低剂量布比卡因腰麻用于老年患者下肢手术的探讨

张定秀

（新兴县人民医院，广东 云浮 527400）

低剂量布比卡因腰麻用于老年患者下肢手术的探讨

张定秀

（新兴县人民医院，广东 云浮 527400）

目的 探讨老年患者下肢手术腰麻使用低剂量布比卡因的临床应用。方法 入选的所有病例年龄均＞75岁，ASAⅠ～Ⅲ级。经临床科室确诊需择期行单侧下肢手术。所有病例均选择L2～4腰硬麻醉，硬膜外置管。随机分3组：A组腰麻注入5 mg布比卡因，B组腰麻注入7.5 mg布比卡因，C组腰麻注入10 mg布比卡因，均用0.9%NS把不同剂量0.75%布比卡因配置成2 mL，推注时间15 s。对比3组患者腰麻给药30 min内每5 min的麻醉感觉平面、术中各时点平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏与术前的基础值差异及寒战、恶心呕吐发生率和麻醉持续时间。结果 A组较B、C组MAP及HR更稳定，不良反应更少，A组较B、C组差异有显着性（P＜0.05）。结论 小剂量低浓度布比卡因腰麻麻醉效果满意，对患者血流动力学影响小，不良反应少，使老年患者下肢手术围术期风险降低，值得在临床中应用。

低剂量布比卡因；腰麻；老年患者；下肢手术

随着人类社会的发展，人类的平均寿命延长。WHO定45～59岁为中年，60～74岁为较老年，75～89岁为老年。由于衰老的进程而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变。根据老年人生理功能减退，且常伴有心、脑、肺等疾患，心血管调节功能差，因此在麻醉上尽可能选择对生理功能干扰小、安全范围广、麻醉效果确切的方法和药物，争取以最小药量达到最佳麻醉效果。有报道：总结13项随机对照研究，区域阻滞麻醉后深静脉血栓（DVT）发生率明显低，1个月后无差异，区域麻醉无高年龄之分，但适应证掌握好。

在以往医学界认为老年人的心血管调节能力还有储备能力均随着年龄的增长而有所下降，另一方面下肢手术之前患者禁止进食，血容量不足还有交感神经借钱纤维出现阻滞等因素，都会让患者的循环功能受到抑制，老年患者出现低血压以及呼吸抑制等不良并发症概率相对于正常患者要高很多，当前临床对下肢手术老年患者均不止使用腰部麻醉方式。随着医学技术发展以及腰麻穿刺针改进成熟，腰部麻醉方法使用之后并发症发生概率显著减少。患者在接受手术之前确定其没有严重的心肺疾患则可以对其应用腰部麻醉方式，腰硬联合阻滞麻醉应用于老年人下肢手术，具有起效快、镇痛和肌松效果确切、术中局麻药和辅助用药少、血压平稳、心肌氧供需容易保持平稳，以及术后并发症少等优点，所以及时合并有多种内科疾病的老年患者，在进行下肢手术前应用CSEA也具有非常高的安全性，对于原发疾病为高血压以及冠心病的老年患者，能够对其心血管起到明显的保护作用，在临床上具备有重要的意义。本课题旨在研究本地区老年人下肢手术行腰硬阻滞时所需的合适剂量以提高围术期安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组60例患者年龄＞75岁，在78～96岁，其中男21例、女39例；身高145～165 cm，体质量45～68 kg，ASAⅠ～Ⅲ级，手术方式：全髋关节置换术例，人工股骨头置换术例，股骨粗隆间DHS钉内固定术例。合并心血管疾病以高血压，冠心病为主，心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级例。合并呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿例，脑梗死后遗症例，糖尿病例，房型早搏、房颤、室性早搏例，经内科治疗处于稳定期。随机分成小剂量低浓度布比卡因5 mg（A组）、7.5 mg组（B组）、10 mg组（C组），每组各有患者20例，3组患者在性别、年龄、身高体质量以及手术方式等一般情况差异无显着（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

