冲击波联合高压氧治疗长骨骨折不愈合的疗效分析①

王海东，杨智权，张平，张庆民，徐啸，李贵忠，黄广林，满立波

冲击波联合高压氧治疗长骨骨折不愈合的疗效分析①

王海东1，杨智权2，张平2，张庆民2，徐啸1，李贵忠1，黄广林1，满立波1

目的探讨体外冲击波疗法(ESWT)联合高压氧对骨折不愈合的治疗效果。方法将115例骨折不愈合患者分为ESWT联合高压氧治疗组(治疗组，n=83)和对照组(n=32)。治疗组采用ESWT治疗3～5次，每次治疗冲击计量3000次，期间配合高压氧治疗。对照组继续观察，随访3个月以上。结果治疗组总治愈率为78.31%，对照组为12.50%(P＜0.01)。治疗组并发症少且轻微。结论ESWT联合高压氧治疗骨折不愈合安全有效。

骨折不愈合；冲击波治疗；高压氧

[本文著录格式] 王海东，杨智权，张平，等.冲击波联合高压氧治疗长骨骨折不愈合的疗效分析[J].中国康复理论与实践, 2014,20(4):385-388.

骨折不愈合是骨折最常见的并发症之一，目前主要的治疗措施是自体骨移植，自体植骨虽然疗效比较确切，却需二次手术，增加患者的痛苦和经济负担，且存在着手术并发症。因此简单、经济、有效的体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)联合高压氧治疗被越来越多的人接受。本院自2005年应用ESWT联合高压氧治疗四肢骨折内固定术后骨折不愈合，取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年7月15日～2013年7月20日回顾性分析于本院就诊的115例肥大型骨折不愈合患者诊治情况，采用美国食品和药物管理局(FDA)制定的骨折不愈合诊断标准：骨折经过治疗后9个月以上仍无愈合迹象，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。

纳入标准：①骨折间隙＜5 mm；②骨折对位对线符合功能要求；③年龄20～60岁。

排除标准：①病理性骨折；②接受治疗区域存在骺软骨、重要神经或血管组织；③活动性感染；④凝血功能障碍；⑤孕妇；⑥正在接受类固醇药物、抗凝血药物、钙通道阻滞剂、免疫抑制药物治疗；⑦安装心脏起搏器；⑧血栓性静脉炎或血管功能不全。

患者分为ESWT联合高压氧治疗组(治疗组，n= 83)和对照组(n=32)。两组均有切开复位+内固定手术史。治疗组带锁髓内钉内固定31例，钢板内固定52例；手术后随访3～18个月，均摄X线片显示骨折端硬化，骨折断端间隙清晰可见。对照组继续观察3～8个月。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

治疗组采用KDA-2001A型聚焦状冲击波治疗机(北京中科健安公司)治疗。患侧清洁后在X线机定位下调节反射体第2焦点至骨折不愈合的近、远端部位。焦点聚焦范围为1.5 cm2，行手动冲击，根据骨骼粗细，在骨折线上选取3～5个点作为基准点，治疗能量为80～120 J，每次治疗冲击3000次，一般治疗3次，间隔7 d；期间行高压氧治疗，采用多人医用加压空气舱，治疗压力为0.15 MPa，吸氧2次，30 min/次，中间间歇10 min吸舱内空气，1次/d，10次为1个疗程，2个疗程之间间隔5 d，治疗至ESWT结束。在ESWT过程中，定时X线检查跟踪，以保证焦点准确。ESWT治疗时为非麻醉状态，部分患者给予哌替啶50 mg肌肉注射，在治疗过程中，采取舒适体位，并在指定位置涂抹耦合剂，避开大血管及神经，内固定物的存在不影响治疗，但应避免内固定物遮挡冲击波的能量进入骨折断端。ESWT联合高压氧治疗之后，每月进行摄片检查，了解骨折愈合情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0进行统计学分析，组间比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗组愈合65例，不愈合18例；对照组愈合4例，不愈合28例。治疗组治愈率(78.31%)显著高于对照组(12.50%)(P＜0.001)。见表2。

表2 两组治疗情况比较(n)

骨折术后1年内行ESWT联合高压氧患者治愈率(81.82%)高于1年以上(71.43%)的患者，但尚无统计学意义(P＞0.05)。见表3。ESWT联合高压氧治疗后，有些患者出现局部疼痛、肿胀、皮肤淤斑，未发现神经、血管损伤等并发症，未见内固定物的损伤。

表3 骨折术后1年内及1年以上的患者ESWT联合高压氧治疗情况比较(n)

3 典型病例

患者，女，52岁，2010年8月14日因外伤诊断为右股骨下段开放性粉碎性骨折，于当地医院给予清创缝合，骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，出院后多次行X线复查，无明显的骨痂生长，骨折端间隙较明显，无愈合迹象。2011年7月21日开始在本院进行ESWT联合高压氧治疗，ESWT每周1次，共治疗5次，期间配合高压氧治疗，摄X线片复查，骨折愈合。见图1～4。

图1 骨折当时

图2 骨折术后10 d

图3 骨折术后11个月(仍未愈合)

