宫颈上皮内瘤变的诊治研究新进展

瓮冬兰侯西兰

（1 西安市安琪儿妇产医院，陕西 西安 710061；2 西安市俪人医院，陕西 西安 710065）

宫颈上皮内瘤变的诊治研究新进展

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（1 西安市安琪儿妇产医院，陕西 西安 710061；2 西安市俪人医院，陕西 西安 710065）

目的 探究临床医学上宫颈上皮内瘤变的诊治新进展。方法 回顾性分析本院2010年1月至2013年1月诊治的218例CIN患者的诊治资料。分别对218例患者中进行诊治，其中用到的诊断方法有宫颈细胞学检查和阴道镜检查。治疗方法有冷刀锥切术、宫颈环形电切术。并对这两种诊治方法进行对比分析。结果 冷刀锥切术具有安全系数高、无明显不良反应等优点，冷刀锥切术集诊断和治疗为一体，在宫颈上皮瘤变的诊治中具有重要的价值。宫颈环形电切术具有手术时间短、出血量少等优点，但是宫颈环形电切术的术后不良反应多，瘤体切除不彻底导致术后病变率高等缺点。结论 冷刀锥切术在宫颈上皮瘤变的临床诊治中具有推广意义。

宫颈上皮瘤变；冷刀锥切术；宫颈环形电切术

所谓宫颈上皮瘤变（cervical intraepithelial neoplasias，CIN），是从轻度宫颈不典型增生开始的，最初从宫颈不典型增生病变成原位癌，再病变成早期浸润癌后浸润癌的一系列有轻度到重度的瘤变病理。它包括了一切与宫颈浸润癌有关的癌前期病变，主要的病症有宫颈不典型增生以及宫颈原位癌[1]。根据宫颈上皮细胞不同的异型程度，CIN可以划分为三个级别，第一级别是CIN Ⅰ级，主要的症状是轻度不典型增生；第二级别是CIN Ⅱ级，其症状是不典型增生由轻度变为中度；第三级别是CIN Ⅲ级，其主要的症状是重度的不典型增生和原位癌。按照CIN细胞的成熟度划分，CIN症状有三个亚型，分别是角化型、非角化型和小细胞型。CIN的临床表现主要有白带增多、白带有血丝、接触性出血、宫颈变大、宫颈糜烂等[2]。这些症状都是慢性宫颈炎的临床表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本院从2010年1月至2013年1月三年的时间内共收治了218例宫颈上皮瘤变患者，患者的最小年龄为21岁，最大年龄为55岁，平均年龄为37岁。这218例患者中，怀孕次数最少的为1次，最多的为4次，平均怀孕次数为2次。这218例患者均有阴道出血、白带增多和白带带血的临床症状。并对这218例患者进行HPV-DNA的活性检测，症状和检测结果表明这218例患者均患有CIN。将这218例患者按照冷刀锥切术和宫颈环形电切术（LEEP）两种治疗方式分成两组，其中冷刀锥切术组有118例患者，LEEP组有100例患者。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

这两组患者均进行宫颈细胞学检查和阴道镜检查。

首先是宫颈细胞学检查，其检查方法如下所示：首先是选取细胞的方法和选取部位，选取细胞的方法和部位直接影响着细胞学涂片的质量，CIN患者的病变细胞多发生在宫颈外口周围的转化区和宫颈管内膜处[3]。在宫颈外口与鳞柱的交界处选取CIN细胞，其中由于细胞涂片的重要性，因此，在进行细胞学检查时，普遍同时选取宫颈和颈管两处的细胞，进行双份和重复涂片，这位涂片的质量和细胞学的阳性概率提供了保障。这218例患者的两处异常细胞检出率分别为85.5%和42.9%，这二者之间具有显著的差异。

其次在进行阴道镜的检查，阴道镜的检查具有4个方面的优点，是CIN和早期宫颈癌辅助诊断的重要方法之一。具体方法为在患者的转化区涂上4%的醋酸溶液，在对转化区进行重点检查，观察宫颈上皮的变化和宫颈血管的变化。CIN患者进行阴道镜检查最常见的异常情况是上皮被醋白、宫颈血管呈点状和镶嵌式，CIN病症越严重，阴道镜检查出来的结果也就越复杂多样。当然，采用阴道镜检查时，需要注意的地方有三点，一是阴道镜的检查结果不能作为最后的诊断结果；二是阴道镜无法观察到颈管内部的病变情况；三是进行阴道镜检查前必须接受正规阴道镜检查技术的培训。这种检查方式无需复杂设备，对于没有阴道镜设备的医院，可利用肉眼直接观察涂过醋酸溶液后宫颈表面颜色的变化。