3组患者均在进入手术室之后将静脉通路开放，输液剂量为300～500 mL，根据患者实际情况进行调节，常规使用鼻导管进行低流量吸烟，使用飞利浦M80001监护仪对其生命体征进行检测。患者保持健侧半卧姿势，以L2～3或者是L3～4之间为穿刺点，常规进行消毒与无菌巾铺盖，在成功穿刺硬膜外之后使用25G笔尖式腰麻针对3组患者使用，通过硬膜外穿刺针穿入到蛛网膜下隙，确保脑脊液的回流通畅之后均以0.9%NS配制成2 mL，推药速度20 s，A组注入0.75%布比卡因5 mg、B组注入0.75%布比卡因7.5 mg、C组注入0.75%布比卡因10 mg后退出腰穿针，硬膜外腔向头侧置管3 cm备用；以针刺法测定麻醉平面。麻醉操作完毕后常规导尿，术中按10 mL/（kg·h）（2∶1）输注乳酸林格氏液和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，出血量＞300 mL，酌情输注红细胞悬液。术中监测MAP、SBP、DBP、HR、SpO2、ECG，其中MAP、HR记录麻醉前及后5、15、30、60 min的数值，并记录血管活性药物的应用、不良反应（恶心、呕吐、寒战发生率）、血流动力学变化、麻醉阻滞范围变化、肌松恢复时间变化等。术后4、8、12 h进行随访，观察记录术后恢复情况及并发症。

1.3 观察项目

①针刺法测定无痛平面出现及平面扩散范围；②下肢运动神经阻滞评分（改良Bromage评分，简称MBS）0级-无运动神经阻滞；1级-不能抬腿；2级-不能弯曲膝部；3级-不能弯曲踝关节；③麻醉效果评定：（优：患者无疼痛与不适，肌松良好；（良患者轻微不适，需辅助硬膜外用药；④麻醉维持时间；⑤监测给药后5、10、15、30、60 min平均动脉压（MAP）及心率（HR），记录每组各时点MAP低于基础值20%以下及HR降到60次/分以下的例数；⑥记录术中血管活性药物的应用、局麻药用量和辅助用药及不良反应，术后头痛和腰背痛的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

3组患者的一般资料并无显著差异性，其麻醉效果对比无显著差异性，二者对比均无统计学意义（P＞0.05）。在麻醉组织范围之内，A组患者相对于B组与C组患者有显著差异性，二者对比具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者麻醉阻滞范围变化（min）

在接受麻醉之后A组患者相对于B组与C组患者具有显著差异性，二者对比具有统计学意义（P＜0.05）。3组患者的血流动力学改变，见表2。

表2 三组患者血流动力学对比

在肌松时间方面，C组患者相对于A组与B组患者具有显著优越性，二者对比具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者肌松时间对比（min）

患者的不良反应具体如下：A组患者均无应用阿托品或者升压药物，B组患者有6例应用升压药物，5例患者应用阿托品；C组有7例患者应用升压药，6例患者应用阿托品。恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应事件发生概率：B组患者有6例发生恶心呕吐，C组患者有5例；B组与C组各有4例患者出现呼吸抑制，A组无患者出现上述不良反应，相对于B组与C组有显著优越性（P＜0.05）。

3 讨 论

随着人们生活水平的提高以及对身体健康越来越看重，另一方面医疗水平的提高也让我国人口老龄化日趋明显，老年人在整个社会当中占据着很大的比例，老年人经常被各种疾病所折磨，其中骨折在老年疾病中有着很重要的比例，特别是下肢骨折还有股骨头无菌性换死等，这些下肢骨折疾病对老年人的生命健康以及生活质量造成了严重的威胁。对于此类骨折问题需要通过手术方式进行治疗，但是老年患者中有大部分心血管系统无论是结构还是功能方面均已经出现了退行性的变化，动脉壁弹性纤维变厚以及间质纤维化也有所增加，血管阻力不断变大，血管壁弹性逐渐消失，心血管调节能力不强等，这些因素的影响都使得老年患者在接受手术之前不能应用全麻方式，以免增加无谓的风险。在进行全身麻醉的时候老年人的血流动力学波动会随之变大，另一方面全麻药物的代谢速度相对较慢，老年患者不容易苏醒，全麻之后脱机也需要一定的时间，很多老年患者接受全麻后均送入了重症监护室中护理治疗。随着医学技术不断发展，椎管内腰-硬联合麻醉在老年外科手术中的应用越来越广泛，麻醉技术已经完善且不需要受到时间因素的限制，另一方面穿刺针的改进也让患者术后出现头痛事件不良反应的概率迅速降低，得到医师与患者青睐。椎管内腰-硬联合麻醉不但有着突出的麻醉效果，且能够保持老年患者良好的肌肉松弛一般情况椎管内联合麻醉需要用到大量的药物，会导致患者出现血管扩张、心率和血压等体征发生明显变化，且老年患者脊髓还有周围神经都出现了退行性变化，这使得老年患者机体对局部麻醉药物敏感性程度增加，脑脊液分泌变少，压力以及容量均有所降低，老年人在接受椎管内腰-硬联合麻醉之后起效快，麻醉平面扩展相对于其他麻醉方式要广很多，阻滞时间较长。