图4 ESWT联合高压氧治疗后3个月后(骨折基本愈合)

4 讨论

研究发现ESWT治疗肩周炎、网球肘、跟痛症效果明显[1-3]，之后逐渐被应用于骨折延迟愈合及不愈合。目前临床上骨折不愈合的治疗方法较多，包括电刺激疗法、低强度脉冲超声治疗，重新内固定，手术植骨。同时有文献报道高压氧在骨折、骨髓炎、骨移植、骨不连等治疗方面取得一定的疗效[4-9]。临床上导致骨折不愈合的因素很多，其中医源性因素较常见，表现为：①内固定的方式选择不合理，内固定不可靠；②手术操作过程中过多剥离骨膜及软组织，一味追求解剖复位，加重损伤骨折处的血供；③忽视必要的外固定，及早进行不恰当的功能锻炼。再次手术同样面临上述问题。而ESWT联合高压氧疗法创伤小，不需住院治疗，对工作及生活影响小，费用低，效果良好，治愈率为41%～85%[10]。本组ESWT联合高压氧治愈率为78.31%，与对照组相比有显著性差异。即使对有些患者无效，亦不影响以后的手术治疗。ESWT联合高压氧治疗的患者一般于治疗后8～12周可观察到较明显骨痂形成，其中5例经3次ESWT联合高压氧治疗后，3个月复查骨痂仅有少量生长，再行ESWT联合高压氧治疗2次，其中2例愈合。

目前体外ESWT联合高压氧促进骨折愈合的机制仍然不明确。有研究表明，ESWT可刺激血管生成因子及成骨生长因子的形成，包括血管内皮生长因子(VEGF)、内皮型一氧化氮合酶(eNOS)、增殖细胞核抗原(PCNA)，骨形态发生蛋白(BMP)-2等，它们可刺激血管增殖，增加血液供应，募集间充质干细胞，促进其增殖分化，促进成骨，加速骨折愈合[11-12]。ESWT可以促进纤维母细胞生长因子(FGF)-2的生成，FGF-2是一个重要的骨生长因子，是由人成纤维细胞和成骨细胞产生。有研究表明，ESWT治疗后FGF-2显著升高，且与冲击次数呈正相关[13]。ESWT治疗骨不愈的疗效与血清一氧化氮水平(NO)及骨生长因子有关，治疗后NO、转化生长因子(TGF)-β1、VEGF和BMP-2明显升高的患者疗效好。经ESWT治疗后，硬化的骨端可产生微小的新鲜骨折，这些刺激可以增加骨折局部的血液供应，并可能启动骨折愈合链式反应[14]。ESWT作为一个损伤性刺激，引起骨折区新的创伤反应，延长炎症期，并激发炎症和较大的血管反应，大量新生毛细血管长入后，带来大量细胞因子和生长因子，其中包括有BMP、TGF，对细胞增殖与分化及新骨的形成，都有着诱导和调节作用[15]。对于骨折不愈合，Stojadinovic研究认为ESWT治疗越早效果越好[15]。

高压氧的治疗机制包括：①高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量及毛细血管氧弥散距离，改善局部组织的缺氧状态；②高压氧能促进血管内皮细胞、纤维细胞分裂及胶原纤维产生，加速骨组织的修复；③高压氧能增加吞噬细胞吞噬和消化坏死组织的能力，加速坏死组织清除。有研究显示高压氧对成骨细胞成骨分化具有明显的促进作用[16]。本研究显示，骨折术后1年内行ESWT联合高压氧，其治愈率比1年以上的患者高，但统计学尚无显著性差异，病例数不足可能为其中的一个原因，尚需进一步研究证实。

总之，对于骨折不愈合，体外ESWT联合高压氧具有安全、有效、经济，不需手术等优点，值得进一步研究推广。

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Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy Combined with Hyperbaric Oxygen on Nonunion of Long Bone Fractures

WANG Hai-dong,YANG Zhi-quan,ZHANG Ping,et al.Department of Urology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the effect of extracorporeal shock wave therapy(ESWT)combined with hyperbaric oxygen on nonunion after surgery.Methods83 patients with nonunion were treated with ESWT combined with hyperbaric oxygen(treatment group),and 32 cases served as control group.ESWT application was conducted using a protocol totaling 3000 shocks per treatment.The treatment group received 3～5 times of treatment,at the same time hyperbaric oxygen therapy was performed.The control group received no treatment and was followed up at least 3 months after treatment.ResultsThe overall success rate was 78.31%in the treatment group,while only 12.50%recovered in the control group(P＜0.01).The complications of treatment group were less and negligible.ConclusionTreatment of nonunion by extracorporeal shock wave combined with hyperbaric oxygen is safe and effective.

nonunion;extracorporeal shock wave therapy;hyperbaric oxygen

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.021

R658

A

1006-9771(2014)04-0385-04

2013-12-02

2014-02-21)

1.北京积水潭医院泌尿外科，北京市100035；2.北京康复中心骨科，北京市100144。作者简介：王海东(1969-)，男，山东威海市人，博士，副主任医师，主要研究方向：冲击波疗法。通讯作者：张庆民。