80例慢性HBV感染者临床与肝组织病理学分析*

徐葵花，常海宁，承泽农，赵守松

·病毒性肝炎·

80例慢性HBV感染者临床与肝组织病理学分析*

徐葵花，常海宁，承泽农，赵守松

目的探讨血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)低于2倍正常值上限(ULN)的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者临床特征和肝组织病理学的变化。方法在2010年7月至2013年11月住院行肝活检的80例慢性HBV感染者，常规检测血清HBeAg和HBV DNA水平，回顾性分析其临床资料和肝组织学改变。结果50例HBeAg阳性和30例HBeAg阴性患者年龄分别为（28.52±9.10）岁和（39.37±10.14）岁，HBV DNA载量分别为（7.79±0.73）lg拷贝/毫升和（4.52±1.67）lg拷贝/毫升，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组肝组织炎症活动度分别为（1.00±0.57）和（1.27±0.45），纤维化程度分别为（0.38±0.57）和（1.07±1.11），差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组肝组织HBsAg表达强度免疫染色评分（ISS）分别为（0.93±0.92）和（0.77±0.93），HBcAg分别为（1.58±0.88）和（1.63± 0.92），差异均无统计学意义（P＞0.05）；22例患者年龄≥40岁和35例年龄＜30岁患者肝组织炎症活动度分别为（1.32±0.48）和（0.69±0.58），纤维化程度分别为（1.00±1.27）和（0.40±0.50），差异均有统计学意义（P＜0.05）；52例男性和28例女性患者肝组织炎症活动度分别为（1.12±0.55）和（1.07±0.54），纤维化程度分别为（0.71±0.82）和（0.50±0.96），肝组织HBsAg表达强度（ISS）分别为（0.89±0.89）和（0.82±1.00），HBcAg分别为（1.44±0.94）和（1.24±1.09），差异均无统计学意义。结论对年龄≥40岁且HBeAg阴性的血清ALT低于2×ULN的慢性HBV感染者，应及早行肝组织病理学检查，以进行正确的病情评估。

慢性乙型肝炎；丙氨酸氨基转移酶；临床特征；肝组织；病理学

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童HBsAg携带率仅为0.96%[1，2]。慢性HBV感染者临床表现多种多样，呈现一个动态变化的过程，目前仍不能根据生化学特征、病毒学和免疫学特点来正确预知慢性HBV感染者肝脏组织病理学改变。有文献报道，在丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）持续正常或轻度升高的慢性HBV感染者中有相当一部分人存在显著的肝脏组织学改变[3]。临床上，也经常可以见到这部分慢性HBV感染者进展为肝硬化甚至肝癌，失去疾病治疗的最佳时机。本研究旨在探讨ALT低于2倍正常值上限（upper limits of normal，ULN）的慢性HBV感染者HBeAg状态、年龄、性别与肝组织病理学改变之间的关系，以便指导临床医师进行及时合理的抗病毒和抗肝纤维化治疗，控制疾病进展。

1 资料与方法

1.1 病例选择2010年7月至2013年11月我科住院行肝活检的ALT低于2×ULN的慢性HBV感染者80例，慢性HBV感染者诊断符合我国2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准[4]，患者无其他急、慢性肝脏疾病及其他严重脏器功能不全，肝活检前至少1年内连续随访3次以上，每次间隔2个月以上，血清ALT均低于2×ULN，影像学检查无肝硬化及肝癌，半年内未使用过肝病治疗药物，无抗病毒治疗史。

1.2 生化及血清学检测采用全自动生化分析仪检测肝功能指标；采用ELISA法检测HBV血清标志物（上海荣盛生物科技有限公司）；采用荧光定量PCR法检测HBV DNA（厦门安普利生物工程有限公司）。

1.3 病理学检查全部病例无肝活检禁忌证，均征得患者同意，并签署知情同意书。采用B超引导下16G肝穿刺针快速穿刺。由指定的病理科医师诊断。病理学诊断按炎症活动度分级（G0～G4）和纤维化分期（S0～S4），具体标准参照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》[5]。采用免疫组织化学法检测肝组织HBsAg和HBcAg表达，抗-HBs单克隆抗体和抗-HBc多克隆抗体购自上海长岛公司。采用Macpherson et al[6]报道的染色阳性细胞百分率与染色强度相结合的半定量法进行结果判定。标本的阳性细胞百分率（Pi）0%～9%为0分；10%～39%为1分；40%～69%为2分；70%～89%为3分；90%～100%为4分。染色强度（I）基本不着色者为0分；着色淡者为1分；着色适中者为2分；明显着色者为3分；强着色者为4分。免疫染色评分（immunostaining score，ISS）按照以下公式计算：ISS=Pi×I/4。

1.4 统计学处理采用方差分析和q检验、t检验和x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料符合入选标准的病例80例，HBV感染病程为0.5～20年。其中HBeAg阳性和HBeAg阴性患者的年龄分布差异有统计学意义（P＜0.01）；两组HBV DNA载量亦有统计学差异（P＜0.01，表1）。

