2013年美国《感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南》简介——病原及标本处理部分

王晗，曲芬，汤一苇

2013年美国《感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南》简介
——病原及标本处理部分

王晗，曲芬，汤一苇

为了更好地发挥微生物学检测结果在感染病临床诊断中的重要作用，提高微生物检测前标本质量，本文重点介绍《美国感染性疾病微生物学实验室诊断指南》中微生物标本的选择、采集、运输等方法和处理原则，为临床和实验室规范操作提供指导。

微生物学；临床实验室技术；传染病

临床微生物学在近20年取得了全面进步，向着自动化、基因组学、蛋白质组学技术快速发展，并在临床诊治中发挥着重要作用。临床实践中标本采集质量在微生物学检测中的意义越来越重要，合格的标本是获得准确检验结果的先决条件，检测前标本的留取和运输环节的质量控制是实验室和临床之间良好的沟通和衔接的关键。研究显示，影响检验结果准确性的因素中检验前标本质量好坏约占70%[1]，但至今我国尚无微生物学实验室诊断相关指南。近日美国《临床感染病》杂志首次发表了由美国感染性疾病学会和美国微生物学会联合推荐的《感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南（2013年）》[2]。本指南由医学实验室和临床专家共同完成，重点介绍对临床有诊断价值的微生物检测信息的获得，包括主要系统感染部位及病原体的检测规范，为感染病的临床诊断提供选择和指导。

临床微生物学检测结果须要综合分析和解读，为临床提供指导，包括检测前标本质量、微生物代谢、生长和死亡、宿主的反应及抗生素的影响等。检测前标本质量包括标本的采集、运输、储存和处理，其直接影响实验室检测结果的准确性，也关系到患者的诊断、治疗、预后乃至医院感染控制，可导致患者住院时间延长、费用增加及实验室诊断错误。临床微生物实验室要获得准确的结果，须要临床科室进行合理的标本选择和正确的标本采集及运输；检验科应用适宜的检测方法，并进行恰当的结果解释，为临床医生提供感染原因、微生物病原种类和药物敏感性（药敏）结果；同时须临床医生、护士和微生物实验室实验员之间的密切配合。以下就指南中不同部位感染的主要微生物和标本的选择、采集、储存、运输及微生物学检测方法等进行摘要介绍。

1 标本运输通用指南（表1）

2 标本处理10原则

①拒收不符合实验要求的标本，微生物学家应准确、负责地向临床科室阐明和解释标本拒收条款和正确采集方法。②临床医师不应要求微生物报告包罗万象，因为提供不相干的信息可能导致不准确或不恰当的治疗。③应避免“背景干扰”，躯体很多部位的正常寄生菌群很容易污染标本，下呼吸道标本（痰）、副鼻窦、暴露伤口等标本的采集应特别小心。④实验室需要的标本多样，体液、组织及提取物是外伤等微生物学常需采集的标本；而拭子一般用于鼻、咽部和病毒性呼吸道感染标本的采集。Flocked拭子已成为很多情况下较聚酯纤维、人造纤维和棉签等更有效的标本采集拭子，特点是比普通拭子能更好地释放标本，以利于检测。⑤实验室必须严格依照既定的标准操作手册并接受法律监督。⑥标本应在抗生素使用前采集，以避免因抗生素使用造成的假阴性结果。⑦药敏试验应针对临床典型分离株，不必对所有培养获得的微生物进行药敏试验。⑧微生物实验室报告结果应准确并与临床密切相关，具有临床价值。⑨实验室应建立技术规范，这种规范并不是狭义地单纯为实验人员设立权限，而是建立更好的相互交流与尊重，以及良好的协作关系。⑩标本信息应准确、完整，以便于准确地进行临床解释，包括详尽的采集部位和临床信息，如：“右手无名指”、“狗咬外伤”等。

微生物实验室操作手册应提供给所有的医务工作者，便于信息检索，有利于医护人员对标本采集和处理过程的了解。

表1 标本运输通用指南Table 1 Transport issues(general guide)

3 不同部位感染的检测技术和标本处理

3.1 血流感染和心血管系统感染微生物实验室的一项重要功能是诊断血液系统感染（blood stream infections,BSIs）。大多数引起BSIs的病原菌应常规血培养48 h检出，少数病原菌培养时间超过5 d，这些病原菌培养常需要复杂的营养环境，如嗜血菌属、心杆菌属、艾肯菌属、金氏杆菌属和布鲁杆菌等。

常规培养可检测多数引起心内膜炎感染的病菌，但巴尔通体属和考克斯体属常规培养多为阴性，需要血清学或分子生物学辅助诊断。在少数培养为阴性的感染者中，对有价值的标本进行分子生物学检测（包括16S-RNA和DNA测序）有助于诊断。