1.2.2 治疗方法

首先进行冷刀锥切术组的冷刀锥切术，首先对这118例患者进行腰部麻醉或者是静脉麻醉，然后便会显示出患者的病变范围，根据锥切选取患者的病变区，将选取的区域用浓度为4%的甲醛固定住，然后进行石蜡的包埋和HE染色。进行冷刀锥切术时，等静脉麻醉显效之后，对患者阴道窥镜进行常规消毒之后，在宫颈碘试验着色与不着色交界处注入稀释肾上腺素水垫，再次涂布浓度为3%的碘液，就能显示患者的宫颈上皮病变范围，然后在距离病变边缘外的5 mm处，利用手术刀作环形切口，锥高在20～25 mm，再逐渐向肌层内倾斜，由浅入深再做圆锥进行切除，此时，锥宽在25～30 mm，最后再利用碘伏纱填塞宫颈创面和阴道压迫止血。再根据1994年底版的世界卫生组织里女性生殖道肿瘤组织学的标准对患者的皮上瘤变切片重新进行CIN的分级。分析118例患者的资料，根据资料对患者的病变范围、腺体的受累情况、间质的侵犯和切缘情况进行记录，将手术后的结果与手术前的病理进行比较。

进行宫颈环形电切术在术前对宫颈环形电切术组的100例患者进行血液、凝血功能、白带的常规检查，并利用B超对子宫附件进行检查。LEEP手术的时间是患者月经后的4～6 d进行手术，手术时取膀胱截石的部位，在进行常规的消毒和铺巾之后，用浓度为5%的碘伏对阴道和宫颈进行消毒，再利用复方碘溶液进行染色，根据阴道镜检查的图像确定瘤体的切除范围。根据患者的病变范围选择电切刀，从患者宫颈的9点处进行电极切除，切除时按照顺时针方向匀速的转动电极，直到回到宫颈9点处[4]。根据有关条例规定，CIN Ⅰ级和CIN Ⅱ级的患者其切除病灶范围在3～5 mm，CIN Ⅲ级患者的病灶切除范围在5～8 mm。在电切术中，切除的深度由患者颈管内是否出现瘤病变决定。在切口的边缘处采用针状的电极进行电凝止血，LEEP手术完成之后对患者的锥形切面涂抹药膏，并在患者的阴道内塞入2块消毒纱布，24 h之后再取出。手术后给患者服用3～5 d的抗生素，患者在手术后要保证外阴部的清洁，禁止用盆浴，在手术后的2个月内停止性生活，减少重体力的劳动。

1.3 疗效观察

对患者进行随机访查，在手术后的1个月时间内，进行4次访查，分别记录患者阴道出血、患者的分泌物、患者的宫颈修复状况等。对于进行LEEP手术的宫颈环形电切术组患者在手术后的第1年时间内，平均每3个月进行一次随诊，1年后每年随诊一次。每次诊断的时候采用阴道镜进行检查和宫颈细胞学的检查。对患者移行带内可疑病变的部位进行行活组织的检查，确定有病变情况的患者，可进行第二次LEEP手术。手术后在切除病灶的切口有CIN的判定为手术残留；手术后半年内没有CIN病变的判定为痊愈；手术后半年内有CIN病变的判定为病变持续存在；在手术半年之后发现CIN的判定为病变复发。

1.4 统计学分析

本文所有的数据均采用SPSS.13.5统计软件进行统计，所有参数采取χ2进行检验，本文中诊治结果的比较用P值表示，当P＜0.05时，有统计学意义。

2 结 果

2.1 阴道镜检查与冷刀锥切术的病理结果比较

在冷刀锥切术组的118例患者中，通过阴道镜检查出CIN异常且再次检查后病变成宫颈慢性炎症的有8例，有5例早孕并进行过人工流产手术。阴道镜检查与冷刀锥切术的病理结果比较如表1所示。

表1 阴道镜检查与冷刀锥切术的病理结果比较（n）

2.2 阴道镜检查与LEEP手术的病理结果比较

在LEEP手术组的100例患者中，通过阴道镜检查出CIN异常且病变成宫颈慢性炎症的有37例，在改组患者中，有10例患者的妊娠期已足月，例行进行剖腹生产。阴道镜检查与LEEP手术的病理结果比较如表2所示。

表2 阴道镜检查与LEEP手术的病理结果比较（n）

2.3 冷刀锥切术与LEPP术的手术情况比较

冷刀锥切术具有安全系数高、无明显不良反应等优点，冷刀锥切术集诊断和治疗为一体，在宫颈上皮瘤变的诊治中具有重要的价值。宫颈环形电切术具有手术时间短、出血量少等优点，但是宫颈环形电切术的术后不良反应多，瘤体切除不彻底导致术后病变率高等缺点[5]。具体冷刀锥切术与LEEP术的手术中的情况比较如表3所示。

