乳腺原发性血管肉瘤4例临床病理分析

方虹斐 俞文英 张慧芝 黄 蓉

（宁波市临床病理诊断中心，浙江宁波 315000）

乳腺原发性血管肉瘤4例临床病理分析

方虹斐 俞文英 张慧芝 黄 蓉

（宁波市临床病理诊断中心，浙江宁波 315000）

目的分析乳腺原发性血管肉瘤的临床及病理学特征。方法回顾性分析4例乳腺原发性血管肉瘤的临床资料，对该病的临床特点、病理组织学和免疫表型进行观察和分析。结果4例女性，均以乳腺无痛性肿块为首发症状。组织形态学表现多样，弥漫增生的血管在乳腺小叶间及周围脂肪组织内呈浸润性生长。免疫组织化学染色显示，4例均表达血管内皮标记CD31、CD34，3例表达F8。结论乳腺原发性血管肉瘤非常罕见，组织病理形态多样，辅助检查无特殊表现，诊断困难，免疫组化标记对确诊有一定的帮助。

乳腺；血管肉瘤；诊断；免疫组织化学

乳腺原发性血管肉瘤（mammary primary hemangiosarcoma，MPHS）少见，占所有乳腺恶性肿瘤少于0.05%［1］。MPHS起源于乳腺的实质，可能累及皮肤及皮下组织，发病年龄比乳腺癌轻。该肿瘤临床及辅助检查无特殊表现，恶性程度高，术后易复发和转移。而病理形态表现各异，诊断困难并可能延误临床治疗。本文回顾性收集4例乳腺原发性血管肉瘤患者资料，探讨其临床病理学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波大学附属医院2005年3月乳腺原发性血管肉瘤1例，宁波市第二医院2007年1例，宁波市临床病理诊断中心2011年1月～2012年12月乳腺原发性血管肉瘤2例。例1：女，40岁，已婚，无意中发现右乳外侧肿块近2年，迅速增大1个月，于2005年3月以“右乳外侧结节待查，脂肪瘤可能”收住宁波大学附属医院。查体：右乳外侧约1.5cm×1.0cm肿块，皮肤无青紫，活动性可，经期无明显疼痛或增大，边界尚清，与胸大肌及皮肤无粘连，无压痛，挤压乳头无溢液，左侧乳腺无异常。行“肿块切除术”，术后病理诊断：（右乳）分化好血管肉瘤（Ⅰ级）。后行右乳单纯切除术，未见肿瘤残留，未行化疗和放射治疗。例2：女，44岁，已婚，2007年6月第一次就诊于宁波第二医院，发现右乳腺内上象限肿物9月余。B超示：右侧乳房内上象限皮下脂肪层内可见回声增强区，范围45mm× 11mm，形态不规则，内部血流信号不明显，其深部局部乳腺组织回声略减低，提示皮下脂肪堆积？查体：肿物大小4.0cm×3.0cm，质地中等，形态不规则，边界不清。行“肿块切除术”，术后病理诊断：（右乳腺）血管肉瘤，大部分区域为Ⅰ级，局灶为Ⅱ级。后行右乳腺单纯切除术，未见肿瘤残余。术后未行化疗和放射治疗。术后3年多的时间内，右胸壁局部复发4次，相继转移至对侧乳房、左胸壁、左腋下、左右上臂、腰背部、右臀部、左肩共8次。例3：女，48岁，已婚，2011年11月第一次就诊于宁波市医疗中心李惠利医院，发现左乳肿块1年，增大明显2月，皮肤稍红肿，B超：左乳不均匀回声区，范围130mm×100mm×90mm，腋下淋巴结可探及，考虑炎性病变。查体：左乳腺明显肿大，肿物大小13.0cm×10.0cm×9.0cm，质硬，界不清，有压痛。行“肿块切除术”，术后病理诊断：（左乳腺）中分化血管肉瘤（Ⅱ级），肿块大小12.0cm×9.0cm×8.0cm。后行左乳腺根治切除，未见肿瘤残留。未行化疗和放射治疗。6个月后，左胸壁皮下见直径0.8cm肿块，切除后病理诊断为血管肉瘤复发。例4：女，48岁，已婚，2012年5月发现左乳肿块就诊于宁波市妇女儿童医院，B超：左乳外上象限11点见低回声区，范围22mm×15mm×20mm，形态欠规则，边界欠清，未见明显血流信号。钼靶检测结果为3级。查体：左乳外上象限11点方向触及一肿块，大小2.0cm× 2.0cm，质硬，界欠清，活动度欠佳，形态不规则，无压痛，皮肤无异常。行肿块切除术，术后病理诊断：低级别血管肉瘤（Ⅰ级），镜下最大径1.6cm。后行左乳腺根治切除，未见肿瘤残留。术后未行化疗和放疗。其余3例未做钼靶检测。

