连续性肾脏替代治疗与间断性血液透析在重症肾综合征出血热治疗中的应用

杜虹，李璟，于海涛，郑荣，韩丽萍，蒋伟，王平忠，白雪帆

·论著·

连续性肾脏替代治疗与间断性血液透析在重症肾综合征出血热治疗中的应用

杜虹，李璟，于海涛，郑荣，韩丽萍，蒋伟，王平忠，白雪帆

目的回顾性观察连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）与间断性血液透析（intermittenthemodialysis,IHD）在重症肾综合征出血热（hemorrhagic feverwith renalsyndrome,HFRS）患者中的应用。方法依据临床分型标准，将2008年1月—2012年8月在我中心行血液净化治疗的147例重症HFRS患者分为重型组和危重型组；参照中华医学会ICU血液净化指南，对纳入患者行CRRT或IHD治疗，比较2组行CRRT或IHD治疗的病死率、并发症发生率和急性期的实验室指标。结果重型组患者均存活；危重型组患者行CRRT与IHD后的病死率比较差异无统计学意义（P=0.124）；危重型组行CRRT的比例明显高于重型组（P＜0.001）。病程中存在重叠期的重症患者，行CRRT初始治疗的例数明显多于行IHD的例数，但其生存率比较差异无统计学意义（P=1.000）。CRRT组患者病情较IHD组重，其疾病本身的肾外并发症也较IHD组常见。结论CRRT可广泛应用于危重型HFRS患者的救治。CRRT可有效减轻水负荷，稳定机体的血流动力学状态，将有助于使危重患者平稳地渡过急性期。

肾综合征出血热；肾替代疗法；透析

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）是由汉坦病毒引起的一种急性传染病[1]。该病流行广泛，危害严重，已成为全球性的公共卫生问题。血浆渗漏是HFRS患者临床表现的显著特征，表现为急性血小板减少、血管完整性破坏和通透性显著增加，进而导致机体出血[2-4]。典型的HFRS病例有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期[5],大多数重症HFRS患者病程中都会存在明显的急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）[6-7]。

血液净化治疗是一种针对感染性休克合并AKI患者的有效治疗方法[8]，并在重症监护中心（intensive care unit,ICU）广泛应用[9]。结合重症HFRS患者的临床特征，有2种血液净化模式在我中心广泛应用：连续性肾脏替代治疗（continuous renalreplacement therapy,CRRT）和间断性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）。目前，血液净化治疗重症HFRS患者的研究在国内外鲜有报道。本研究回顾性观察了CRRT与IHD在重症HFRS患者治疗中的应用，以期为重症患者的临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象收录我中心2008年1月—2012年8月住院的147例重症HFRS患者的临床诊疗数据。患者的汉坦病毒特异性IgM和IgG抗体检测均为阳性。参照HFRS的临床分型标准[10]，将上述重症患者分为重型组和危重型组，其中重型组78例，危重型组69例；依据中华医学会制定的ICU血液净化指南[11]，有65例重症行CRRT（CRRT组），82重症行IHD治疗（IHD组）。本研究中，将重症患者病程急性期界定为发热、低血压休克和少尿阶段，重叠期界定为患者病程急性期出现发热、低血压休克合并少尿。

1.2 血液净化模式CRRT模式：CRRT组患者均行股静脉双腔导管置管。在一些危重型患者CRRT治疗中定期更换导管。导管的平均留置时间为12 d。本中心所有患者均应用PRISMA连续血液净化仪治疗。血滤器：AN69；体外环路：M100。置换液均使用Port配方，碳酸氢盐缓冲置换液与其他液体分别输入。大部分重型患者急性期时行24 h CRRT，治疗模式为持续性静-静脉血液透析滤过，治疗剂量为25～35ml/(kg·h)。滤器及环路均应用普通肝素抗凝。对无明显出血倾向的患者，肝素的首剂量为5～10 IU/kg，维持量为5～10 IU/(kg·h)。对有明显出血倾向的患者行无肝素化治疗并定期冲管。

