新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床差异研究

郑团圆 王士列 沈小平 王利民 唐 英

江西省九江市第一人民医院神经内二科，江西九江 332000

新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床差异研究

郑团圆 王士列 沈小平 王利民 唐 英

江西省九江市第一人民医院神经内二科，江西九江 332000

目的 探讨新型隐球菌性脑膜炎（CNM）和结核性脑膜炎（TBM）的临床差异，以为两种脑膜炎的鉴别、治疗以及预后提供参考依据。方法 回顾性分析本院2011年12月～2013年12月收治的23例CNM和47例TBM患者的临床特点、脑脊液以及影像学改变的异同。 结果 CNM组患者的住院时间、合并慢性基础病比例、呕吐及视盘水肿症状明显高于TBM组，合并颅外结核病显著低于TBM组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；CNM组头颅CT或MRI检查阳性发现率显著低于TBM组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），在葡萄糖及氯化物含量、头颅CT或MRI表现等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 TBM和CNM在临床表现等方面有区别，但不易鉴别，容易误诊；综合分析临床资料、脑脊液资料及影像学资料有助于鉴别两种脑膜炎。

结核性脑膜炎；临床分析；诊断鉴别

随着器官移植的广泛开展，广谱抗菌药物的广泛应用及激素、免疫抑制剂、抗肿瘤化疗药物应用增多以及艾滋病的流行，近年来中枢神经系统感染逐渐增多［1-2］。新型隐球菌性脑膜炎（Cryptococcus neoformans meningitis，CNM）是由新型隐球菌所致的一种中枢神经系统亚急性或慢性深部真菌病［3］。本研究通过对本院收治并确诊的23例CNM和47例结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者的临床表现、脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）及影像学进行回顾性分析，探讨两种脑膜炎的临床差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年12月～2013年12月诊断为CNM的23例患者和47例TBM患者为研究对象，其中，CNM组男12例，女11例，男女比例为1.09∶1；年龄最大82岁，最小8岁，平均（38.76±10.56）岁；既往有淋巴结核病史2例，合并艾滋病2例。TBM组男25例，女22例，男女比例为1.13∶1；年龄最大81岁，最小6岁，平均（37.05±9.61）岁；既往有结核病史6例，合并肺结核8例，骨结核2例。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

23例CNM患者采用氟康唑或者两性霉素B单独治疗，或氟康唑加两性霉素B合并治疗，两性霉素B的平均累计药量：3210 mg；氟康唑的平均累计药量：2680 mg；使用椎管内CSF置换给药，1～2次/周。57例TBM患者初治多选用HREP、O/HRESO方案，若患者耐药，则换用二线抗结核药物对氨基水杨酸异烟肼片0.3 g口服，3次/d，丙硫异烟胺0.2 g口服，3次/d；丁胺卡那霉素0.4 g静脉滴注，1次/d。

1.3 疗效判定标准［5］

①痊愈：临床症状和体征完全消失，腰椎穿刺检查结果完全正常；②显效：临床症状和体征明显减轻，腰椎穿刺检查结果明显好转，但尚未完全恢复正常；③进步：临床症状和体征稍有减轻，腰椎穿刺检查结果稍有好转，但未完全恢复正常；④无效：经治疗临床症状无改善或加重，腰椎穿刺检查无变化或加重；⑤死亡；⑥自动出院。

1.4 观察项目

设计统计表特将临床资料分为一般资料、临床表现、第一次CSF改变（必须在患者入院后3 d内检查CSF）、治疗反应及归转、影像学等，并建立数据库进行归纳总结，进行回顾性分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和临床表现的比较

CNM组和TBM组患者从发病到就诊的时间差异无统计学意义；CNM组患者的住院治疗时间显著长于TBM组，呕吐及视盘水肿症状显著多于TBM组（P＜0.05），其余临床表现方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料和临床表现的比较[n（%）]

2.2 两组患者CSF常规生化指标的比较

CNM组患者颅内压均值显著高于TBM组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；与TBM组比较，CNM组患者的CSF细胞数增加显著，蛋白质含量显著降低（P＜0.05），但两组患者的葡萄糖及氯化物含量差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者CSF的比较（±s）

表2 两组患者CSF的比较（±s）

与TBM组比较，*P＜0.05

组别 n 颅内压（mm H2O）WBC （×106/L）葡萄糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）蛋白质（mmol/L）CNM组TBM组23 47 355.2±79.3*228.1±67.4 89.2±79.3*51.4±26.7 1.93±1.50 2.07±1.20 111.6±19.1 114.9±17.7 0.69±0.42*1.26±0.33