1.2 方法 标本均以10%中性福尔马林固定，常规组织处理，石蜡包埋，常规HE制片和染色。由两位资深的病理医师根据Rosen’s分级方法进行分级（表1）。免疫组化采用EnVision两步法，所用抗体均购自Dako公司。

表1 依据Rosen’s 方法进行组织学分级

2 结 果

2.1 肉眼观察 例1：送检不整形组织三块，2.0cm× 0.9cm×0.4cm，1.9cm×0.7cm×0.3cm，0.9cm× 0.6cm×0.3cm，切面淡黄色，夹有少量灰红色，质地软，无包膜，肉眼肿块不明显。例2：送检肿物大小约4.0cm×3.0cm×1.8cm，无包膜，与周围乳腺组织分界不清，切面灰白，灰红，囊实性，部分区域呈蜂窝状，其间见血凝块。例3：送检肿块大小12.0cm× 9.0cm×8.0cm，切面呈海绵状，暗红色，周界不清，流出较多暗红色液体。例4：送检灰黄组织大小3.5cm×3.0cm×0.7 cm，肉眼肿块不明显，切面暗红灰黄色，界不清。

2.2 镜检 分化程度不同或不同发生部位的肿瘤组织形态学表现各异，4例患者病理诊断Ⅰ级2例，Ⅱ级2例。例1乳腺组织内见成片的大小不等、相互沟通的血管腔，内衬扁平的内皮细胞，部分内皮细胞增生较活跃，核呈长梭形、多角形、圆形，核深染，轻度异型，包膜不清。例2乳腺组织内见弥漫增生的异常血管向乳腺小叶内及周围脂肪组织内浸润性生长，血管管腔不一致，相互吻合，管壁薄，分化较好处与血管瘤相似，灶区内皮细胞增生，呈乳头状，有异型，核分裂像可见。复发及转移部位的镜下形态与原发部位相似，其中发生于左腰及左腋下的细胞呈梭形、异型性明显，易见核分裂像。例3乳腺小叶间质及脂肪组织内见弥漫增生相互吻合的血管管腔，大部分管腔被覆单层内皮细胞，细胞轻度异型，见散在细胞丰富区和乳头状增生的内皮细胞突入血管腔，中度异型，核染色质深，核仁突出，可见核分裂。复发于左胸壁的与原发部位形态学相似。例4乳腺组织内见相互吻合增生的血管管腔，内皮细胞轻度异型，未见乳头状结构，见个别核分裂像（见封三彩图1～4）。

2.3 免疫组织化学 4例病例均表达CD31、CD34，3例病例表达F8。3例病例的ki－67增殖指数均＜10%，1例的ki－67增殖指数大约30%（见封三彩图5～6）。

3 讨 论

乳腺原发性血管肉瘤是发生于乳腺实质的恶性血管肿瘤，起源于血管内皮细胞，好发于20～50岁的年轻妇女，50%～70%的病例表现为无痛性生长迅速的肿块，有时病例表现为皮肤增厚或水肿，青肿、皮疹等，以致临床上误诊为炎症或创伤。辅助检查无特殊表现，大约19%～33%的病例不能被发现［2］。MPHS易经血道转移，易转移到骨、肺、肝、脑、皮肤、对侧乳腺等，很少转移到淋巴结。

