壶揭盖

★ 杨扶国

(江西中医药大学 江西 南昌 330006)

1 提壶揭盖的来历

提壶揭盖为中医的治法之一，意即通过宣肺利水以达到通利小便、消除水肿的目的。因肺为水上之源，具有通调水道、下输膀胱的作用，但如果肺气闭塞，不能宣达，它也就不能肃降。失去肃降作用，它也就不能通调水道了。《中医大辞典》对提壶揭盖的解释是：“治法，用宣肺或升提的方法通利小便的一种借喻。肺与脾、肾、三焦、膀胱等脏器分司水液代谢，维持水道的通调。肺主气，为水道的上源，在肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器的气化失司的情况下，可出现喘促胸满、小便不利、浮肿等症，治疗应选宣肺降气，这一经验，喻为提壶揭盖之理，故名。”然而条目中未提及这一治法始于何人，始于哪本书。经查文献，发现有两处提及相类此法。一是《古今医案·卷第六》记载：“朱丹溪治一人，小便不通，医用利药益甚，脉右寸颇弦滑，此积痰在肺。肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，如滴水之器，必上窍通而后下焦之水出焉，以药大吐之，病如失。”二是在陈修园《时方妙用·卷四》中谈到“癃闭症，小便点滴不能……有用补中益气汤后似乎探吐者，如滴水之器，闭其上窍而倒悬之，点滴不能下也，去其上窍，则下窍通矣。”此两处内容都提到小便不通，都是用了吐法，都提到宣肺以利水的形象比喻。然而此两处都未提到“提壶揭盖”这一术语，也未提到此法亦可用来治疗水肿。至于具体提及提壶揭盖法利水消肿，治疗水肿病，尚不知为何人，望知之者有以教我。

提壶揭盖的代表药物为桔梗、杏仁，两者虽然都能开宣肺气，然而桔梗苦辛性平，宣而能升，号称舟楫之药，能清利咽喉，理气开胸，载药上行；杏仁苦辛而温，开而能降，故能平喘止咳，润肠通便。关于桔梗为舟楫之药，最早提出的是金代张元素，这一形象提法，得到了后代医家的认可。但到了清代张志聪，却不以为然，提出了不同的看法，他在《本草崇原》中说：“张元素不参经义，谓桔梗乃舟楫之药，载诸药而不沉。今人熟念在口，终身不忘。夫以元素杜撰之言为是，则《本经》几可废矣。”张姓历来出名医，这两位张姓大家意见反佐，然究之诸医用药习惯及临床积累，当以张元素之说为是。

2 曹颖甫的发挥

在近代，用宣肺利水法治疗水肿，并进一步阐明其道理的当属曹颖甫，他曾治一贾姓小孩，患儿手足并肿，腹大如鼓，小便不通，处以麻黄五钱，熟附子五钱，细辛三钱，小便微通而胀如故。复诊时，其门人陈道南用麻黄六钱，并于原方中加杏仁、桔梗，一夕而小便大行，明旦肿已大消，周身微汗而病愈矣。他因此而大有启发，在《金匮发微》中写到：“利小便人但知为五苓散，发汗人但知为麻黄汤，此泥于成方，不知水病者也。……然亦有当利小便之证，要先行发汗而小便始通者，盖大气不运，则里气不疏；肺气不开，则肾气不降。故常有屡进利水之药小便终不利者，职是故也。并有当发汗之证，必兼利小便而始愈者，盖发汗则表疏，在里之水不能尽去，势必由下焦如渎运输而始畅，非因势利尿，则余邪不清也，变而通之，存乎其人。”这就把宣肺通下、发汗利水的关系说得很清楚了。其实，重视水肿从肺治的医家，古今都有。如喻嘉言云：“凡禽畜之类，有肺者有尿，无肺者无尿。故水道不利成肿满，以清肺为急。此义前人阐发不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，总之未悟此旨。”其实禽类也都有肺，不过其消化、泌尿、生殖三系一殖泄腔，屎尿不分而已。但喻氏强调水肿治肺还是值得重视的。又如现代国医大师周仲瑛就指出：“实践证明，急慢性肾炎，不论有无水肿，凡症状涉及到肺的，俱可采取治肺的方法。”而具体方法，有疏风宣肺、顺气导水、清肺解毒、养阴补肺等数种方法。