血培养与标本采集量、采集管数及不同种类病原菌、试剂和仪器厂商有关。为尽量避免皮肤等共生菌对血培养造成的污染，在穿刺前应对皮肤等进行认真消毒，相应的感染病原诊断及标本处理见表2～3。

表2 病原体血培养检测Table 2 Blood culture laboratory diagnosis organized by etiologic agent

表3 儿童患者血培养采血量推荐Table 3 Recommended volumes of blood for culture in pediatric patients

3.2 导管相关性血液感染导管是引起心脏和血液感染的重要诱因，同时采集静脉血和导管标本进行培养，2个培养结果为相同病原体。当导管培养阳性早于静脉血培养阳性2 h时，则高度怀疑为导管相关性血液感染；如果采用溶菌-离心并在平板上定量培养检测，则导管培养出的菌量是静脉血的5倍或更高，则高度怀疑为导管相关性血液感染，相关的病原诊断和标本处理见表4。

表4 心包炎和心肌炎感染实验室诊断Table 4 Laboratory diagnosis of pericarditis and m yocarditis

3.3 中枢神经系统感染中枢神经系统感染多为病原体穿过黏膜屏障，需采集3～4管脑脊液送检。第1管由于被皮肤病菌污染的可能性较大，所以不应送检微生物室和分子诊断室检测。应至少选择0.5～1ml脑脊液进行微生物学检测，5～10ml的脑脊液标本可用于进行分枝杆菌和真菌的培养鉴定，一般尽可能在未使用抗生素前采集送检（表5）。

表5 脑膜炎的实验室诊断Table 5 Laboratory diagnosis ofmeningitis

3.4 下呼吸道感染呼吸道感染是最常见的感染疾病，一些新的病原体不断被发现。指南介绍了呼吸道微生物病原体检测方法在支气管炎和细支气管炎、社区获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、囊性纤维化患者支气管肺炎和免疫抑制患者肺炎等中的诊断价值和应用（表6）。

续表5

3.5 胃肠道感染胃肠道感染涵盖多种病原体和不同的临床表现。对于非炎症性腹泻和急性胃肠炎，无推荐的实验室检测方法。本节列举了食管炎、胃炎、胃肠炎和直肠炎等微生物病原学诊断方法（表7）。

表6 医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断Table 6 Laboratory diagnosis of healthcare-associated pneumonia,hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia

表7 胃肠炎、传染性和毒素诱导腹泻的实验室诊断Table 7 Laboratory diagnosis of gastroenteritis,infectious and toxin-induced diarrhea

4 总结

为了保证医疗质量和医疗安全，我国国家卫生和计划生育委员会相继发布了《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）》和《抗菌药物临床应用管理办法》等，强化了临床微生物学检测质量对感染性疾病防控的重要性和必要性。临床微生物学检测的一个重要环节是检验前的质量保证，包括微生物标本的选择、采集、保存和运输等。不同部位和不同病原感染的线索、侧重点和方向性不同，如何真正做到规范、有力和及时捕捉到病原微生物，为临床诊治提供正确的指导，是微生物检测实际工作中的重点和难点。2013年美国感染病学会和美国微生物学会联合临床医师和临床微生物学检验技师共同研究推出的本指南，从心血管系统、中枢系统、上呼吸道、下呼吸道和胃肠道等15个不同系统详细介绍了不同感染部位相关病原体检测规范的重要信息。本指南是美国首个感染病微生物学实验室诊断指南，内容面对“护士、医生、检验技师”，重点针对检验前标本质量控制，保证检测质量，更好地满足感染病临床需求。

[1]张丽霞.临床化学检验血液标本的采集和处理［J］.中华检验医学杂志，2000，23(4):251-252.

[2]Baron EJ,Miller JM,Weinstein MP,etal.A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America(IDSA)and the American Society for Microbiology(ASM)［J］. Clin Infect Dis,2013,57(4):e22-e121.

（2014-01-21收稿 2014-02-13修回）

（责任编委 李军 本文编辑 陈玉琪）

A brief introduction to a guide to utilization of them icrobiology laboratory for diagnosis of infectious diseases(2013):pathogens and sam p lemanagement

WANG Han,QU Fen,TANG Yi-wei
Clinical Laboratory Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

In order to make the role ofmicrobiology laboratory results in diagnosis of infectious diseases into full play,and improve the quality of the specimen submitted formicrobiological testing,this article focuses on the introduction to themethods and procedures of microbiological specimen selection,collection and transport mentioned in a guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases,with the intention of serving as a reference to guide physicians and laboratory professionals in standardized practice.

microbiology;clinical laboratory techniques;communicable diseases

R37

A

1007-8134(2014)01-0008-05

100039北京，解放军第三〇二医院临床检验医学中心全军感染病临床实验诊断中心（王晗、曲芬）；10065纽约，斯隆-凯特琳肿瘤纪念医院临床微生物科康奈尔大学医学院（汤一苇）