李艳慧擅用通窍活血汤经验

★ 偶鹰飞 李艳慧

(1.苏州大学附属太仓医院康复医学科 苏州 太仓 215400；2.广州中医药大学第一附属医院针灸科 广东 广州 510405)

通窍活血汤为清代名医王清任所创制，其潜心医学，重视人体解剖，对瘀血病症的治疗经验丰富，历经四十余载著《医林改错》一书，立通窍活血汤方，药用赤芍一钱、川芎一钱、桃仁研泥三钱、红花三钱、老葱切碎三根、鲜姜三钱、红枣去核七个、麝香绢包五厘，治疗头面、四肢周身血管血瘀之症。导师李艳慧教授为广州中医药大学第一附属医院针灸科主任医师，行医三十余载，临床经验丰富，临证强调辨证论治，针药结合，其擅用通窍活血汤治疗久病、顽固性病症，如糖尿病足、血管斑块形成、顽固性感觉异常、脑卒中后遗症、颅神经麻痹等。现总结其经验如下。

1 药物选用

导师强调，大凡名医制方，皆详研配伍，疗效确切，故临床上药证相符，则径用原方，不得随意加减药物。通窍活血汤中药物分量，按原书所述折合为今日之度量衡，大致为赤芍3g、川芎3g、桃仁9g、红花9g、老葱3根、鲜姜9g、红枣15～30g、麝香0.1～0.2g，再依患者禀赋强弱，药物品质适当加减分量。诸药之中，麝香为全方之重，导师尤其重视麝香的挑选和用量，认为“五官九窍、肢体末端，非麝香而不达”。《本草纲目》载麝香“通诸窍，开经络，透肌骨。”虽方中有桃仁、红花等活血化瘀之药，但药效之发挥有赖麝香，故此药必须购买品质佳者。《医林改错》中亦指出：“方内麝香，市井易于作假，一钱真，可合一两假，人又不能辨，此方麝香最要紧，多费数文，必买好的方妥，若买当门子更佳。”

2 煎煮方法

《医林改错》载用黄酒煎药，宁可多二两，不可少。导师认为黄酒一方面作为溶媒，在煎煮过程中可以使药物有效成分充分溶出；另一方面黄酒本身亦具有活血祛寒、通经活络的功效。该酒以浙江绍兴所产之花雕酒为佳，以半斤黄酒煎煮，不耐酒力者可酒、水各半，若以水煎煮则不能充分煎出有效成分，不惟浪费药材，且不得充分发挥本方的疗效。

3 服用方法

《医林改错》中该方的服用方法甚为丰富，如“大人一连三晚吃三付，隔一日再吃三付。若七、八岁小儿，两晚吃一付，三、两岁小儿，三晚吃一付。”导师在应用时注意患者的年龄、体质，年长、体壮者可每日1次，每周3～4剂，隔1～2日再次服用；老幼、体弱者可每日1次，连续服用2日，休息2～3日再次服用，间歇期以调理中焦为主。

4 注意事项

活血化瘀之药多破气破血，体质强实之人尚不能久服，况体素虚弱者乎！故该方多间断服用，服用过程中当观察患者的脾胃功能，配合健脾补气助运之汤剂。

该方活血作用极强，据观察，该方甚至会引起活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，故当定期复查凝血功能，及时调整用药。

导师李艳慧教授在辨证的基础上应用通窍活血汤治愈多例疑难病症，现试举2例以明其治疗思路。

案例1，动静脉多发血栓、斑块案。

李某，男，64岁，住院号:188576，2006年12月24日因“反复头晕3年，再发2日”入住广州中医药大学第一附属医院针灸病区。查双下肢静脉彩超：双下肢胫后静脉血栓形成后部分再通(双小腿皮下组织水肿较明显)；TCD提示：双侧颈动脉硬化伴小斑块形成，双侧颈动脉血供欠佳。患者双下肢静脉多发血栓，下肢浮肿，双侧颈动脉硬化、多发斑块，供血不佳。心血管科会诊建议介入治疗。患者及其家属考虑介入风险的存在，强烈要求中医药治疗。导师根据患者症状结合其舌脉象：舌暗红、苔白厚，脉滑，辨证为痰瘀阻滞，拟通窍活血汤治疗。方药：赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，生姜10g，大枣30g，老葱1根，麝香0.1g冲服，黄酒半斤煎煮至200mL，每日1次，饭后温服。每周服用4次，其他时间予补阳还五汤补气活血调理。并配合中药外洗，拟方：艾叶30g，苏叶30g，当归30g，赤芍30g，桂枝30g，细辛15g，木通30g，鸡血藤30g，路路通30。