表1 入选患者的基本资料

2.2 HBeAg阳性和HBeAg阴性人群肝组织学表现HBeAg阳性和HBeAg阴性人群肝组织炎症分级和纤维化分期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；两组患者肝组织HBsAg和HBcAg阳性评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，图1、图2，表2）。

表2 HBeAg阳性和HBeAg阴性患者肝组织学和病毒抗原(±s)比较

表2 HBeAg阳性和HBeAg阴性患者肝组织学和病毒抗原(±s)比较

与HBeAg阳性组比，①P＜0.05；②P＜0.01

例数炎症计分纤维化计分HBsAg（ISS）HBcAg（ISS）HBeAg阳性501.00±0.570.38±0.570.93±0.921.58±0.88 HBeAg阴性301.27±0.45①1.07±1.11②0.77±0.931.63±0.92

图1 肝组织HBsAg表达肝细胞质和胞膜HBsAg染色阳性（400×）

2.3 不同年龄组肝组织病理学检查的比较按照患者年龄＜30岁、30岁≤年龄＜40岁和年龄≥40岁分组，结果见表3。

图2 肝组织HBcAg表达肝细胞质和胞核HBcAg染色阳性（400×）

表3 不同年龄组患者临床资料和肝组织学检查结果比较

2.4 不同性别患者临床和肝组织病理学检查结果的比较在80例患者中，男女患者肝组织炎症活动度分级和纤维化分期均无统计学差异（P＞0.05）；两组间肝组织HBsAg和HBcAg表达强度比较，差异无统计学意义（表4）。

表4 不同性别患者临床资料和肝组织学检查结果(±s)比较

表4 不同性别患者临床资料和肝组织学检查结果(±s)比较

与女性组比，①P＜0.01

例数年龄（岁）ALT(u/L)HBV DNA（lg拷贝/毫升）炎症计分纤维化计分HBsAg（ISS）HBcAg（ISS）男性5231.12±10.3341.37±14.41①6.56±1.981.12±0.550.71±0.820.89±0.891.44±0.94女性2835.32±11.3626.57±11.446.58±2.001.07±0.540.50±0.960.82±1.001.24±1.09

3 讨论

HBV主要通过宿主的免疫反应导致不同程度的肝组织损害，宿主的免疫功能，特别是细胞免疫功能对HBV感染后的临床转归有重要作用，尤其是在病毒感染的肝细胞中，当这种免疫反应发生不完全时，炎症坏死过程进一步发展，最终导致终末期肝病[7]。

在本研究入选的慢性HBV感染者中，HBeAg阳性者多于HBeAg阴性者。从表1和表2可以看出，HBeAg阴性的患者肝组织炎症分级和纤维化程度均高于HBeAg阳性患者，前者平均年龄明显大于后者，HBV DNA载量明显低于后者，这种现象可能与部分HBeAg阴性患者不再处于免疫耐受期有关[8]，也可能部分是由于HBV前C区和（或）C基因基本核心区启动子（basic core promoter，BCP）变异，导致HBeAg表达水平低下或不表达，但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[9]，这些患者仍可进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌，应建议及早行肝组织病理学检查，以指导治疗。陆传统等[10]研究表明，与HBeAg阳性组比较，HBeAg阴性组患者肝组织炎症分级及纤维化分期较严重，HBeAg阴性患者HBV DNA水平与肝组织炎症分级和纤维化分期呈正相关。

在本研究中，30岁以下与30～40岁患者的性别构成比、HBeAg阳性率、ALT均值及HBV DNA载量均无统计学差异，这两个年龄段的患者肝组织炎症和纤维化改变均相似，而在年龄≥40岁组的入选病例中，HBeAg阴性者多，女性多于男性，HBV DNA载量也较低，其肝组织学炎症及纤维化程度较30岁以下者明显严重。不同年龄段的患者肝组织纤维化程度不同，随着年龄增大，病变呈逐渐递增的趋势，这可能与我国慢性HBV感染以母婴垂直传播或婴幼儿时期感染多见有关。HBV感染时的年龄是影响病情慢性化的最主要的因素[11]：感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染[12]。目前认为，肝纤维化是由于不断发生的肝损伤和肝组织反复修复而引起纤维沉积与降解动态失衡的病理过程。在ALT正常或轻度升高、年龄较大、HBeAg阴性和较低HBV DNA载量的慢性HBV感染者，仍可能有多次隐匿性发作的亚临床过程，并逐渐形成肝纤维化，甚至发展为肝硬化。