2.3 两组患者影像学检查的比较

CNM组患者的CT或MRI阳性发现率为56.5%，显著低于TBM组的86.4%，差异有统计学意义 （P＜0.05）；CNM组除脑水肿及脑内缺血灶发生率显著低于TBM组外（P＜0.05），脑膜渗出病变、脑室扩张及颅内占位、脑内出血灶等影像表现的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4 两组患者治疗情况的比较

TBM组患者的治疗总有效率为（85.1%）显著高于CNM组的60.9%，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表3 两组患者头颅CT或MRI的比较[n（%）]

表4 两组患者治疗情况的比较[n（%）]

3 讨论

CNM和TBM是最常见、临床表现极其相似的两种脑膜炎，均具有较高的死亡率，且受我国结核病疫情的影响，两者非常容易相互误诊，临床误诊将延误治疗，影响患者的生命与生活质量［4-6］。由于目前抗生素的广泛应用，CNM的发病率普遍升高，如能早期准确诊断并给予抗真菌治疗，将会大幅降低死亡率和致残率［7］。因此，临床工作中如何早期鉴别这两种常见的颅内感染尤为重要。

本研究通过比较两组患者的性别和年龄发现，男性TBM患者明显多余女性，男女比例为1.13∶1，而CNM组患者男女比例基本相当，男性是女性的1.09倍，CNM组患者的平均住院时间为（35.5±6.3）d，显著长于TBM组的（28.8±5.5）d，原因可能是：①CNM的主要治疗用药---两性霉素B需要静脉应用，且毒副作用较大，需要住院检测电解质及肝肾功能；②相比于TBM患者，CNM患者合并基础疾病的比例更高；③TBM患者的抗结核疗程为1年以上，但是抗结核药可以口服治疗，所以住院时间要相对短些［8］。

本研究结果显示，CNM与TBM患者的临床表现、CSF检查及影像学检查均有许多相似之处。CT或MRI影像学在检查颅内感染上无诊断特异性，但其可显示病变部位、范围及严重程度。本研究中，TBM组患者的CT或MRI阳性发现率远高于CNM组，且TBM患者的脑水肿和脑内缺血灶较CNM患者多见，而两种脑膜炎病变部位、范围差异无统计学意义，因此，影像学检查可以为诊断提供帮助，但不能作为确诊的方法［9-10］。

通过分析随访记录发现，CNM组有近一半的患者有鸽类或家禽接触史，这与鸽粪是隐球菌的重要传染源有关。在疗效方面，TBM组患者的治疗总有效率显著高于CNM组患者，差异有统计学意义。CNM组患者的死亡率高于TBM组，但差异无统计学意义。虽然目前中枢神经系统真菌感染治疗已经有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基础疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率还是居高不下。因此，临床上急需开发新的易渗透过血-脑积液屏障、毒副作用小、价廉的抗真菌药物［11］。

综上所述，CNM和TBM患者的临床表现、CSF改变、影像学检查方面具有很多相似之处，但仔细分析可以发现两者各有特点，这对两者的鉴别诊断有一定帮助。对临床资料进行综合分析并结合起病形式、CSF检查结果和影像学检查结果有助于两者的鉴别，是目前临床诊断的重要途径。但是脑膜炎的确诊有赖于病原学检查，尤其是CNM。

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Research the clinical differences of Cryptococcus neoformans meningitis and tuberculous meningitis

ZHENG Tuan-yuan WANG Shi-lie SHEN Xiao-ping WANG Li-min TANG Ying
The Second Department of Neurology,the Frist People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000, China

ObjectiveTo investigate the clinical differences of Cryptococcus neoformans meningitis(CNM)and tuberculous meningitis (TBM),for two kinds of meningitis identification,provides some references for the treatment and prognosis.MethodsThe similarities and differences of clinical features,cerebrospinal fluid and imaging changes in 23 patients with CNM and 47 patients with TBM treated in our hospital from December 2011 to December 2013 were retrospective analyzed.ResultsThe hospital stay,proportion of consolidated basis of chronic disease,vomiting and DVD oedema symptoms in CNM group were significantly higher than those of the TBM group,combination of extracranial tuberculosis was significantly lower than that of TBM group,the difference was statistically significant between the two groups (P＜0.05).The head CT or MRI found positive rate in CNM group were significantly lower than those of the TBM group,the difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).In glucose and chloride content and head CT or MRI performance,there was no statistically significant difference (P＞0.05).ConclusionTBM and CNM in clinical manifestation have the difference,but it is not easy to identify,easy misdiagnosis,comprehensive analysis of clinical data, data of cerebrospinal fluid and imaging data helps identify two types of meningitis.

Tuberculous meningitis;Clinical analysis;Differential diagnosis

R529.3

A

1674-4721（2014）10（c）-0050-03

2014-08-14本文编辑：林利利）