MPHS病理组织形态多样，肉眼观肿块无包膜、边界不清、质软，切面通常灰白灰红，有时呈海绵状，伴囊性变，腔隙内见血液或血凝块。镜下组织学上将MPHS分为高分化（Ⅰ级）、中分化（Ⅱ级）、低分化（Ⅲ级），本文4例患者中，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，一般表现为乳腺组织内弥漫增生相互吻合的血管管腔，大部分管腔被覆单层内皮细胞，细胞异型性不明显，类似于海绵状血管瘤；部分区域细胞异型性明显、核深染、核仁明显，可见核分裂像，有时呈乳头状增生突入管腔；少数情况下见实性区域，异型肿瘤细胞呈片成长，异型性显著、核分裂像易见。由于其组织形态学变化多端，需与多种良恶性疾病进行鉴别［3］。分化好时需与血管瘤、假血管瘤样间质增生、血管脂肪瘤等鉴别，有人认为乳腺血管源性肿瘤应首先考虑为血管肉瘤［4］。分化差时需与浸润性乳腺癌、Kaposi肉瘤、化生性癌、一些转移性癌等鉴别。CD31、CD34、F8等血管源性标记物对血管肉瘤的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

乳腺原发性血管肉瘤是侵袭性很强的肿瘤，易局部复发和远处转移，预后极差，70%的患者死于该疾病［2］。肿瘤组织学分级是提示预后的重要因素，研究显示高分化（grade I）肿瘤5年无病生存率为76%，低分化（gradeⅢ）肿瘤5年无病生存率为15%［5］。本文中例1患者随访9年、例2患者随访2年均无复发。目前，乳腺区段切除或乳腺单纯切除，组织学上切缘阴性是处理的主要方法。但是，由于该肿瘤呈浸润性生长，乳腺切除标本很多切缘是阳性的，导致该肿瘤的高复发率。本文4例病例中，例3于6个月后复发，例2多次复发并发生远处转移，复发可能是由于切缘阳性、血道转移，切缘的判断一定要充分广泛取材。

目前认为放化疗对血管肉瘤的治疗效果不理想，但是有学者报道化疗对于高级别的和转移的MPHS有效［6］。术后是否辅以放化疗尚无统一的标准。本文4例患者术后均未进行放化疗，但是1例复发、1例多次复发并转移。虽然目前的主要治疗方法是手术治疗，但是难以保证切缘阴性，术前诊断例如粗针穿刺、冰冻检查确诊有很大的难度。当术后病理确诊为血管肉瘤时，患者需要进一步扩大切除，术后是否需要放化疗，以减少复发率和转移率，有待随机临床实验进一步探讨研究。

总之，乳腺血管肉瘤少见，Ⅱ级以上的患者预后差，在日常工作对乳腺血管源性的肿瘤应给与高度的重视，尤其现在乳腺粗针穿刺的普及及应用，很容易误诊或漏诊。对于乳腺血管肉瘤一定要充分广泛取材，由于其组织形态学多样，要做充分的工作去诊断与鉴别诊断。目前，乳腺区段或单纯性切除是公认的有效治疗方法，放化疗的作用有待进一步探讨。

［1］Adem C，Reynolds C，Ingle J N，et al．Primary breast sarcoma：clinicopathologic series from the Mayo Clinic and review of theliterature．Br J Cancer，2004，91：237

［2］Haroon S，Faridi N，Lodhi F R．Primary angiosarcoma of breast．J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（5）：356

［3］刘红，赵晶，范宇，等．乳腺原发性血管肉瘤的临床及病理学特征．中华临床病理学杂志，2006，35（10）：598

［4］刘红，赵晶，付丽，等．乳腺原发性血管肉瘤的诊断治疗进展．中国肿瘤临床，2006，33（15）：897

［5］Glazebrook K N，Magut M J，Reynolds C．Angiosarcoma of the breast．AJR Am J Roentgenol，2008，190：533

［6］Sher T，Hennessy B T，Valero V，et al．Primary angiosarcomas of the breast．Cancer 2007，110（1）：173