在本研究纳入的患者中男性多于女性，不同性别的患者在年龄分布、HBeAg阳性率、HBV DNA载量方面差异均无统计学意义，但男性患者ALT水平高于女性（P＜0.01），不同性别患者肝组织炎症和纤维化病变、肝组织HBsAg和HBcAg染色强度比较差异均无统计学意义，显示男性并不比女性更容易发生炎症和纤维化，与秦恩强等[13]报道一致，而与Tsanget al[14]多变量分析结果不同，是否与两组患者ALT水平不同和我们的样本量过小有关，尚需进一步研究。

在本研究中，肝组织免疫组织化学染色结果显示，HBsAg可在肝细胞质或和胞膜表达，而HBcAg可在肝细胞核或和胞质表达。HBcAg是引起T细胞免疫反应的主要抗原之一，而且比其他病毒蛋白有更强的抗原性。HBcAg在肝细胞的表达模式与肝病活动、肝细胞的增殖和HBV DNA水平有关。在病毒复制期，HBcAg最初在肝细胞核表达，表现为轻度肝损害和HBV DNA高载量，而在病毒清除期，HBcAg可在肝细胞核和或肝细胞质中表达，伴严重肝损害和低病毒载量，HBcAg表达阴性可能与宿主的免疫反应更活跃有关。本研究发现，HBeAg阳性和阴性的慢性HBV感染者肝组织HBsAg和HBcAg表达强度比较差异均无统计学意义。李嘉等观察显示，免疫耐受期患者肝组织HBsAg和HBcAg阳性表达率均高于非活动复制期，但差异无统计学意义。尽管HBcAg与宿主基因潜在的相互作用机制尚不明确，但近年来，研究表明HBcAg在慢性感染肝细胞的恶变过程中起多重作用。Guo et al研究也指出，HBcAg不仅能整合入人类基因的许多启动子中，而且能干扰宿主细胞基因的正常表达，为HBV相关性肝病如慢性化、纤维化和恶变等发生机制的理解提出了一个新的思路。

综上所述，对年龄≥40岁、HBeAg阴性、ALT低于2×ULN的慢性HBV感染者，肝组织病理学改变比40岁以下的HBeAg阳性者更显著。

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（收稿：2014-02-27）

（校对：陈从新）

Liver histological changes and HBsAg and HBcAg expression in patients with chronic hepatitis B and low serum ALT levels

Xu Kuihua，Chang Haining，Cheng Zenong，et al.Department of Infectious Diseases，First Affiliated Hospital，Bengbu Medical College，Bengbu 233004，Anhui Province

ObjectiveTo explore the liver histological changes and HBsAg and HBcAg expression in patients with chronic hepatitis B and low serum alanine aminotransferase（ALT）levels（＜2×upper limit of normal，ULN）.MethodsEighty patients with chronic hepatitis B virus infection received liver biopsies from July 2010 to November 2013 in this study.The liver histopathologic changes were analyzed and HBsAg and HBcAg expression in liver tissues were detected by immunostaining.ResultsThe average age in 50 HBeAg-positive patients was（28.52±9.10）years，significantly younger than 30 HBeAg-negative patients[（39.37±10.14）years，P＜0.01]；The serum HBV DNA load in HBeAg-positive patients was（7.79±0.73）lg copies/ml，significantly higher than that in HBeAg-negative patients[（4.52±1.67）lg copies/ml，P＜0.01]；The liver inflammation grades and fibrosis staging in HBeAg-positive patients were（1.00±0.57）and（0.38±0.57），significantly lower than those in HBeAg-negative patients[（1.27±0.45）and（1.07±1.11），repectively，P＜0.01]；There were no significant differences in immunostaining scores（ISS）ofHBsAg[（0.93±0.92）and（0.77±0.93），P＞0.05]or HBcAg[（1.58±0.88）and（1.63±0.92），P＞0.05]between the two groups；The liver histological inflammation grades and fibrosis staging in 22 patients over 40 years of age were（1.32±0.48）and（1.00±1.27），respectively，significantly higher than those in 35 patients younger than 30 years of age[（0.69±0.58）and（0.40±0.50），respectively，P＜0.01]；No significant differences were observed between both genders in either liver inflammation grades[（1.12±0.55）and（1.07±0.54）]or fibrosis staging[（0.71±0.82）and（0.50±0.96）]；There were no significant differences in ISS of HBsAg[（0.89±0.89）and（0.82±1.00）]or HBcAg[（1.44±0.94）and（1.24±1.09）]between males and females.ConclusionsPatients over 40 years of age with hepatitis B virus infection are recommended for liver biopsies in time in order to elucidatethe histopathological changes.

Hepatitis B；Alanine aminotransferase；Clinical features；Liver；Pathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.011

安徽省高等学校省级自然科学研究项目（KJ2012Z249）

233004安徽省蚌埠市蚌埠医学院第一附属医院感染病科（徐葵花，常海宁，赵守松）；病理科（承泽农）

徐葵花，女，45岁，大学本科，副主任医师。主要从事病毒性肝炎基础与临床研究。E-mail：13965282791@163.com