3 桔梗杏仁治产后尿闭

先父杨志一受业于曹颖甫老先生，对曹氏学术观点，用药手法比较了解，也能熟练运用，他在早年曾有一产后尿闭经案，取得了较好疗效：黄氏妇，吉安固江人氏，难产数日未下，乘车来吉安就医，产于途中，孩体无碍，但产妇则因用力过度，以致小溲点滴不通，急胀难忍。诊为产后膀胱气化不宣，法宜升开。处方：白桔梗3g，光杏仁3g，川升麻2.4g，全当归12g，猪苓6g，上安桂0.9g，泽泻4.5g，琥珀屑0.9g，木通3g，益母草4.5g，生甘草2.4g，1剂而小便通利，惟大便不解，腹块作痛，续用生化汤加减，以行淤通便，遂告痊愈。

此病案一剂而小便通利，收效甚速，本处方考虑到3种情况，一是用桔梗、杏仁宣上窍利下窍；二是用升麻升提，升清以降浊；三是用泽泻、木通、肉桂从下利尿通闭；四是因为是产后，故用了当归、琥珀、益母草养血化瘀，故能效如桴鼓。

4 宣肺利水饮的运用

笔者受曹师及先父影响，也每于治水方中用桔梗、杏仁，提壶揭盖，宣肺利水，并取得一定疗效。现举病案一例于下：

笔者早在上世纪七十年代回乡探亲时，曾治过一些病人，其中有一患儿长期水肿并有蛋白尿，在当地诊为慢性肾炎，经乡、县、地区医院治疗效果不显，且费资不少，患儿母亲守寡在家，经济甚为拮据，因而放弃治疗，此事乡里皆知，且甚为同情。根据患儿咳嗽气促、尿少水肿的特点，处一方给予治疗，随即返昌，当时并不知疗效如何，也未曾记下具体方药，数月后，有堂弟来昌，告知患儿服方30来剂后，水肿尽消。后因患儿偷食咸辣椒，水肿又发，患儿母亲又守方服用十来剂，水肿又消。后当地赤脚医生用此方治肾炎水肿，也有疗效。此事因而在当地传为佳话，不少人抄下此方，视为神效秘方。笔者也从堂弟处录下此方，其组成：桔梗4.5g，杏仁6g，薏苡仁6g，茯苓9g，猪苓6g，陈皮3g，大腹皮6g，木通3g，泽泻6g，五加皮3g，葱白一小撮。此方实为五苓散合五皮饮的一个加减方，并无奇特之处，其中可以提出参考者，一是用了桔梗、杏仁提壶揭盖，宣降肺气，开上窍以利下窍；二是用了葱白，作为药引，通阳以利水。此方平淡而有如此疗效，既在意料之外，又在医理之中，敝帚自珍，将其命名为宣肺利水饮，并写一短文发表在《新中医》1979年第1期。

5 反复验证确有疗效

数年之后，有江苏省东台县梁垛医院杨广林医师去函《新中医》，云他运用宣肺利水饮确有疗效，《新中医》将其刊登在1987年第7期上。全文如下：1979年第1期《新中医》载“也谈肾炎从肺施治”一文中“宣肺利水饮”一方，经笔者反复验证，治肾炎确有疗效，后扩充治其他水肿病，亦有疗效，今特报导，以兹佐证。

王某某，男，24岁，农民，因剧烈咳嗽，咳吐黄色稠痰1周，胸透提示支气管周围炎，给予四环素、棕色合剂治疗，咳嗽消失，继出现周身水肿，尿少色黄，食欲不振，精神倦怠，舌苔腻微黄，脉濡滑，白细胞(+)，治以宣肺利水，理脾利湿，以宣肺利水饮方，改成人药量，加生白术，桑白皮各5g，2剂身肿即消，继服1剂，病告痊愈。

顾某某，女，5岁，面及周身浮肿1年余，经县某医院诊为肾炎，长期给予青霉素、维生素C、强的松、双克、氯化钾等，病情反复，尿蛋白持续(+-++)，易患感冒，感冒后病情越发加重，患儿父母心情焦虑不安，前来求治，证见全身浮肿，轻度咳嗽，精神萎靡，纳差，小便少，用宣肺利水饮原方加生白术6g。服药5剂，消肿如常人，尿蛋白消失，再予参苓白术丸巩固疗效。2年后访，患儿发育正常。