如何在麻醉过程中维持老年患者的血液动力学平稳，这是所有麻醉师需要首先关心的问题[1]。小剂量低浓度的布比卡因椎管内阻滞是在蛛网膜下腔注入药物，在蛛网膜下腔的吸收速度会减慢，保持侧卧位15 min，并让麻醉的范围固定在手术的一侧，这不但能够减少阻滞范围，还能够使得麻醉药物的用量减少，提高患者麻醉的安全性，刚开始的时候老年患者会出现一定程度的血压下降，这主要是因为血管扩张引发，和老年患者自身心血管调节能力下降有直接联系，特别是合并有高血压的患者，出现低血压现象的概率相对更高，因此需要保持侧卧位姿势15 min，因为麻醉给药之后血压波动幅度最大的时间是在15 min内，其发生机制和血管扩张以及患者自身血换代偿能力以及麻醉的范围有直接联系，在麻醉之后15 min，患者的麻醉平面便能基本保持稳定[2]。

小剂量低浓度布比卡因单侧椎管内阻滞，不但能够改善由于麻醉阻滞范围太大而引起的血压、心率变化状况有所改善，且对老年患者自身并不坚强的心脑血管系统打击程度降到最低，最大程度保障患者的麻醉安全。另一方面运用小剂量低浓度布比卡因为腰麻的药物，在能够满足手术条件的前提之下更进一步的减少用药量，大幅度的减少局部麻醉对患者生命体征的影响程度，让麻醉手术的安全性能够得到完全保障，使得患者麻醉之后相关并发症事件发生概率能够减少，提高麻醉的质量[3，4]。

在本次研究中，使用3种不同剂量进行椎管内腰-硬联合麻醉，结果显示剂量为5 mg的A组患者，其各项临床指标相对于7.5 mg的B组患者与10 mg的C组患者有显著优越性，无论患者的血流动力学变化还是麻醉阻滞效果，A组患者均有显著优越性，二者对比具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，小剂量低浓度布比卡因单侧椎管内阻滞因具有局麻药用量小，麻醉阻滞范围窄，对血液动力学影响小的优点，术中能保持相对平稳血压、心率，它与普通椎管内联合麻醉比，血压下降程度轻，肌松效果好，术后镇痛效果满意，不良反应小的优势[5，6]。它不仅可适用于行单侧下肢手术（包括单髋手术）的各年龄段患者，而且更适用于老年患者。不失为一种有效、安全、可靠的麻醉方法。

[1] 陈利民,沈七襄,陈国辉,等.联合腰麻一硬膜外麻醉单法与双点的比较[J].中华麻醉学杂志,1998,18(8):504-505.

[2] 王华民,李志学,曲仁海,等.腰麻硬膜外复合麻醉法10年临床分析[J].中华麻醉学杂志,1999,19(10):624.

[3] 胡继英.单侧腰麻在下肢手术中的应用[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19(9):681-682.

[4] 杨承祥,李恒,章钵华,等.spinocath导管针用于老年人连续腰麻及术后镇痛的临床效果[J].中华麻醉学杂志,2002,22(8):465-467.

[5] 黄金平,李玉明,王益顺.等比重布比卡因单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉在下肢单侧手术中的应用[J].实用医学杂志,2010,26(8):1421-1423.

[6] 毛剑霞,许靖.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2009,25(4):359.

R614.3

B

1671-8194（2014）18-0098-03

2012B53云浮医药卫生科研课题