IHD模式：IHD组患者均行股静脉双腔导管置管，应用瑞士金宝血液透析机（AK96S）治疗。血滤器：Ployflux 17L。治疗中透析液流速为400～600 ml/min。所有患者均给予碳酸氢盐透析液，透析液中钠的浓度为140mmol/L。患者使用低剂量普通肝素抗凝或无抗凝策略，根据病情，透析3～4 h/次。

1.3 统计学处理应用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，用Excel2003软件作表。连续变量呈正态分布，用±s/中位数表示，2组均数比较用成组t检验。应用χ2检验对2组中相关频数进行比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病转归147例中包括重型78例（53.1%）和危重型69例（46.9%）；65例（44.2%）行CRRT，82例（55.8%）行IHD。CRRT组和IHD组性别和年龄差异无统计学意义；2组死亡患者的平均住院时间比较，差异无统计学意义，而CRRT组存活患者的平均住院时间明显长于IHD组（表1）。CRRT组施行机械通气患者的比例及休克期≥2 d患者的比例均大于IHD组，差异均有统计学意义。CRRT组中有30例住院期间出现重叠期，其中18例初始行CRRT且有7例平稳渡过急性期并最终存活；IHD组中有4例住院期间出现重叠期并初始行IHD，1例最终存活。

表1 CRRT组和IHD组的人口统计学及临床特征Table 1 Demographic and clinical characteristics in CRRT group and IHD group

所有重型患者均存活。24例危重型患者死亡，病死率为34.8%，其中包括21例行CRRT，3例行IHD。危重型患者中行CRRT和IHD的病死率均高于重型组（P均=0.006），但2组接受CRRT和IHD患者的病死率差异无统计学意义。危重型组行CRRT的比例为76.8%（53例），重型组行CRRT的比例为15.4%（12例），两者比较差异有统计学意义。见表2。

表2 重型组与危重型组行CRRT或IHD的病死率比较［%（死亡例数/治疗例数）］Table 2 Com parison of mortality rate of patients receiving CRRT or IHD between serious-type group and critical-type group[%(deaths/patients receiving treatment)]

2.2 HFRS相关并发症与IHD组相比，CRRT组患者急性期表现为低血压休克期更长（P=0.001），机械通气率更高（P=0.001）（表1）。CRRT组与IHD组患者病程中肾脏均受累，并存在明显的AKI。肾脏之外的并发症中，心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、多脏器出血、脑病和继发性菌血症在CRRT组发生率更高（P＜0.05），2组间渗出性肺炎、心律失常和继发性高血糖症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 CRRT组与IHD组并发症发生率比较［%（例）］Table 3 Com parison of occurrence of com plications between CRRT group and IHD group[%(cases)]

2.3 实验室指标CRRT组与IHD组急性期BUN和CRE最高水平及PLT最低水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。CRRT组较IHD组患者急性期表现为WBC和HGB水平更高以及ALB水平更低（P＜0.05）。见表4。

表4 CRRT组与IHD组急性期的实验室指标比较（±s）Table 4 Comparison of biochem ical parameters during the acute stage between CRRT group and IHD group（±s）

表4 CRRT组与IHD组急性期的实验室指标比较（±s）Table 4 Comparison of biochem ical parameters during the acute stage between CRRT group and IHD group（±s）

项目nWBC最高值（×109/L）PLT最低值（×109/L）HGB最高值（g/L）ALB最低值（g/L）BUN最高值（mmol/L）CRE最高值（μmol/L）CRRT组6535.72±18.7919.40±28.58166.29±25.7323.74±4.6431.01±10.27663.37±248.12 IHD组8224.50±11.2833.56±53.13156.68±30.1926.81±4.9230.73±6.77712.95±218.03 t值4.248-1.9032.044-3.8510.202-1.288 P值＜0.0010.0560.043＜0.0010.8400.200