患者在院期间未见不适反应，治疗1个月后双下肢浮肿消失，出院后按上述方案继续治疗3个月，复查双下肢静脉彩超示血流通畅，未见明显异常。TCD示双侧颈动脉硬化，未见明显斑块。

按：该患者多发动静脉斑块或血栓，导致下肢水肿、颅内供血不足，曾有脑梗塞病史，现代医学必定考虑介入治疗，但一条血管非一处受阻，介入难度亦较高，祖国医学认为，此类病症多在气虚、痰阻、外损等的基础上，致脉道瘀阻，血流不畅，遵《素问·阴阳应象大论》“血实者宜决之”，《素问·至真要大论》“疏其血气，令其条达，而致和平”的基本原则，以通窍活血汤为主，活血化瘀，通络止痛，利湿消肿，使脉道通利，阳气运行通畅，其它有形、无形之邪均能顺利祛除。

案例2，重型颅脑损伤致记忆力减退，动眼神经麻痹案。

患者刘某，男，25岁，住院号311098，2011年1月29日入住广州中医药大学第一附属医院针灸病区。患者1个多月前发生车祸，致右额急性硬膜外血肿，逐渐增多，中线移位，脑疝形成，左侧颞枕叶及胼胝体脑挫裂伤，少量蛛网膜下腔出血，左额骨骨折，双肺肺挫伤，右侧气胸、纵膈气胸。予急诊行右额硬膜外血肿开颅血肿清除术，术后入住ICU，经抢救及后期系统治疗，患者病情稳定，但记忆力减退，右侧眼睑下垂，睁眼不能，睑裂2mm，右眼球内收、上下运动不能，虹膜内眦距为12mm，右侧瞳孔直径约5mm，直接、间接对光反射消失，左侧睑裂10mm、眼球运动灵活，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，，四肢乏力、舌淡暗，有瘀斑，脉弦涩，辨证为瘀阻脑络，拟通窍活血汤加减：桃仁10g，红花10g，川芎5g，赤芍5g，大枣30g，麝香0.2g，生姜10g，葱白3根，共4剂，以半斤黄酒煎煮，饭后温服，日1剂。每周服用4日，再改用补中益气汤调理脾胃3日。两方交替应用。并配合针刺开窍通络治疗，每日1次。治疗1月后复查，右侧眼裂3mm，右侧瞳孔5mm，直接间接对光反射迟钝，已见右侧内收活动，内收终末时虹膜内眦距10mm，上下活动不能。按原方案继续治疗2月后再次复查，右侧睑裂为8mm，接近正常，瞳孔直径4.0mm，眼球内收受限，内收终末时虹膜内眦距为3mm。出院后半月，患者来门诊复诊，见双侧睑裂基本对称，眼球内收灵活，唯上下运动不能，瞳孔直径仍为4.0mm，光反射迟钝，其父述患者记忆力基本正常。瞩继续按原方案治疗，定期门诊复诊，调整用药。

按：该患者为重型颅脑损伤，术后动眼神经麻痹，记忆力损害，经三个月通窍活血汤、补中益气汤交替治疗，脑络通畅，精神大振，症状改善明显，未见副作用发生。方中的麝香为患者自行购买品质佳者，黄酒为正宗绍兴花雕，要产生好的疗效，识证准、用药精固然是前提，但药物的质量确是疗效的重要保证。另据导师叙述，其父有冠心病史多年，胸中常觉憋闷，亦用此方治疗，每次服药后即感胸中豁然开朗。

王清任创制通窍活血汤是根据人体部位的划分及对气血理论的认识，重在头面五官，亦可通周身血管，该方历经临床实践，治疗范围逐渐扩大，广泛应用于神经科、精神科、皮肤科、五官科、疼痛科、妇科等临床科室，多种瘀血病症，使瘀血去、脉络通，全身阳气运行顺畅，可谓“离照当空则阴霾自散”。本文从该方的用药用量、煎法服法、注意事项等几个方面，系统总结了导师李艳慧教授的临床应用经验，使其了然于心，多年之疑惑亦自散也。