表3 冷刀锥切术与LEEP术的手术情况比较

从表3中可以看出冷刀锥切手术的手术时间明显比LEEP手术的时间长，二者之间的对比值P＜0.05，冷刀锥切手术的平均出血量也比LEEP手术的出血量多，二者之间的P＜0.05，对比有统计学意义，只有在切割深度方面两种手术的对比没有明显差距，P＞0.05。

3 结 论

宫颈上皮瘤变是妇女常见的肿瘤病变之一，宫颈上皮瘤变容易病变成宫颈慢性炎症和宫颈癌，尽管从宫颈上皮瘤变病变成宫颈癌需要漫长的时间，但是近几年来，我国宫颈上皮瘤变患者逐渐增多，严重的威胁着妇女的生命健康，同时宫颈上皮瘤变的病发对象也逐渐年轻化，在宫颈上皮瘤变患者中，年轻女性的比例逐渐增加。有关专家明确表示，要预防宫颈上皮瘤变病变成宫颈癌，最有效也最关键的方法是及早诊断，及早治疗宫颈上皮瘤变。

截至目前为止，治疗CIN的常用方法有冷冻治疗法、激光治疗法、电凝治疗法、宫颈环形电切术、冷刀锥切术、全子宫切除术、放射治疗法和原位腺癌及腺上皮内瘤变的处理方法等。其中冷冻治疗的方法对于患者而言比较好，主要是因为冷冻治疗法不会带给患者电灼疼痛的感觉，只是冷冻治疗法普遍应用在CIN Ⅰ级和CIN Ⅱ级患者的治疗。激光治疗的方法具有便捷操作、治疗精确和患者的组织切口愈合快等优点。电凝治疗的方法在国外应用的比较普遍，治愈率高。全子宫切除手术比较适合于无生育需求的患者。

随着科学技术的发展，医疗科技也不断进步，使得CIN的诊治效果也不断提高[6]。冷刀锥切术是比较经典的一种宫颈皮上瘤变手术方法，在宫颈癌的诊断方面也起着重要的作用[7]。冷刀锥切术流传到现在已经有上百年的历史了。冷刀锥切术集诊断与治疗为一体，随着医疗技术水平的提高和医疗设备的创新发展，目前采用冷刀锥切术多以被阴道镜诊断检查所代替。阴道镜检查诊断的准确率最高可达85%。从本文的实验研究中可以看出，冷刀锥切术具有无明显不良反应、少并发症等优点，同时，有关研究表明，冷刀锥切术具有极高的安全保障，在CIN的诊治和宫颈癌的早期诊断方面具有不可估量的独特意义。本文中采用冷刀锥切术进行手术的冷刀锥切术组的118例患者中，阴道镜的检查与冷刀锥切术诊断的重合率较低，仅为37.4%，通过冷刀锥切术后进行病理检查的结果比阴道镜的结果高了32%。这就表明，如果仅凭阴道镜检查就对患者进行诊断的话，容易导致早期浸润癌的遗漏等，为患者的生命安全留下了隐患。

LEEP手术是近几年来新发展起来的一种CIN诊疗手术，它具有传统物理诊疗手术不可比拟的优点，克服了许多传统切除手术方式中固有的缺点，同时，它又为病理学的检查技工了组织标本。再者，LEEP手术具有手术时间短，手术出血量少，不需要复杂的条件和医疗设备等，在小型医院甚至门诊就可以完成整个手术过程，近几年来已经迅速发展成为宫颈上皮瘤变主要且普遍采用的一种手术方式[8]。当然，LEEP手术方法也有其不可避免的缺点，采用LEEP手术出现病灶切除不彻底的情况非常普遍，病变的残留率很高，容易导致剩余病灶病变成慢性宫颈炎症等。另外，LEEP手术具有治疗费用低、切口创伤小、切口愈合时间快等特点，更重要的是，该手术不会影响患者的生育和妊娠，节省了住院和麻醉等费用。LEEP手术中选用的切刀普遍是高频电波刀，与传统的切刀治疗相比，减少了术后并发症、减轻了患者的疼痛感。

综上所述，对于资料方法的选择要根据患者的具体瘤变情况来确定，有上述对比中可以发现，采用LEEP手术中，出现慢性宫颈炎症普遍存在于CIN Ⅱ级患者中。从表格中可以发现，两组手术中患者最多的是CIN Ⅱ级。冷刀锥切手术的手术时间明显比LEEP手术的时间长，二者之间的对比值P＜0.05，冷刀锥切手术的平均出血量也比LEEP手术的出血量多，二者之间的P＜0.05，对比有统计学意义，只有在切割深度方面两种手术的对比没有明显差距，P＞0.05。总之，在CIN的诊治方面要研究出更完善的治疗方式，还有待专家学者的研究。

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