3 讨论

血液净化治疗出现于20世纪60年代初，最初只有传统的IHD一种方法。随着医学的发展和生物相容性好、超滤系数较大的新型透析膜和具有精确液体平衡控制系统的血液净化装置的不断问世，CRRT技术已广泛应用于危重医学领域，成为心、肺、肝、肾等多脏器功能支持的重要手段[12]。目前CRRT已广泛应用于AKI伴血流动力学不稳定、液体超负荷和脑水肿、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）、脓毒症、重症急性胰腺炎、ARDS、顽固性心力衰竭和肝功能不全等的救治[12]。

HFRS以发热、休克、出血及肾损伤为主要临床特征，具有SIRS和脓毒症的病理生理学特点[1]，除AKI外，危重型HFRS患者病程中更易合并顽固性休克和呼吸衰竭，部分患者最终死于多脏器功能障碍综合征，即SIRS的终末阶段。作为一种支持治疗手段，血液净化中的CRRT和IHD已广泛应用于HFRS的临床救治，但针对重症HFRS患者，如何合理有效地选择这两种血液净化模式，至今尚缺乏相应的临床研究。基于此，本研究对CRRT与IHD在我中心重症HFRS患者中的应用情况进行了回顾性观察，以评估不同模式的应用时机、疗效及对预后的影响。

本研究观察到，所有的重型HFRS患者，不论应用何种血液净化模式，最终均存活。危重型患者中行IHD的病死率为18.8%，行CRRT的病死率为39.6%，两者比较差异无统计学意义。此外，危重型组患者行CRRT的比例为76.8%，明显高于重型组患者；住院期间出现重叠期的重症患者，CRRT初始治疗的例数明显高于IHD，但患者的生存率比较差异无统计学意义。由此可见，虽然重症HFRS患者应用CRRT和IHD治疗的最终预后尚无显著差别，但与IHD相比，CRRT更广泛地应用于重症HFRS，尤其是危重型患者急性期和重叠期的救治。

本研究观察到，CRRT组患者常较IHD组患者病情重，CRRT组存活患者的平均住院时间明显长于IHD组（P=0.002），CRRT组患者急性期常表现为更高的机械通气率和更长的低血压休克时间（P＜0.05）（表1）。一般来说，HFRS患者的难治性休克/重叠期通常发生在病程的第3～8病日，此时期适时合理地扩容和血液净化是治疗的关键。研究表明，相比IHD，CRRT可稳定脓毒性休克患者的血流动力学状态，更好地维持水电解质和酸碱平衡，为营养支持创造条件，有效地清除中、大分子及炎症介质，控制高分解代谢[13]；CRRT还可通过低温液体的使用增加外周血管阻力及心输出量，进一步改善心脏功能，纠正缺氧[14]。IHD虽可等渗地清除体内多余水分，但治疗中容易出现重症HFRS患者不能耐受的低血压、血流动力学不稳定的现象。此外，IHD不能有效地清除炎症介质及减轻炎症反应，对血流动力学不稳定且合并心肺并发症的HFRS患者而言，不合理地使用IHD，有增加死亡的风险。

本研究中，重症HFRS患者血清BUN和CRE水平的最高值在CRRT组与IHD组间差异并无统计学意义（P＞0.05），提示在有效的血液净化治疗干预下，重型与危重型患者AKI的程度已不是影响患者预后的主要因素。有少数危重型患者因严重的肺、脑并发症而死于难治性休克/重叠期，而此时患者可能尚未出现严重的AKI。此外，CRRT组患者急性期多表现为更高的WBC和HGB水平以及更低的ALB水平（P＜0.05），这可能与机体的炎症反应、血液浓缩程度重及血管通透性增加等因素密切相关，可在一定程度上反映疾病的严重程度。

就疾病本身而言，HFRS肾外并发症在CRRT组与IHD组间也存在显著差别。本研究中，CRRT组患者心力衰竭、ARDS、多脏器出血、脑病及继发性菌血症等并发症的发生率较IHD组更高（P＜0.05），提示HFRS肾外并发症与疾病的严重程度密切相关，且可发生于病程的各个时期。目前认为，重症HFRS，尤其是危重型患者急性期易合并急性进展性非心源性肺水肿[15]，临床主要表现为急性肺损伤/ ARDS，虽然CRRT可有效减轻水负荷，调节水盐代谢，减轻肺水肿，但仍有部分患者的顽固性低氧血症难以纠正。笔者认为，血液净化只是重症HFRS患者的有效支持治疗手段之一，只有通过积极的联合对症支持治疗，包括血液净化联合无创/有创机械通气，合理使用血管活性药物和抗生素，合理的营养治疗及血流动力学监测指导下的液体复苏等手段，才可最终改善患者的预后。

本研究虽回顾性分析了CRRT与IHD在重症HFRS患者中的应用，但仍有一定的局限性。首先，很多重症HFRS患者转送到我中心治疗的时机不同，有相当数量的患者在疾病早期自觉病情轻而未重视，或只在当地医院治疗；在治疗过程中部分患者病情逐渐加重或因医疗单位缺少相应的血液净化设备，转入我院时已错过了最佳的治疗时机。此外，患者在我中心治疗过程中，其自身经济因素及家属主观愿望也在一定程度上影响医护人员对病情及预后的诊疗观察，故患者的临床特征、疗效及转归都可能会受到影响。其次，本研究纳入的样本数仍相对较少，尤其是初始行IHD的危重型患者，可能会影响到相应的统计学结果。再者，由于目前缺乏更新且规范化的HFRS诊疗指南，临床医师在诊治方面仍存在主观性差异，这都可能直接或间接影响到患者的预后。比如，扩容液体的选择（晶体与胶体比例）、最佳扩容量、最佳的机械通气时机、最佳的血液净化抗凝策略及治疗剂量等，目前仍未标准化。因此，对上述问题尚须进一步研究总结。

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（2013-09-23收稿 2013-11-26修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 王姝）

App lication of continuous renal replacement therapy and interm ittent hemodialysis in patientsw ith severe hemorrhagic fever w ith renal syndrome

DU Hong,LIJing,YU Hai-tao,ZHENG Rong,HAN Li-ping,JIANGWei,WANG Ping-zhong*,BAIXue-fan*
Center for Infectious Diseases,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an,shaanxi710038,China
*Corresponding author.WANG Ping-zhong,E-mail:wangpz63@126.com;BAIXue-fan,E-mail:xfbai2011@163.com

Objective To observe the application of continuous renal replacement therapy(CRRT)and intermittent hemodialysis(IHD)in patients with severe hemorrhagic fever with renal syndrome(HFRS)retrospectively.M ethods Totally 147 severe HFRS patients treated with blood purification in our center from Jan.2008 to Aug.2012 were enrolled in the study,and divided into a serious-type group and a critical-type group according to the clinical classification.The patients were treated with CRRT or IHD according to the Chinese Medical Association's guideline for blood purification in intensive care unit.The mortality,the occurrence of complications and biochemical parameters during the acute stage were compared between the patients receiving CRRT and IHD in the serious-type group and the critical-type group.Results All the patients in the serious-type group survived.Themortality rates were not significantly different between the patients receiving CRRT and IHD in the critical-type group(P=0.124).The number of the patients receiving CRRT in the critical-type group wasmore than that in the severe-type group(P＜0.001).Among the patients in the overlapping phase,the number of the patients receiving CRRT wasmore than that of the patients receiving IHD,but the survival rate of these patients receiving CRRT or IHD showed no significant difference(P=1.000).The clinical condition was worse,and extrarenal complicationsweremore frequent in the CRRT group than those in the IHD group.Conclusions CRRT can be used extensively in the treatment of critical-type HFRS patients.CRRT can relieve water load and improve hemodynamic stability effectively,which may contribute to a steady progression in the acute stage of the disease.

hemorrhagic fever with renal syndrome;renal replacement therapy;dialysis

R512.8

A

1007-8134(2014)01-0018-04

国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（2012CB-518905）；国家自然科学基金（81071370、81373118)

710038西安，第四军医大学唐都医院传染病诊疗中心（杜虹、李璟、于海涛、郑荣、韩丽萍、蒋伟、王平忠、白雪帆）

王平忠，E-mail:wangpz63@126.com；白雪帆，E-mail: xfbai2011@163.com